从“调肝运脾”论治腹泻型肠易激综合征

2023-03-22戴燕娜徐陆周

江苏中医药 2023年2期

戴燕娜徐陆周

（1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京210029；2.南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是临床常见的功能性胃肠疾病，以反复发作的腹痛、腹胀、腹部不适伴排便频率及性状改变为主要表现，罗马Ⅳ标准又将其分为腹泻型、便秘型、混合型、未定型四种亚型。《2020年中国肠易激综合征专家共识意见》[1]指出，我国普通人群中IBS的患病率为1.4%~11.5%，其中以腹泻型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with diarrhea，IBS-D）更为多见。IBS-D的病理生理机制尚不明确，目前多采取解痉止痛、止泻、调节肠道菌群、抗焦虑抑郁等方法对症治疗，但是病情易反复，治疗存在一定的副作用，且治疗费用高昂，加剧了患者的经济负担。

根据IBS-D的临床症状表现，可将其归于中医学“泄泻”“腹痛”“郁病”等范畴。中医药治疗IBS-D历史悠久，经验丰富，常以中药汤剂口服为主，并辅以针灸推拿、刮痧拔罐、穴位贴敷等多种治疗手段[2]，能够满足患者个性化需求，可明显改善患者腹痛、腹泻以及情绪不宁等症状。临床以肝郁脾虚为IBS-D的主要病机，治疗多从调肝运脾入手。然而值得注意的是，本病尚有以下几个特征：一是脾虚为本，肝脾同病；二是脾气虚寒与肠道湿热并存；三是肝气郁结与疏泄太过交替；四是外风引动内风发作。故治疗本病在调肝运脾的基础上还要重视肝脾并治、健脾为先、温清并用、疏敛结合，兼顾祛风，临证可取得较好疗效，现介绍如下。

1 IBS-D的病机特点

1.1 脾虚为本，肝脾同病《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见（2017）》[3]提出“肝郁脾虚是IBS-D的主要病机”，可见本病的病位不仅在脾，而是肝脾同病[4]。现代医学认为，肝脾两脏为两大消化器官，与许多消化系统疾病的发生存在关联，二者通过门静脉的连接实现生理功能[5]。中医学认为，在生理上，肝脾共同负责饮食物的消化吸收。肝主一身之气机，喜条达而恶抑郁；脾为阴土，是后天之本，以升为健，主气血生化运行，脾为孤脏，中央土以灌四傍。土得木而达，如《血证论》[6]云：“食之入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”，脾土须得肝木疏泄以运化，同样肝木须得脾土滋养以升发。在病理上，IBS-D患者多由素体脾胃虚弱或长期饮食失调损伤脾胃，或感受外邪，导致脾虚运化失司，故泄泻迁延反复；脾虚则肝木乘之，或脾虚无法濡养肝脏，致肝脏疏泄失司，表现为腹痛、腹胀等腹部不适。故肝脾同病是IBS-D发生的重要因素。

1.2 脾气虚寒与肠道湿热并存 IBS-D病情迁延难愈，部分患者可见寒热错杂症状。研究表明，大约10.1%的慢性肠炎患者1年后可发展为IBS-D，肠镜下可观察到患者的结肠黏膜充血糜烂[7]，这与中医学湿热致病理论相似。倘若患者饮食不洁，易致气机阻滞，久蕴肠道，郁而化热，则湿蒸热灼，两邪相裹，泄泻丛生，肠道存在低度炎症。

湿为阴邪，易伤阳气，脾虚日久则脾阳亦虚。湿邪未尽，若过食瓜果、生冷之品，乃伤脾阳，脾阳为脾运化之关键。IBS-D患者多泄泻已久，脾阳受损，感受诱因后不畅之气氤氲肠腑生热，则虚寒与湿热错杂，此二者不可偏废。此类患者常在泄泻腹痛外，还可见脐周发凉、四肢不温、得温则舒、疲劳乏力、舌体胖大等脾阳不振的表现，也有大便黏腻、口苦口臭等湿热表现。

1.3 肝气郁结与疏泄太过交替 IBS-D患者以脾虚为先，脾气升则肝气升，脾气滞则肝气疏泄不利。患者往往受到饮食、情绪、外邪的影响，肝木亢进乘虚侵犯脾土，久则气郁，脾土运化无源，无以濡养肝脏，影响全身气机的升降出入。临证可见患者腹痛牵连两胁肋部胀痛、心情郁闷等症，且夹杂心烦易怒。

