浅析《伤寒论》误治之变*

邓帆，关玉龙，周芳，2，李智杰，2

1 湖北中医药大学中医临床学院 湖北武汉 430061

2 湖北中医药大学附属武汉市中医医院 湖北武汉 430014

变证是伤寒本经病经误汗、吐、下、灸或治失其度导致证候变异的一种临床状态。医者不明邪气之所，不识病程之久暂，不论表里、寒热、虚实之灵活变化，不遵疾病之本标、先后、缓急之理，治失其度，误施药剂，致邪气内陷、正气亡失[1]，病情进一步恶化，而脱离六经病的范畴，治疗上亦不可照搬六经病常证之法。仲景提出“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，意在表明治疗变证、坏证需遵循误治后的病情变化，分清阴阳，辨证论治，法从证立，方随法出，注意中病即止，不可治失其宜[2]。《伤寒论》作为中医四大经典之一，不仅提出了六经辨证的临证识病方法，而且系统地展示了理法方药完备的临证辨治体系，更数次警示临证误治致生变证的诊治原则。

变证之因

1 误治伤津，火邪炽盛

津液是受纳的水谷经脏腑气化后形成流动全身的营养物质，具有渗脏腑、濡肌腠、充骨髓等多种功能。张仲景十分重视津液的作用，《伤寒论》中“存津液”的思想亦是扶正思想的体现，当人体感受病邪时，机体通过调动津液以驱邪[3]。若误施温针、烧针、误用灸法等迫汗妄行，津液耗伤，火邪炽盛而生火逆变证。如条文第110条言：“太阳病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，火热入胃，胃中水竭，躁烦，必发谵语……”112条“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”[4]。太阳病入里化热，误用火法，轻则出现伤津动血、发黄奔豚、怵惕烦躁不得眠，重则神昏谵语、惊痫瘛瘲等证，故以桂甘龙牡汤或救逆汤重镇安神，收敛浮阳[5]。

2 误治伤正，阳气亏虚

《内经》言：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰......”《伤寒论》首重阳气，处处透露出阳气乃人身之根，得阳气则生，失阳气则死。误治伤阳主要体现在卫阳、中阳、心阳、元阳等耗伤[6]，如第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风……桂枝加附子汤主之”，乃误汗损伤卫阳。第67条：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸……茯苓桂枝白术甘草汤主之”，乃吐下损伤中阳[7]。“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”，乃重汗、烧针损伤元阳。误下、复汗后耗伤肾阳，阴寒内生、虚阳外扰出现虚烦不得眠，用干姜附子汤急救回阳；损伤心阳之心悸之变，损伤脾胃阳气之中虚之变，以苓桂术甘汤和小建中汤温健中阳。

3 正虚邪陷，虚实夹杂

仲景在临证上讲求谨守病机，扶正祛邪，各司其属以求邪去而正存。若失其法，任而为之，失治误治，不仅邪气难驱，而且戕伐正气，致使正虚邪恋，虚实相间，寒热错杂，病必不除。如第163条“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞鞕”。351条“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之”。皆是因误治导致邪气不除，正气受损，虚实夹杂而产生的变证。

变证之候

1 动血之变

《温热论》言：入血就恐耗血动血，直须凉血散血。唐宗海认为动血者属热十之六七，属虚者十之二三。说明动血之证多为邪热炽盛，蒸腾血液，迫血妄行[8]。《伤寒论》111条太阳轻症，微汗可解，反以火针取汗，风为阳邪，两阳相劫，迫血妄行而致衄血；114条太阳表证兼阴液不足，误火熏之，表邪不解，循经入里，灼伤阴络而致便血；115条误识病证，表实作虚，温灸治之，以火助火，血随火升而致吐血；351条因虚实不别，寒热不辨，误施攻下，损伤正气，邪气内陷形成上热下寒，虚实夹杂之证，邪热上盛，灼伤肺络而致咳血唾血等。热迫血行，气火上逆之吐血、衄血，临床上可应用泻心汤，其中大黄、黄连、黄芩泡服，取其清轻上浮之性，散上焦之火热，配合芦根、石膏等清热止血，若火热伤阴见尿血、便血可用清代张士铎的引火汤，配合肉桂、莲子心引火下行、清上温下，酌加白茅根、灯芯草、地榆、槐花、茜草等清热泻火、凉血止血之品。

2 谵语之变

《伤寒论》言：实则谵语，虚则郑声。谵语大多属实证、阳证。火热炽盛，上扰心神，心神躁动，不安其位而发谵语[9]。216条阳明病，热入血室，迫血妄行，扰动心神而致下血谵语，可刺期门或予小柴胡汤泻肝胆火；142条太阳少阳并病，两经症候先后出现而并存，并有传入阳明而结胸之象，误发其汗，津液虚耗，引邪气入阳明，阳明热盛扰动心神而致谵语，刺大椎、肺俞散太阳表邪以及刺肝俞解少阳之郁；279条少阴病误用火法迫津，真阴耗伤，热扰心神而谵语；110条太阳病，以熨取汗，火热入胃灼伤津液，燔灼心神而致烦躁谵语等。然亦有谵语属虚证、阴证，211条太阳病重加发汗，汗出甚而伤津亡阳，心气耗散，神识失养，发为谵语，宜桂甘龙牡汤和参附汤回阳救逆。谵语以实证、热证为多，虚证、寒证较少，故治疗时宜分清虚实、寒热，分而论治。

