吴氏扶阳法治疗慢性阻塞性肺疾病经验探析*

晏 娇，王 粟，吴智峰，肖 泓

(1.云南中医药大学，云南 昆明 650500；2.云南中医药大学第一附属医院/云南省中医医院，云南 昆明 650021)

根据世界卫生组织(WHO)的数据分析，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)已成为全球第四大病死因素，与艾滋病并列。慢阻肺在我国属于呼吸系统的严重疾病，每年有超过100万患者死于该病，已成为一种受到社会普遍重视的疾病。近年来，由于医学模式的改变和健康观念的转变，人们对本病的认识也逐渐加深。恢复速度慢、病程漫长、治疗困难是其治疗的难点。因此，寻找新的行之有效的方法和药物来控制该病的发生发展非常重要。中医药治疗本病因其独特的理论指导及毒副作用小的优势，在临床上的应用越来越广泛。COPD以持续性的气流受限和相应的呼吸道系统症状为特征，以不同程度的呼吸困难、慢性咳嗽和咳痰为主要临床表现，根据其临床特点，COPD属中医学的“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”等范畴，它的基本病机总属本虚标实，以本虚为主，虚实夹杂[1]。吴佩衡先生“扶阳”学术思想的核心内容是极其重视“阳常不足”在人身立命之本的，强调阳气对生命活动和疾病发生发展的重要性。他认为，阳气虚损贯穿于人体一切生理病理过程之中，而又与脏腑功能失调密切相关。因此，要提高临床疗效必须注重阳气的保护及恢复。主张以温补为原则治疗慢性阻塞性肺病，并提出了一整套以补气为主的治法方药。强调扶正与祛邪，攻与补兼施。吴老对慢阻肺发病机理了解更加全面深刻，认为本虚标实，虚实夹杂，正虚为本，邪实为标，且病程缠绵难愈。其用药多选用辛甘之品。临证时善于运用经方及时方，古方新用或加减变化，灵活变通，取得良好疗效。尤其擅治老年肺心病等危重症患者，屡起沉疴，深受病家欢迎。笔者通过临床跟师和研读中医古籍，试图探索吴氏扶阳法治疗慢阻肺的经验。

导师肖泓教授是吴佩衡先生的医学传人，吴氏扶阳学派的第三代传人，师承于著名中医大师吴生元前辈的“扶阳理论”及其思想，擅长运用中医经典理论和扶阳学派的理论，研究和治疗各种疑难杂症。导师认为COPD的反复发作和急性加重与阳气虚衰、调节和抵抗能力下降密切相关，阳气虚衰是慢阻肺发生发展的重要病机，以阳虚为切入点来研究慢阻肺的发病，有其深刻的理论依据。将吴氏扶阳法用于临床治疗慢阻肺患者屡获奇效。