IBS-D患者虽以腹痛、腹泻等为主症，然而排便急迫感也是重要的临床表现。排便急迫感为肝气郁结日久，疏泄不利，郁而成势，一旦受外邪诱发，则郁结之气随大便喷薄而出，此又为疏泄太过，难以平缓。泄后则气机顺畅，腹痛消失。排便急迫感为气机郁结与疏泄太过并见之表现，与肝气郁结程度和外邪引动程度密切相关。

1.4 外风引动内风发作外感或内生之风邪亦可致泄泻，如《素问·风论》[8]言：“久风入中，则为肠风，飧泄。”外受风邪，邪入腠理，循经稽留脾胃；且风为百病之长，遇雨雪雾露，多挟寒、热、湿等他邪。邪犯中焦，仓廪之官失司，中焦气机升降失常，清气不升，浊气不降，脾气不得散精，水气停留，清浊混淆。风性主动，善行而数变，游走肠间则肠鸣辘辘，搏击肠道则发为腹痛，且腹痛部位亦不固定。邪气窜动，魄门失司发为泄泻，风邪致泄多呈喷射状且排便急迫感强烈，此与风性开泄特征一致。风邪兼夹水气，搏结于肠间，易引起肠道痉挛，产生肠鸣泄泻，与外感风邪引发的哮喘而导致气道高敏感性具有类似的病理特征，少数患者可合并过敏性疾病如过敏性鼻炎[9]等。此类患者反复外感风邪，发作时脾胃需抗邪外出，久之中焦受累，脾气易虚。

内风亦致泄泻，IBS-D患者肝气久郁，疏泄失度，则肝风内生而木旺乘土。若脾气本旺则不受其扰，然而IBS-D患者脾虚为先，故土虚兼有木旺，肝气骄横，脾气虚馁，风势已成。倘若饮食生冷、外受寒凉，则外风引动内风，风气聚集，迫于肠道，痛势激增。风邪游走肠间，脾失健运，水湿骤生，风邪裹挟水湿，引动郁结之气，猝然而生泄泻，难以平缓，是为肝气疏泄太过也。

2 IBS-D之治疗大法

2.1 健脾为先，着眼肝脾《景岳全书·泄泻论治》[10]载：“泄泻之本，无不由于脾胃。”脾胃乃后天之本，脾为阴土，以升为贵，胃为阳土，以降为要，升降有度，中焦乃衡，故吴鞠通[11]言：“治中焦如衡，非平不安。”IBS-D既以脾虚为本，当以健运脾气为要，常用四君子汤、参苓白术散加减。久泻脾阳渐虚，升提无力，重在温阳助运，常用附子理中汤。此外，患者常夹杂其他病理因素，往往还需使用理气、化湿、消积等治法使脾气得健。

IBS-D既为肝脾同病，则需调肝运脾并举，不可着眼一处。调肝之法众多，临证需仔细辨别肝气的郁积状态，因人而异采用疏肝、敛肝、养肝之法。少阳之气可促进脾气升清，脾土得健则肝木疏泄从容，唯有肝脾调和，水谷精微得运，中焦气机调畅，脏腑方能安和。若患者苦于泻必腹痛、泻后痛减，方用痛泻要方柔肝补脾；若患者脘腹胀痛剧烈，可用柴胡疏肝散疏肝行气止痛；若患者情志不畅为主，可用逍遥散柔肝健脾。肝脾同调，相辅相成，行之有效。

2.2 温清并用，俾使邪去正安 IBS-D患者既有湿邪困阻脾阳，则用药不需大辛大热。可先用白术、苍术、茯苓健脾化湿。再仿吴鞠通之意通阳化湿，轻苦微辛，常用豆蔻类药物振奋脾阳、升腾阳气、助脾运化。白豆蔻芳香化湿、运脾止泻，可增进食欲；草豆蔻祛湿力强，善治寒湿困恶致脾阳不振，多用于形体肥胖及寒湿盛者；肉豆蔻涩味较甚兼温肾阳，作用于中下两焦，多用于脾肾两虚久泻者。更以吴门医派特色，选用姜类药物温中散寒，如善用辛热之炮姜温中止痛，守而不走，常用炮姜炭5～6 g收涩止泻；干姜燥湿力强，能走能守，常用于中焦寒盛兼有湿邪者，5 g方能显效；若合并寒邪胃痛，加用高良姜温通止痛、祛湿和胃。湿邪不盛、气虚明显者加用党参、黄芪补气。

