从气机升降探讨升清通腑法在糖尿病肾病中的应用*

2023-03-22李正胜黄海平司小双

云南中医中药杂志 2023年1期

赵晴，李正胜，王叶，黄海平，司小双

(1.贵州中医药大学第二临床医学院，贵州贵阳 550025；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州贵阳 550003)

糖尿病肾病(diabetic kidney disease，DKD)是由糖尿病微血管病变进展而来，是全球终末期肾脏病死亡的主要原因，目前治疗主要以控制血糖、降尿蛋白，延缓疾病进程为主，治疗效果有限，且进展至终末期肾病患者逐年增加[1]，故开拓中医方向治疗尤为重要，在古籍中尚未发现病名记载，可归属于为“水肿、尿浊、关格、消肾、消渴病肾病”等范畴[2]，升清通腑法在古籍中有着重要体现，《黄帝内经·汤液醪醴论》言：“开鬼门，洁净府，精以时服；五阳已布，疏涤五脏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平”，而吾师认为升清通腑法主要从脾肾而论，正如清代陈士铎《辨证录》中言：“夫消渴之证，皆脾坏而肾败”，《灵枢·口问篇》“中气不足，溲便为之变”，脾肾亏虚，气机升降失调使得“清阳不升，浊阴不降”，分清泌浊功能减退，一则精微外泄；二则酿生浊毒，故治疗上以脾肾得运，邪有出路为主。

李正胜教授，贵州中医药大学第二附属医院肾内科主任医师，国家级名老中医王玉林学术经验传承人，从事中西医临床、科研、教学20余年，临床上对肾系病症诊治经验丰富，笔者师从李正胜教授，获益良多。

1 气机升降的理论内涵

气的运动称作气机，其基本形式为升降出入，气的运动正常，升降出入之间协调平衡，才能吐故纳新，升清降浊，生化不息，各脏腑生理功能得以正常发挥，维持正常的新陈代谢及生命活动[3]；气的升降出入运动停止，人的生命亦将终结，其理论首见于《素问·六微旨大论》：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”说明气机升降乃死生之本，“升降出入，无器不有”，“非升降则无以生长化收藏”，联系脏腑生理功能，脾胃为气机升降之枢，肝心肺肾的升降运动，以脾胃为枢纽方能协调。此外，肾藏精，以下降闭藏为特性，元气根于肾，元气乃肾中精气所化生的先天之气，与脾胃运化所形成的水谷精微之气相互充养，脾肾双调，培土制水则“脾旺四季不受邪”、“肾主水，受五脏六腑之精而藏之”。

2 病机关键——脾肾亏虚，气机升降失调

目前大多认为，DKD的发病是由于消渴日久，久病耗伤致气血津液不足，五脏柔弱，变生他疾而成[4]，古有《灵枢·本脏篇》言：“心脆则善病消瘅热中，肺脆肝脆脾脆肾脆，则俱善病消渴易伤”，说明五脏柔弱是消渴病肾病的内在因素，而《医学衷中参西录》曰：“消渴一证，皆起于中焦而及于上下，因中焦病，而累及脾也”，《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为肘肿。”说明五脏中脾肾两亏最为关键。发病早期，由于患者消渴阶段嗜食肥甘厚味，或情志失调，木郁克土，均导致脾胃受损，脾失健运则升清失职，脾气不升反降，精微下注，则出现微量白蛋白尿；发病中期，由脾虚进一步发展至脾肾两虚，一则脾胃亏虚，枢机不利，气机升降失调，二则肾气亏虚，分清泌浊功能失调，两者共同作用使水液代谢与气机升降逆乱，产生水湿、痰浊、瘀血等病理产物，其亦可进一步损伤脏腑，终致“肾虚不能宣通水气，脾虚不能制水”，故而水气泛溢全身而出现水肿；而尿中蛋白作为人体精微物质，其化生固摄由脾，封藏由肾，脾虚人体精微化源不足，正气日益耗损，肾藏精功能亦失职，而出现大量白蛋白尿。发病晚期，肾劳尤甚，浊毒内停，五脏六腑虚损，气血阴阳衰败，人体代谢废物“尿、便、汗”蓄积体内；浊毒上泛，胃失和降则恶心呕吐、食欲不振；湿毒外泄肌肤而皮肤瘙痒；重者上下格拒，形成“关格”之症。由此进一步证明其病机关键责之脾肾亏虚，气机升降失调。

