奚肇庆教授治疗晚期肺癌经验*

薛维伟，朱超林，蔡 蕊

(江苏省中医院，江苏 南京 210029)

奚肇庆教授系江苏省名中医，国家中医药管理局急诊临床基地主任，江苏省中医药学会常务理事，世界中医药联合会呼吸专业委员会常务理事，致力于肺系疾病的临床与研究工作四十余载，临证经验丰富，对中医药治疗晚期肺癌有独到见解。笔者有幸入选江苏省中医药局组织的第三批省老中医药专家学术经验继承专项研究，师从奚肇庆教授，聆听教诲，受益匪浅。现试将其学术思想整理如下，以飨同道。

1 病因病机

肺癌属于中医学“肺积”、“息贲”等范畴，《难经》云：“肺之积，名曰息贲，在右胁下，覆大如杯。久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅。”《活法机要》云：“壮人无积，虚人有之。脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”奚老师认为正气亏虚、脏腑阴阳失调是罹患本病的主要基础。正虚主要是先天禀赋不足和后天饮食失调、情志不畅、劳逸失度、慢性肺部疾患等因素导致脏腑损伤，阴阳失衡。而诸如烟毒、山岚瘴气、工业废气、矿石粉尘等则是形成本病的常见病因。肺为娇脏，易受邪毒侵袭，致使肺气肃降失司，郁滞不宣，脉络不畅，血脉不行为瘀，毒瘀互结，胶固凝结，留而不去则日久成肺积。正如《杂病源流犀烛》云：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰……为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。”病至晚期，邪毒进一步伤正，也可向肺外传变，或着于肢节骨骼，或上扰清窍，或流注于脏腑筋膜，表现出错综复杂的症状，全身症状可出现纳差、乏力、消瘦、发热等，局部症状最常见为各种癌痛。奚老师指出晚期肺癌是一种因虚致实、全身属虚、局部属实、本虚标实的疾病[1]，本虚以气阴两虚、肺脾气虚为主，气滞、血瘀、痰凝既是脏腑阴阳失调的病理产物，亦是引起正气虚弱、癌毒成积的致病因素。

2 常用治法

对于晚期肺癌患者来说，中医药有其独特的优势，具有多靶点且毒副作用较低的特点，在改善患者症状和体征、减轻放化疗毒副反应，改善恶液质、延长带瘤生存时间、提高生活质量上发挥着极其重要的作用[2]。奚老师结合多年诊治肺癌的临床经验，审察病因病机，不断探索总结，认为本病的治疗以益气养阴、培土生金为本，解毒抗癌、化痰散结为要，发扬虫类药优势，运用经方化裁，合理使用药对，审证求因，辨证施治，病证结合的基础上选方用药。

2.1 益气养阴，贯穿治疗始终 《素问·经脉别论》云：“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉”，“肺主气”，“肺为娇脏，喜润恶燥”，肺为华盖之脏，主司呼吸，其性娇嫩，易受邪侵，烟毒是首要致病因素，然“烟为辛热之魁”，烟毒袭人，随气入肺，性燥而伤阴，挟毒损伤血脉，邪毒内蕴，易生癌变。奚老师指出在肺癌的发生发展过程中，痰浊、瘀血、热毒等各种病理产物相继出现，不断耗伤正气，此外，手术、放化疗、靶向治疗、免疫治疗等西医治疗手段，在延长生存时间的同时，也给患者带来了恶心呕吐、腹泻、贫血、白细胞下降、癌因性疲乏等各种不良反应，这些都不同程度地加重了气血津液的耗损，呈现出一派阴伤气耗之象[3]，表现为神疲乏力、消瘦、气短、口咽干燥、干咳少痰、痰中带血、五心烦热、盗汗、大便干结、舌红少津、脉细或细数等症状，常以益气养阴为主要治疗原则，通过补益肺气、滋养肺阴，使肺气充沛、肺阴得养，恢复肺的宣发与肃降运动，积聚、痰饮得以祛除。奚老师十分推崇《太平惠民和剂局方》中的四君子汤及《温病条辨》中的沙参麦冬汤[4]，四君子汤由人参、白术、茯苓、炙甘草组成，具有益气健脾之功效；沙参麦冬汤由沙参、玉竹、生甘草、冬桑叶、麦冬、天花粉、白扁豆组成，具有清养肺胃、生津润燥的功效。若患者气虚较重，则加入生晒参、黄芪等补气药物；若患者阴虚较重，则加入生地、旱莲草、女贞子等清热滋阴的药物，避免使用附子、鹿茸等温阳性燥之品。