尽管肠中湿热不甚，但仍需在温脾之中不忘清利，常伍用温中健脾之品。如少量黄连（2～3 g）配伍炮姜，黄连苦寒降泄，善清中焦湿热，炮姜辛开温通，长于止泻止痛，二药相合，辛开苦降，可清湿热、温脾阳。若肠中湿热略甚，则以清化肠中湿热为重，再配少许温中之品，谨防寒凉太过而伤及中阳，如合用凤尾草、地锦草清热利湿解毒，再配辛温之辣蓼固护中焦兼能涩肠，三药合用取其清化肠中湿热、调达肝气之效以治湿热泄泻，佐以温中之品，分解寒热，亦可解毒消炎。现代药理研究证明，地锦草可修复受损的肠黏膜屏障[12]，凤尾草提取物可通过抑制炎症因子的释放达到止泻之效[13]，有助于改善IBS-D肠道内低度炎症的环境。

2.3 疏敛结合，以期肝气疏泄有度治肝亦不可偏颇，当着重恢复其疏泄功能，以期疏泄有度、疏敛平衡。常用蝉蜕-乌梅、木瓜-蒺藜、白芍-柴胡药对。

蝉蜕甘寒，归肝脾肺经，功善祛风除热解痉，国医大师徐景藩教授认为其有助于平息肝风、疏解肝郁以达缓解IBS-D患者肠道痉挛、抗结肠过敏之效，常取炭用6～10 g，腹痛甚者可用15～30 g[14]；乌梅性平，味酸、涩，《本草纲目》[15]言其“敛肺涩肠，治泻痢……”，缓急止痛兼可生津，取其酸之味、柔之性，可补肝阴，可收摄喷薄之气，以防患者久泻津亏。二药相配，行气通利，一敛一疏，共调肝气，可改善患者肠易激惹、排便急迫等症状。

木瓜味酸入肝经，有舒筋活络、化湿和胃、敛肝之功，可治疗肠鸣泄泻，且木瓜属酸甘化阴之品，甘以健运脾胃，酸以收摄制肝；蒺藜平肝解郁、活血祛风，可入血分而止痒，《本草分经》[16]言其“散肝风而泻肺气”，可疏解肝郁，兼能祛风除热、解痉止痛。二药相配，疏敛结合，平衡肝气，可使患者肝气得以调畅、脾胃得以健运，缓解结肠痉挛，达到止痛之效。

柴胡辛散苦泄，解郁疏肝，可散肝胆郁结之气，还可升举肝胆清阳之气；白芍养阴敛肝、缓急止痛、化生阴血，还可补肝。二药相配，疏敛有度，使清阳得升、浊气得降，中焦气机得畅，兼可柔肝、补肝、平衡肝气，为调肝治郁的要药，可有效改善患者焦虑抑郁[17]、腹痛等症状。

2.4 不忘祛风，终能外风散而内风敛风邪多从皮毛入侵，与本病关系紧密，配伍运用祛风药，可使风邪得散，达“四两拨千斤”之效。风药轻灵，祛除外风使邪有出路，且风气通于肝，可调达肝胆之气，肝气得疏则脾土得安；内风得敛则不能游窜肠腑，肠鸣、腹痛可得到明显缓解。

祛外风常用防风、白芷、葛根等。防风乃“风中润剂”，理脾引经，配合白芍，既祛外风又敛肝风，内外风兼除，抑木扶土，故患者痛势得减。《本草正义》[18]言白芷“气味辛温，芳香特甚，最能燥湿”，白芷一可借其辛温之力疏解表邪以去风寒；二取其芳香之气助化黏滞之湿浊，健运脾气；三乃阳明经之引经药，可助脾运化水湿。葛根轻清升发脾阳，为清扬发散之风药，可恢复中焦气机之枢纽。辣蓼辛温祛风利湿兼可温中，常用于外感风寒内有湿邪的泄泻，用量多为15～30 g。应注意的是，祛风药多辛散，不宜堆砌，用时适当配伍酸敛之品如白芍、乌梅等润燥相济。

祛内风多用薄荷、石菖蒲等。《神农本草经疏》言薄荷“辛香通窍，主心腹胀满、霍乱”，可开郁散气，疏气清利，配合徐长卿，止痛作用较强[19]。石菖蒲舒肝气、通九窍、和胃气，祛湿除风，能祛内外风邪，与凉肝息风之蒺藜、清热凉血之地榆相配合，对湿热未尽夹有风邪的IBS-D患者疗效甚佳，亦有治血以治风之意。