3 基本治则——运脾调精，通利二阴

DKD患者以脾肾亏虚，气机升降失常为核心，肾为先天之本，气机升降之动力；脾为后天之本，气机升降之枢纽。二者功能正常则“清阳在上，浊阴在下”，升降平衡，机体气血津液代谢正常，反之，脾肾亏虚，气机升降失司则精微不固而出现大量蛋白尿；水湿浊毒内生，滞留体内而出现肌酐、尿素氮升高、肾小球滤过率下降等临床表现。故而治疗当运脾调精以升清，通利二阴以泄浊，以此缓解病程进展，改善患者生存质量。

3.1 升清——运脾调精体内蛋白质即所谓精微物质，与人体脾肾之气充足息息相关，正如《脾胃论沙》言：“脾主五脏之气，肾主五脏之精，皆上奉于天，二者主生化，以奉升浮。”而脾胃之气因虚致陷，出现“清气在下，则生飨泄”，肾虚致“精关不固、精气下溢”，针对脾肾之气下陷的现象，吾师善用辛、甘、温，气属温热而质轻之药物以升清，正如《素问·阴阳应象太论》曰：“阴味出下窍，阳气出上窍”；黄芪首载于《神农本草经》，味甘，性微温，归脾、肺经，善于益气升阳、固表止汗、利水消肿，其用量15 g以下者，补益效应偏小，其用量在18～30 g时，补气效应才能显见，此剂量可治疗气虚而致水肿等病症；重用黄芪之量，大于30 g才可有升举下陷、固气摄脱和益气通脉之效[5]；党参、白术、山药之类，皆为性甘温之品，善健脾益气，使气机升降得力，《本草求真》言：“山药者，虽温却平，其性涩，治遗精不禁，味甘兼咸，又能益肾强阴，故六味地黄丸以此佐地黄。”亦言：“芡实味甘、涩，性平，故能补脾利湿、固肾，功与山药相似，然山药之阴，本有过于芡实，而芡实之涩，更有甚于山药；且山药兼补肺阴，而芡实则止于脾肾而不及于肺。”肾阳虚甚，亦加熟地、黄精、淫羊藿、杜仲、巴戟天、菟丝子之类补之，一则使肾精得固而不外泄，二则肾主下焦，开窍于二阴，肾气足亦可使二阴通利，糟粕得出，里气与外气交接有道。

3.2 通腑—通利二阴血肌酐、尿素氮即所谓糟粕、浊物，与脾肾亏虚后进一步衍生之“水湿、痰浊、瘀血”关系重大，脾肾气虚，津液蒸腾、输布、气化功能失司，故而水湿内停，溺浊内储；久病阴损及阳，阳虚液凝成痰，痰浊内阻；瘀血贯穿发病始终，早期脾肾气虚，气为血之帅，气不行则血瘀；中期消渴日久，脾肾阳虚，阳虚者寒，寒则血行瘀滞；晚期久病入络，血脉空虚，血行滞涩而瘀，瘀血阻滞；各种病理产物的形成致腑气不通而大肠传导，小肠运化、泌别清浊功能失常，通利二阴即通过中药降浊的特性使得二便通利。吾师善用玄明粉、大黄、葎草花等性寒凉，味苦咸之类以通腑泄浊。正如《本草经疏》言：“玄明粉，其色莹白，其味辛咸，沉而降，阴也。”大黄苦寒，不仅能泻热通肠保持大便通畅，又能引湿浊瘀血下行。对于DKD中晚期患者，吾师善用生大黄、生龙骨、生牡蛎之类灌肠以利湿祛瘀、泄浊排毒。