1 COPD病因病机

COPD是本虚标实之症，以阳气之虚衰为本病主要原因，与五脏有关，主要表现在肺脾肾三脏阳气虚衰，阳虚温行不畅，津积为痰，血凝为瘀。痰饮停聚，阻遏气道；瘀血内阻，痹阻脉道；水湿不化，阻滞气机，形成恶性循环。痰瘀互结，深伏于肺络中，是慢性阻塞性肺病复发和多年不愈的主要原因。慢性肺系疾病反复发作，咳喘日久，首先是肺气受创，外邪反复侵袭，正气逐渐耗伤，继之由肺影响脾，子消母气，脾运不畅，水湿凝痰，痰浊内阻，亦可致气滞血瘀。正如国医颜德馨所说：“阳气不足，饮之不畅”。肺气虚导致水道不利、津液不布，而聚水生痰；脾虚失于健运，水湿不化而聚为痰饮，如此反复导致气机阻塞，且痰为阴邪，长期可耗气损阳。肾阳亏虚，水液不能蒸化，可停而化生痰饮，且肺主通调水道有赖于肾阳的蒸化协助，肾亏则肺不行水而化痰浊。痰浊日久深伏气道，粘连难祛，致病缠绵难[2]。由于慢阻肺病程较长，穷必及肾，肺是肾之母，肾是肺之子，肺肾金水相生，肺为肾水之上源，肺金不旺则肾水难生，如果肾不能纳气，则肺气不足短浅难续。此外肾主水，肾阳失与温化，水饮上肺，积聚成痰。气血关系密切，气为血之帅，慢阻肺患者气机不通可导致气不行血而内生瘀血，气虚无力推动血液循环而致血行不畅。血得温则行，得寒则凝。肺虚则朝百脉的功能下降，肺气阻塞，气不能行血、摄血，则血行不畅，日久生瘀；脾虚气虚生化乏源而营血枯涩，肾阳亏虚，阳气不能温煦血脉、不能温化痰瘀，均可导致瘀血内生。阳气亏虚，瘀血日久，气机瘀滞，阻滞五脏运行及人体一身之气的周流运行。综上可认为慢阻肺病机总为本虚标实，虚则为肺脾肾三脏阳气之衰，实则为痰浊瘀血阻滞，故气虚为其发病基础，阳虚是其发展的必然趋势，痰浊瘀血则贯穿于疾病的始终。扶阳法具有温补元阳的功效，能助阳抑阴，温肺、脾、肾三脏之阳，气机升降自调，运痰化饮，消散瘀血，五脏六腑阳气充裕，脏腑组织功能正常则病自去。

2 吴氏扶阳学术思想

2.1 扶阳学术思想源流 扶阳派学术思想主张在治病中注重扶助人体阳气[5]。郑钦安作为扶阳派的创立者，以灵活多样的方式将“扶阳法”应用于治疗久咳久喘的过程中，在论述肺胀时指出：“肺胀者，是论其内因也……由内而出，气机之散也……散者宜收之，故回阳纳气，以温补为先。”“治胀当养其气，气之充盛，则气之所收也。”又说：“治喘当补气，气足则喘自止；治咳当温补之气，寒邪不能入里化热；治痰当泻其有余，清下为顺。”认为“治咳嗽，宜补其元阴，以滋其不足，使阴精充实，阴阳调和，诸疾不生。”并强调：“肺病宜补元阳，肾水宜滋肾气”。“治痰饮者，宜利水，宜行气。”此外，“治瘀血，宜去瘀血，通利血脉，行血分郁滞之力。”等。郑氏从不同角度阐述了如何使用“扶阳法”进行诊治各种慢性咳喘病的问题。这些论述不仅明确地阐明了“扶阳”法在临床上运用的重要性，而且还提出了许多独特见解。他在临证时，善于应用“扶阳法’来预防及治疗多种慢性支气管炎、肺气肿及支气管哮喘等病症。如：用”温阳化气“法；用温补法；用滋阴法等等。直接运用“补阳益气”，“补元气”之法，恢复人体脏腑的“阳气”，调节脏腑气机，以消除慢性咳喘中“阳气虚衰”的病理基础[6]。郑钦安运用“扶阳法”治疗慢性咳喘的经验，对现代中医药治疗慢阻肺具有一定的启发意义，非常值得参考[3]。