3 烦躁之变

烦者，自觉心中烦闷不舒，情绪不安为自觉症状。躁者，行为躁扰不宁，或言语多而缺乏头绪为客观表现[10]。烦躁之症多为虚邪内扰，缭绕不去所致。《伤寒论》76条、137条中可见一斑：阳明病误吐、误汗后出现热郁胸膈的栀子豉汤证以及饮结胸腹之大陷胸汤证[11]；118条表证以火逆治，烧针取汗，阳随汗泄，心阳欲脱，心失濡养，虚阳浮越而致烦躁，治以桂枝甘草牡蛎汤温补心阳；292条少阴病，呕吐下利，阳气亏虚，失于温煦而致手足逆冷，虚邪萦绕不去而致烦躁等，常以茯苓四逆汤温补肾阳，回阳救逆。

4 惊狂之变

《伤寒论》中惊悸常并见[12]，264条中“少阳中风…不可吐下，吐下则悸而惊”，惊者，骇也，悸者，心自动也，遇事易惊。火热扰心或心火炽盛，心神失主则易惊，《素问玄机原病式·热类》曰：“惊，心卒动而不宁也……心火热盛也”，吴昆注：“少阴主火，火生于心则惊”。肝火亢盛，上扰心神，故肝病也时常伴惊狂，吴昆曰：“热甚则与脏气相薄……令人狂言及发惊骇”[13]。

狂者，癫狂也，心神失常转变为行为异常，惊有虚实两端，若与狂合，惊悸遇火热或误吐下津气耗伤可转化为惊狂重症。《伤寒论》107、112、119条中伤寒表证本以汗解为妥，若火攻或温针迫汗，或误用下法，则心阳亡脱，虚阳浮越夹痰扰心，神不守舍，六神无主而致惊狂。264条少阳兼风邪，误吐下后，大伤其津，津伤而气耗，心气不足而惊。

5 发黄之变

发黄之因，《伤寒论》中有因中焦湿热，邪无出路，泛溢肌肤，脾色毕现而致发黄；有因寒邪束表，内有郁热，蒸郁肌肤而发黄；有因瘀血与湿热互结，邪郁化热，熏蒸肌肤而致发黄[14]；阳明病无汗，以火攻取汗，热盛津干，邪无所出，郁蒸不解而发黄；有误火攻之，热灼津伤，血液瘀滞，肌肤失养而致发黄等。仲景虽未提方药，但明乎于此，不难治之。

6 不寐之变

人体入眠乃阳气入阴，卫行于营，神气内敛之象，反之则不得眠，盖寐属阴，寤属阳，神为其主，神安则寐，不安则寤，体现了《内经》中阴静阳躁的思想[15]。不寐之象虽有不一，但阴阳不和尽括之，阴虚不摄纳阳或阳亢不入于阴。不寐之因，一者邪气扰神和（或）正气不足，正虚有肝血肝阴不足、心气虚、心血虚、营卫不和等，邪实有胆腑蕴热、痰饮扰心、痰热扰心等。

《伤寒论》中误治而不眠者，有61条攻下之后又行发汗而致肾阳亏虚，阴寒内盛，虚阳浮越，昼日得天时之阳而与邪争，心神不安而致不眠，宜干姜附子汤温脾肾之阳气以期阳复阴和；86条平素衄血，反发汗而致精血亏虚，心失濡养，阴不敛阳出现不眠，宜滋养阴血以安神；79条表证误下后，外邪陷里，气机壅滞，浊阴不降而腹满，邪热扰心而不眠，宜栀子厚朴汤加减清宣郁热、降逆除满[16]。

7 奔豚之变

心为君主之官，主通明，神明所出也，心藏君火，阳中有阴则心火下行以温肾水使肾水不寒；肾为作强之官，内寄相火，阴中有阳则肾水上行以助心阴使心火不亢；君火以明，相火以位，水火既济则心肾相交。《伤寒论》65、117条烧针迫汗或发汗过多使阳从汗泄，心阳亏虚，不能下行以温摄肾水，下焦水寒蕴盛，上逆乘心而致脐下悸发为奔豚，宜苓桂甘枣汤或桂枝加桂汤平冲降逆[17]。

8 心悸之变

悸者，心忪也，筑筑惕惕然动，怔怔忪忪不能自安者矣[18]。心悸之症一般分为心失所养和心神受扰两端。《伤寒论》64、264、265条发汗太过或误用汗吐下而伤津，阳从汗泄，心阳耗伤，心失所养而致心悸，宜温补心阳而止悸，如桂枝甘草汤；49条脉显浮数，当汗反下，气血受损，心失其养而致心悸，张仲景未予方药，但根据病机，宜温补气血而止悸。