2.2 培土生金，重视后天之本 肺癌病位在肺，与脾关系密切，《素问·经脉别论》云：“脾气散精，上归于肺”，脾属土，肺属金，土为金之母，脾为肺之母，《脾胃论·脾胃胜衰论》云：“肺金受邪，由脾胃虚弱不能生肺，乃所生受病也。”脾胃功能失调是肺癌发生发展的关键，脾气虚则水谷精微无以运化，气血化生乏源，无以生金润肺，导致肺气虚。脾为生痰之源，肺为贮痰之器[5]，脾失健运，湿浊内生，痰饮内停，聚结于肺，阻滞气机，痰气胶结，发为肿瘤。癌毒毒根深藏，病久大肆消耗水谷精微以自养，导致胃气衰败，同时在患者治疗的过程中，无论是辛热、苦寒、攻伐、有毒之中药，还是现代医学的治疗手段，均易损伤后天脾胃之气[6]。陈士铎《石室秘录》云：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金。”奚老师提出攻邪先当调理脾胃，健运中焦，母子相生，肺金得生，通调水道，肝肾得养，血脉得充，痰湿无以聚；脾气升清，肺气肃降，脏腑气机升降得以调和。临证常选用生晒参、太子参、茯苓、白术等益气健脾药物，也常常在方剂中加入生苡仁、淮山药、陈皮、砂仁、鸡内金、焦神曲、炒麦芽等通过健运脾胃使得肺气充实，土旺则金自生。

2.3 解毒抗癌，扬虫类药优势 肺癌虽然病因多端，病情变化错综复杂，但邪毒内蕴却是病之根本所在。针对晚期肺癌的治疗，奚老师常常在补益整体的基础上，加用解毒抗癌的中药，尤其擅长运用全蝎、僵蚕、土鳖虫等虫类药，藉用虫类药灵动之性，性善走窜，剔邪搜络，除痰软坚，破血消癥，攻解癌毒，松透病根[7]。正如吴鞠通所言：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破。”因各种虫类药的药性、归经、功效都有所偏重，对于肺癌脑转移的患者，奚老师常以全蝎配僵蚕，全蝎入肝经，《本草纲目》载“蝎乃治风要药，俱应加以用之”，僵蚕气味轻薄，引药上行，《本草纲目》言其：“散风痰结核、瘰疬……痰疟癥结”，两者相须为用，对缓解肺癌脑转移所致的头痛、口眼斜、肢体麻木、偏瘫、抽搐等有良效。对于肺癌骨转移的患者，奚老师常选用土鳖虫，《本草通玄》载其“破一切血积”，奚老师认为该药除化瘀、攻坚、破积的功效外，还具有良好的续筋接骨功效。虫类药善于攻伐走窜，药性峻猛力专，虽然临床疗效较好，但或有毒性、或耗损正气、或中伤胃气。因此，奚老师临床使用虫类药时，严格掌握药物的用量，严格遵守药典的安全使用剂量，常配伍生晒参、太子参、茯苓、白术等益气扶正；虫类药大多辛温燥烈、易耗阴血，常辨证配伍生地黄、麦冬、石斛、玉竹、沙参等滋阴润燥，以制其燥伤营血之弊。