2.2 吴氏扶阳法在COPD中的应用 作为扶阳学派的主要继承人之一，吴佩衡先生传承和创新了郑钦安扶阳学术思想，结合自身多年临床实践，形成了颇具特色的诊疗理念，他认为COPD属正气不足，痰浊内伏，故重祛邪扶正，以温补之品为主；治疗时注重顾护脾胃之气，固本培元。在用药上，根据其经验常配合化痰药应用于本病的防治。此外，主张采用活血化瘀法使瘀血得以消散。吴氏在慢阻肺患者辨证论治时强调从阳入手，不单纯追求治气的作用，具有重要的意义。吴老认为：“正气存内，邪不可干”，只有“阳加于阴”才能致病，故在论治该病时应以温阳益气为主，兼以祛痰、化湿和活血化瘀等法。此外，由于吴氏重视人体内阴阳平衡与脏腑功能活动之间的联系性，故其不但擅长使用温热药物来治病，同时在临证上还十分重视平时疏调通顺全身各部的气机升降运动，进而达到调畅气血、恢复机体正常生理功能之目的。例如吴氏在临床治肺多选用附子，干姜等温阳药以加强疗效，并根据病情需要适当应用寒凉药物，如麻黄汤或桂枝加葛根汤以祛邪扶正；此外，吴氏还注意到痰湿与瘀血对本病的影响，认为其主要是使体内津液运行不畅所致，故在用药上特别注意清化痰饮和活血化瘀之法，同时兼顾脾胃之气的运化能力。总结吴氏对慢阻肺病证的独特见解，特别是从整体上把握病机，强调以正虚为本，以痰湿瘀结为标志，治疗上以扶阳补虚为主，祛痰化湿、活血散瘀为辅。

3 典型病案

王某，男，66岁。自从被确诊为慢性阻塞性肺疾病已5年，咳嗽、哮喘反复发生，尤其是在冬季和春季，已多次住院治疗。2022年3月25日初诊。就诊时患者诉咳嗽，咳痰，咯白色粘稠痰，量多难咯，喘促，活动后加重，爬3层楼即感喘促，伴胸闷，气短，纳差，眠一般，二便调。舌淡紫苔白厚而腻，脉沉细滑。查体：口唇紫绀，面色少华，SPO278%，心率89次/min，律齐，双肺呼吸音低，双下肺部均可闻及湿啰音。胸部CT示：慢性支气管炎、双下肺感染、肺气肿。中医诊断：肺胀(肺肾阳虚，寒湿痰饮阻肺证)。治以温阳益气，化痰祛湿。方选杏苏二陈汤加减。一诊组方：南沙参30 g，麦冬15 g，苦杏仁10 g，紫苏梗10 g，桂枝20 g，陈皮10 g，茯苓15 g，法半夏15 g，炙麻黄15 g，细辛6 g，炙远志10 g，炙款冬花15 g，公丁香10 g，桔梗10 g，五味子10 g，石菖蒲10 g，炒厚朴15 g，砂仁10 g，炙瓜蒌皮15 g，大枣10 g，甘草10 g。5 剂，每日1剂，水煎服。并配合盐酸莫西沙星片0.4 g×2盒，口服，1片/次，1次/日。

二诊(2022年4月1日)：患者诉服用上方后咳嗽咳痰减轻，痰量明显减少，白色泡沫痰，易咯出，喘促，动则加重，纳眠一般，舌淡紫苔白腻，脉沉细。SPO285%，肺部呼吸音低，双下肺可闻及少量湿啰音。中药以温阳补肺汤加减：制附子配方颗粒60 g，炙麻黄15 g，细辛6 g，陈皮10 g，茯苓15 g，法半夏15 g，杏仁15 g，桂枝 20 g，炙远志10 g，公丁香 10 g，桔梗 10 g，紫苏子 20 g，五味子 10 g，石菖蒲 10 g，葶苈子20 g，淫羊藿30 g，仙茅15 g，地龙10 g，桃仁10 g，砂仁10 g，大枣 10 g，甘草 10 g。5剂，每日1剂，水煎服。

三诊(2022年4月13日)：诉咳嗽咳痰较前已明显好转，偶咯白色泡沫样痰，量少易咯，胸闷、气短好转，纳食改善，二便调，舌淡青苔白，脉沉细。SPO289%，肺部呼吸音低，双下肺未闻及明显干湿啰音。继服上方7剂。