3.3 兼顾他脏，随证加减 DKD患者虽以脾肾亏虚为主，然五脏六腑作为一个整体，同以脾胃为气机升降之枢纽，《内经》中言：“肝生于左，肺藏于右”，肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机调畅；心居于上而从火，心火下降，以滋肾水，使肾水不寒；肾居于下而主水，肾水上济使心阳不亢，正如《慎斋遗书》言：“心肾相交，全凭升降。而心气之降，由于肾气之升，肾气之升，又因心气之降”。故而针对病理情况下各脏腑气机升降失调，可灵活用药，随证加减，如肝气不疏，可与山茱萸、柴胡、茵陈、栀子、白芍之类；心阳不振可与薤白、醋五味子、桂枝通阳散结以强心，肺失宣降可予杏仁、枇杷叶、旋覆花、浙贝母等宣降肺气。针对其不同证候亦可随证加减，如水湿泛溢肌肤者以大腹皮、桑白皮、冬瓜皮利水消肿，阴虚则佐以南沙参、麦冬、石斛滋养清热，中焦胀满者以建曲、厚朴、石菖蒲化湿开胃。

4 典型病案

许某，男，55岁，2020-03-03，因“发现蛋白尿8余月”就诊，既往4余年“2型糖尿病”病史，现予门冬胰岛素30注射液30u 早、晚餐前皮下注射控制血糖。8余月前患者于外院查尿常规示：尿蛋白2+，尿糖3+，后患者间断于当地社区医院复查，尿蛋白波动在2-3+，未予诊治，遂就诊于我院，完善糖化血红蛋白 7.9%；血肌酐 109 ummol/L，肾小球滤过率：GFR 58.85 mL/min/1.732，Ccr 71.8185 mL/min/1.732；尿微量白蛋白139.91 mg/L；双肾及肾血管彩超提示双肾血流指数增高。患者偶有口干，无口苦，便干难解，2-3 d/次，双下肢轻度凹陷性水肿，舌红苔薄黄腻，脉细数。结合其余检查结果排除其他肾损伤因素后，中医诊断：消渴病肾病脾肾两虚证。西医诊断：糖尿病肾病。

处方：黄芪20 g，熟地黄15 g，山萸肉 20 g，党参15 g，白术 15 g，茯苓 10 g，泽泻 10 g，猪苓15 g，大腹皮15 g，冬瓜皮 15 g，桑柏皮15 g，麦冬15 g，石斛15 g，生大黄6 g。

2020-03-14复诊血肌酐89 ummol/L，肾小球滤过率：GFR 77.86 mL/min/1.732，Ccr 87.94 mL/min/1.732；尿微量白蛋白64.27 mg/L，患者诉无口干，大便质软，1 d/次，双下肢水肿消失，舌红苔薄白，脉缓。故上方基础去麦冬、石斛、猪苓、大腹皮、冬瓜皮、桑柏皮，调整大黄为3 g。

2020-03-21复诊自诉上证明显缓解，查血肌酐86 ummol/L，尿微量白蛋白尿43.06 mg/L，尿蛋白1+，尿糖1+，舌淡红苔薄白，脉缓，嘱患者继予上方服用，此后诊患者每隔一月复查血肌酐，尿微量白蛋白均未升高。

按：患者消渴日久，久病致脾肾亏虚，脾虚无力固摄精微，加之肾主封藏精微，肾气不足，封藏失固，体内精微流失，故见蛋白尿，故治疗上以健脾益肾为主，黄芪为君，以补脾益肾，熟地黄、山茱肉、党参配伍助君药健脾益肾，使精微得固；茯苓、泽泻、猪苓利湿而泄肾浊，又可避免熟地黄过于滋腻；大腹皮、冬瓜皮、桑柏皮取五皮饮化裁以消下肢水肿，大黄取其通腑泄浊，辅以麦冬、石斛滋阴润燥生津；复诊中病即止，大便通畅仍佐少量大黄入药以泄浊。