2.4 攻逐水饮，善用经方化裁 恶性胸腔积液是晚期肺癌常见的并发症，可归属于中医的“悬饮”范畴，《金匮要略》曰：“饮后水流于胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”悬饮证，其水气癖积，不同于水气停蓄不化的证候，非攻逐水饮而难缓其急[8]。张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽脉证并治》中提出“脉沉而弦者，悬饮内痛，病悬饮者，十枣汤主之。”奚老师常以甘遂、芫花峻下逐水，有取《金匮要略》中十枣汤之意，《本草备要》中记载“甘遂，苦、寒、有毒，能泻肾经及隧道水湿，直达水气所结之处，以攻决为用，为下水之圣药”，“芫花，苦、温、有毒，去水饮痰癖，疗五水在五脏、皮肤，胀满喘急，痛引胸胁。”两者作用部位各有不同，合而用之则经隧胸胁积水皆能攻逐，奚老师指出此类药物药性峻猛，应用需从小剂量开始，一般连服 3～5 d，用药要注意剂量搭配，以免攻伐太过，非形体壮实者，不可使用，并且一旦获得临床疗效，当中病即止。胸胁为气机升降之道，饮停胸胁，壅遏胸阳，致肺失宣降，气机逆乱，可见咳嗽、咯痰，胸闷气短，胸满胸痛，舌苔黄腻或白腻，脉弦滑等胸阳不振症状，奚老师在多年研究肺系疾病的基础上，根据《金匮要略》胸痹之瓜蒌薤白半夏汤，创研出江苏省中医院院内制剂复方薤白胶囊，并获得专利，其主要配伍薤白、瓜蒌、半夏、黄连，旨在通阳宣痹、止咳平喘、理气化痰。

2.5 药对组合，提高临床疗效 药对为方剂的最小配伍单位，是历代医家临证用药经验的升华，通过合理的药对配伍能使药效增强或更加全面，又能减少、消除个别药物的毒副作用[9]。《神农本草经·序列》载：“药有阴阳配合……有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相恶者，有相反者，有相杀者，凡此七情，合而视之。”由于肺癌成因的复杂性和临床表现的多重性，奚老师根据中药四气五味、归经、药效、现代药理学研究，结合多年的临床经验，善用个人特色药对，灵活组方，辨证施治，在临床中取得了良好的疗效，对于正气虚弱者，奚老师常用生晒参-白术-茯苓补益中焦，北沙参-麦冬益气养阴，山药-薏苡仁健脾补肾；对于痰涎壅盛、喘息难以平卧等临床表现者，予苏子-葶苈子降泄肺气、化痰平喘；对于有明显刺激性咳嗽、咳痰症状的肺癌患者，尤以痰湿壅滞之咳喘声重、色白质稀、属寒痰者，予陈皮-法半夏理气健脾、燥湿化痰；对于咯黄黏痰、咽喉肿痛、喑哑等临床表现者，予射干-浙贝母清热解毒化痰；对于肺癌胸痛、咯吐脓痰者，予薏苡仁-桃仁排脓祛瘀；对于肝气郁滞、情志不畅者，常选用柴胡-白芍疏肝解郁；对于夜尿频多者，常选用芡实-金樱子固精缩尿；对于晚期肺癌患者痰、瘀、毒等不同致病因素，灵活运用生牡蛎-夏枯草软坚散结，猫爪草-山慈菇化痰散结、解毒消肿，三棱-莪术行气破血、消积止痛。