四诊(2022年4月27日)：患者诉咳嗽、咳痰已不明显，喘促减轻，活动后加重，胸闷、气短等症状已不明显。纳可，二便调，舌淡苔白根部稍腻，脉沉细。SPO290%，肺部呼吸音低，双下肺未闻及湿啰音。中药以玉屏风桂枝二陈汤加减固表益气护卫、调理脾胃、巩固疗效。

按：慢阻肺患者大多年老体弱，且咳喘反复发作，久病耗伤人体正气，正气抗邪能力严重不足，所谓“邪之所凑，其气必虚”。治疗时应重在培补元气，益气温阳，涤痰行瘀。本例患者初诊时处于慢阻肺发作期，咳嗽咳痰明显，痰多难咯，遵循“急则治其标，缓则治其本”原则，先以杏苏二陈汤加减健脾祛湿，化痰止咳。待痰瘀征象逐渐减轻后，再在补益阳气的基础上化痰散瘀。二诊病情处于稳定期，着重温扶阳气，基于扶阳法创立的温阳补肺方，旨在补肺脾肾三脏阳气，兼以化痰祛湿散瘀，其中附子大辛大热，药性刚燥，走而不守，能上助心阳以通脉，中温脾阳以健运，下补肾阳以益火，是温里扶阳的要药，且用量最大，为君药[4]。黄芪入肺胃二经，善补肺脾之气，且能固表；防风祛风解表；白术健脾益气，燥湿化痰，上三味寓玉屏风散以奏益气固表、补气助阳之功，与君药共奏温阳益气之效。细辛辛散，温阳散寒，以助附子之阳，且可温肺化饮；桂枝助阳化气，补而不滞；炙麻黄辛散作用减弱，解表利水功效降低，但宣肺平喘作用提高，且麻黄性温，有温散之功，麻、杏相使，则宣降相因，宣肺平喘之效更甚。陈皮、茯苓健脾、利水渗湿，与白术同用，可固护脾胃；苦杏仁宣降肺气以平喘，与麻黄同用宣降相辅相成，加强宣肺气、平咳喘的功能，共同调节肺气的升降；桔梗宣肺祛痰；紫苏子、葶苈子合用止咳平喘。五味子以养阴固精，防止扶阳太过灼伤阴液；仙茅、淫羊藿温补肾阳、祛除寒湿；地龙通经活络、清肺平喘；桃仁活血行瘀；石菖蒲走窜，不独向上，上下左右均能通达，入海底，启微阳，透邪外出，且能化湿和胃豁痰。诸药合用，起到温补肺脾肾之阳、化痰止咳平喘的作用。方中用药以“温补”、“温通”和“温化”为主，这是基于阳气虚衰和痰瘀为阴邪的病机而立方择药的。“血得温则行”，“气赖阳始运”，“痰为阴邪非温不化”等中医药理论在方药组合中得到较好体现[7]。最后以玉屏风桂枝二陈汤收效巩固，方中重用黄芪，白术长于益气健脾，以振奋脾胃功能，促使脾胃运化，使脾气上升，托水谷清气，达到升阳举陷补阳之功效。同时佐以陈皮理气化痰；生姜辛温解表散邪，为宣通肺气之品；甘草缓急止痛，助姜之性而缓其势。诸药合用，共奏培土生金之效。通过补肺强身，提升呼吸道防御功能，调和营卫提升免疫调节能力，提升呼吸道对环境刺激的适应能力，振奋人体阳气，期望通过温阳益气护卫降低COPD的复发。

4 小结

中医以整体观与辨证论治为指导，早就认识到慢阻肺是属于本虚标实，虚实夹杂，影响到全身的慢性病，病位在肺，涉及肺脾肾等多个脏腑气血阴阳失调，肺脾肾三脏之阳气亏虚为本，痰瘀为标，“阳气虚衰”贯穿始终。应用吴氏扶阳之法，以温阳为主，温肺通脉、调理脾胃、固护肾气，祛痰化湿散瘀为辅，使正盛邪去，阴阳平衡而达到治病的目的。