3 验案举隅（徐陆周主诊）

张某某，男，39岁。2022年3月2日初诊。

主诉：反复腹泻20余年，加重1个月。患者青少年时期曾因饮食不洁致腹泻便溏，无黏液脓血。此后每因饮食不慎或情绪不佳时易出现大便稀溏，大便日行3～5次，泻前痛势急迫剧烈，泻后痛缓，平素矢气频繁，倦怠神疲，情绪急躁易怒。1个月前，与他人激烈争吵后，又因饮食不洁，腹痛腹泻加重。患者既往有慢性胃炎病史，无肝病及甲状腺亢进病史。刻下：大便日行4～5次，呈水样便，下腹胀满，时有肠鸣，排便感急迫难忍，便前脐周疼痛，泻后痛减，受凉后加重，进食后上腹部发胀感明显，疲劳易怒，畏寒怕冷，食欲不振，夜寐不安，晨起口苦，舌胖大、苔腻微黄，脉弦滑。辅助检查：血、尿、粪常规未见明显异常，肝肾功能、甲状腺功能未见异常。电子肠镜检查示：结肠息肉（0.3 cm×0.3 cm），已夹除送病理活检。病理示：（横结肠）增生性息肉。西医诊断：腹泻型肠易激综合征，结肠息肉，慢性胃炎；中医诊断：泄泻（脾胃虚寒，夹有湿热，肝郁脾虚）。治以健脾疏肝、清化收敛。方选痛泻要方合菖榆煎加减。处方：

炒白术20 g，炒白芍10 g，陈皮10 g，防风10 g，石菖蒲12 g，地榆10 g，仙鹤草15 g，石榴皮15 g，乌梅肉10 g，炮姜炭6 g，草豆蔻6 g。14剂。每日1剂，水煎200 mL，早晚温服。

2022年3月17日二诊：便前腹痛较前明显缓解，矢气减少，进食后腹胀时长缩短，大便日行2～3次，质稠软，近来偶有急躁易怒，纳寐一般，晨起口苦不显，乏力较前明显好转，舌淡红、苔白腻，脉弦滑。予初诊方继服14剂。

2022年4月6日三诊：药后已无腹部胀痛，矢气几无，后因上腹部受凉又感隐痛不适，大便日行1～2次，成形，情绪平稳，纳食馨，夜寐安，偶感乏力，舌淡红、苔白微腻，脉弦。予二诊方加紫苏叶10 g，14剂。

3个月后随访，患者三诊药后腹痛已消，大便正常，情绪平稳，纳寐可，无神疲乏力，诸症皆安。

按：本案患者为中青年男性，因早年饮食不洁损伤脾胃，致中焦脾胃虚弱，运化失健，泄泻常作。脾气亏虚则见纳食不馨、倦怠神疲、乏力；气虚及阳，脾阳不振则畏寒怕冷、四肢不温；脾虚肝乘，排便急迫、痛则欲泻、泻后痛减、肠鸣，皆为肝木乘土，内风走窜肠道所致；气郁日久化热，则肝胃不和，胃气上逆，见口苦、舌苔腻微黄、脉滑；肝气郁结，失于疏泄，气机不畅，则见急躁易怒、脉弦。综上，可诊断为泄泻病，病机为脾胃虚寒，夹有湿热，肝郁脾虚，治以健脾疏肝、清化收敛，方选痛泻要方合菖榆煎加减。方中炒白术、炒白芍调肝运脾、缓急止痛；陈皮理气行脾、燥湿和中，佐以防风引经鼓舞脾胃清阳，兼除内风，脾气升则泻自止；菖榆煎乃国医大师徐景藩教授用治慢性腹泻的经验方[20]，仅石菖蒲、地榆二药，药简效专，石菖蒲醒脾化湿、疏散肝郁，地榆凉血祛风、性寒以清肠，二药相配祛风清化肠中湿热；仙鹤草又称脱力草、泻痢草，补虚收敛，配伍石榴皮清热止泻、乌梅肉涩肠敛肝，三药合用清热止泻兼收敛肝气，可防疏泄太过；炮姜炭温中散寒，草豆蔻散寒燥湿，二药合用温中化湿。纵观全方，肝气疏敛有度，温脾清化并用，脾气得健，肝气得疏，故取效较好。二诊时，患者主症明显好转，此时宜乘胜追击，故效不更方，继予初诊方巩固疗效。三诊时，患者肠道症状几无，但因其既往有慢性胃炎病史，外受风寒又致胃脘隐痛，故予二诊方加紫苏叶散寒解表、和胃行气。