3 典型病案

患者，男，70岁，扬子石化，初诊日期：2020年3月7日。左下肺癌晚期肺内、骨转移，已在外院化疗两周期，化疗后出现严重骨髓抑制、消化道副反应，后患者未再化疗。今为求中医药治疗至奚老师门诊就诊，刻下：消瘦，咳嗽无痰，无胸闷痛，胃纳欠佳，腹胀，大便溏软，舌质暗，苔薄黄腻，脉细滑，诊为脾胃虚弱，饮食不化，浊气上逆，治以健脾和胃，理气消滞，处方：党参12 g，黄芪12 g，黄精10 g，苍白术各10 g，枳实10 g，陈皮8 g，法半夏10 g，木香10 g，砂仁3 g后下、鱼腥草15 g，黄芩10 g，炙鸡内金10 g，甘草4 g，14剂。二诊(2020年3月21日)：颇合，咳嗽有缓，晨起咯少量淡黄粘痰，胸闷不痛，纳平，腹胀已除，舌质暗，苔薄黄腻，脉细滑。原方去砂仁，加生苡仁15 g，大贝6 g，7剂。三诊(2020年3月28日)：称贴，咳嗽不著，咯痰量少，唯咯唾不利，咽不痛，胸闷气短，胃纳平平，大便如常，日行2次，舌质淡紫，苔薄，脉细滑，原制踵进。3月7日原方去砂仁，加生苡仁15 g，茯苓12 g，蛇舌草15 g，14剂。四诊(2020年4月11日)：颇佳，咳嗽已平，无血痰，胃纳小增，偶有胸闷气短，恶心欲吐，腹胀不复，舌质淡暗，苔薄，脉细滑。3月7日原方去砂仁、法半夏，加姜半夏10 g，茯苓12 g，14剂。五诊(2020年4月25日)：称佳，一般情况可，晨起咯唾一两口浓痰，咳嗽不著，胸闷气短，腰痛不显，夜寐尚可，神疲乏力，舌质淡紫，苔薄黄腻，脉细滑，治以健脾化痰。处方：党参12 g，黄芪12 g，黄精10 g，苍白术各10 g，枳实10 g，生苡仁15 g，大贝6 g，猪茯苓各12 g，补骨脂10 g，蛇舌草15 g，鱼腥草15 g，甘草4 g，14剂。六诊(2020年5月9日)：患者接受放射治疗，出现喑哑，咯痰量中，色白质粘，纳谷尚可，舌质淡紫，苔薄黄腻，脉细滑，气虚阴伤，原制出入。4月25日原方去苍白术，加天麦冬各10 g，桔梗皮各6 g，21剂。七诊(2020年5月30日)：颇佳，声音嘶哑已除，偶有呛咳，咯痰量少，口腔溃破愈合，咽痛消失，唯左胸胁沉重如束带，纳谷欠佳，舌质淡紫，苔薄黄腻，脉细滑，仍以益气健脾为主化裁。处方：党参12 g，黄芪12 g，苍白术各10 g，茯苓10 g，泽泻12 g，桂枝6 g，枳实10 g，生苡仁15 g，炮山甲6 g，蛇舌草15 g，鱼腥草15 g，炙鸡内金8 g，甘草4 g，14剂。随访至2020年底，患者无明显不适主诉，复查胸腹部CT、血液肿瘤指标提示病情稳定。

按：患者老年男性，晚期肺癌，体质素虚，加之化疗秏伤正气，舌质暗，苔薄黄腻，脉细滑，脾胃虚弱，饮食不化，浊气上逆，故以黄芪、党参、黄精、甘草补脾益肺，苍术、白术、陈皮、木香、砂仁、鸡内金理气助运，以防补益太过而有滞运之虑。因温补之品易生内热，故辅以鱼腥草、黄芩清肺。脾胃为后天之本，不论滋补攻伐均需依赖脾胃运化，奚老师指出此类患者治疗的过程中要顾护正气，健运脾胃，使气血生化有源，在应用补益脾胃类药物时，要掌握补而不滞、滋而不腻的原则，合理使用健胃、运脾药。其后，患者接受放射治疗，正气又损，肺胃两伤的症状突出，此时仍从益气健脾入手，使胃气缓缓来复，精气得充，肺阴得养。患者经系统调理后，体质增强，此时在继续固本的基础上，加用鱼腥草、蛇舌草、炮山甲解毒抗癌之品，使得患者诸症俱平，病情控制稳定。此案谨遵标本兼治、扶正祛邪的治疗原则，治肺而顾及后天之本，达到了改善生活质量，带瘤生存的良好效果。

4 小结

奚肇庆教授致力于肺系疾病的临床与研究工作四十余载，对中医药治疗晚期肺癌有独到见解。由于肺癌成因的复杂性和临床表现的多重性，奚老师强调正气亏虚、脏腑阴阳失调是罹患本病的主要基础，辨证施治，随证加减，运用经方化裁，合理使用药对，病证结合的基础上选方用药，在临床中获得了良好的疗效。