9 胃反之变

人以水谷为本，水谷赖脾胃之运化，故脾胃为养生之本，有胃气则生，无胃气则死，强调临证顾护脾胃的重要性。《伤寒论》也极为重视调养脾胃，从生姜伍大枣补益脾胃中可见一斑。然误治损伤脾胃也时有存在[19]，120条太阳表证，医者催吐治疗，损伤胃气，邪气不除，反复吐之致使中气大亏，胃阳不足，失于通降，虚邪上逆而致朝食暮吐，暮食朝吐的胃反之证；122条因误汗后，津液受损，阳气不足，胃阳难以纳运水谷，故呕吐，宜温中健脾立法。

10 痞满之变

《景岳全书》言：“痞者，痞塞不开之谓，满者胀满不行之谓”满则近胀，痞则不必胀，因此痞满一证仍需细辨。有邪有滞为实痞，无邪无滞为虚痞；胀痛而满者为实满，满无痛胀者为虚满[20]。小柴胡汤证误下伤中后邪热内陷，阻塞中焦气机，升降乖戾导致的虚满，但在病变过程中，寒热、虚实相互转化，临证时需明辨表里、寒热、虚实之别，宜半夏泻心汤及其类方平调寒热、和胃消痞。151条伤寒表证，大下复汗，表邪不解，入里化热，热蕴气滞而致痞满；153条太阳病发汗不解而复攻下，表里俱虚，阴阳并竭，因虚致滞而作痞满；156条下法不当，脾阳受损，纳运无力，水饮内停，中焦脾胃气机受阻之痞满；157条有汗出表解，胃中不和，水热内停，气机不运，升降失司而致痞满[21]。

11 结胸之变

《伤寒论》中结胸一症与痞症有相似之处，多为误下或误汗所致。但整体来说结胸病实证居多，痞症则虚证或虚实夹杂居多[22]。结胸病多位于胃脘至胸膈之间，条文言其在心下，心指的是人体上半身之中心，心下大约就位于胃脘部，综合脉象可知其病位。大结胸与小结胸虽同属于热实结胸，但也存在部位高下，触之软坚，痛之轻重，脉之浮沉的不同。《伤寒论》131、139、150中，太阳表证或半表半里证失治误治，邪热内陷与体内痰饮水湿相结而致大小结胸之证。

12 下利之变

“下利”一词初见于《伤寒论》，常因脾胃不足或误治后损伤元气，无力运化或纳运不调致水谷精微与糟粕杂行于肠道。原文涉及误治致下利，尤以“误下”为多，误下后致胃肠传导失司，湿性濡泻下行，发为下利。条文150、157中，太阳病、少阳病或厥阴病误下后，脾胃受损，脾虚湿停而下利；第205条中焦水湿停聚反以攻下治之致使下焦亏虚，固摄失职出现下利；34、91、158、163条表证未解，误用攻下导致表邪不解，邪气内陷化热，胃肠湿热，下利不止。若太阳病或者少阳病传入阳明出现以湿热为特点的证候，宜葛根芩连汤；传入太阴出现虚寒湿为主，宜桂枝人参汤温中健脾利湿[23]。

13 便难之变

便难分为大便难和小便难，大便难有大肠传导无力或津亏气滞受阻之别，小便不利有津亏乏源和膀胱气化无力之别，细辨其因皆有虚实两端。《伤寒论》中误治生便难，一则损伤正气，有太阳病发汗太过汗如漏下，津液亏虚，小便乏源而致小便难；有阳明病误用火法，津液衰少，尿液无源而小便不利，故察小便之利否亦可判断津液的盛衰[24]；二则邪气盛实，有邪居少阳，当以和解，而以发汗、吐下、利小便治之，津液被伤，邪热内陷，热实相结而致腑气不通，因而转属阳明之阳明腑实之证；有伤寒日久而施以攻下，邪气内陷，三焦不畅，痰热内蕴，津液输布不利而致小便不利。

14 发喘之变

喘以气息言，故又称逆气。诸经皆令人喘，然实则在肺，虚多在肾，43条中太阳病误下伤阴，表证不解，肺气失宣而致喘，宜桂枝加厚朴杏子汤解表平喘；111条太阳病误用火法发汗后邪热蕴肺，宣肃失常，肺气上逆而喘；212条太阳病误吐、下后表证仍在，邪入阳明，里热已盛，热壅气滞致腹满而喘，宜大承气汤通腑泄热以治本。

结 语

《伤寒论》条文简洁，症状较少，寥寥数字看似平淡，实则内含凶险，临证者等闲视之，误施汗吐下等法，导致病机变化，新症频出，甚至超出六经辨证的范畴，此乃变证。条文中误治多致津液损伤、火邪炽盛，正气亏虚、诸阳不足，正虚邪恋、虚实夹杂等，出现谵语、烦躁、动血、下利、痞满、惊狂等证候变化。有鉴于此，张仲景提出总的治则“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，并未针对每一变证提出具体的治法和方药。这正是先师高明所在，故后学者临证需抓主症，鉴别症状，谨守病机，随证治之，注意施治有度，中病即止，以防误治生变。