董燕平辨治胸痹伴不寐之经验

王 旭 刘家旭 王腾飞 曹亚飞 尚林权 郭亚楠 张雪娟 张铁军

（1.河北中医学院研究生院，河北石家庄050011；2.河北中医学院第一附属医院，河北石家庄050011；3.北京市和平里医院，北京100013）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD）是因冠状动脉粥样硬化病变导致血管管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧、坏死的一类心血管疾病。流行病学调查显示，2019年我国CHD患者约为1100万，心血管疾病是导致城乡居民死亡的首要原因，其中因CHD死亡的比率呈总体上升趋势[1]。大多数CHD患者伴有不同程度的睡眠障碍，其在60～78岁CHD患者中的发病率达69%，严重影响疾病的预后[1]。故在治疗CHD时，往往酌予镇静催眠类药物以缓解失眠症状，但长期服用易产生心律失常、胃肠道不适、肝肾功能损伤等诸多副作用，进一步加重CHD。CHD可归属于中医学“心悸”“胸痹”等范畴，失眠可归属于“不寐”范畴。随着中西医结合疗法受到越来越多医师的青睐，中医药在心脑血管病的治疗中发挥着越来越大的作用。

董燕平教授为第三、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床、教学和科研工作50余载，在诊治CHD、高血压、失眠等心脑血管疾病方面有着丰富经验和独到见解。笔者有幸跟师学习，获益颇多，兹将董师辨治胸痹伴不寐之经验介绍如下，以飨同道。

1 审证求因，辨证分型

董师强调，临证时须抓住疾病的核心病机，体察疾病之全貌，洞悉疾病之变化，方能辨证无误，达到事半功倍之目的。董师基于多年临证经验，认为胸痹伴不寐责之于心脉闭阻、阴阳失衡，基本病机为瘀痰阻滞、脉络失畅，肝气郁结、疏泄失司，心胃不和、浊邪上逆，心肾不交、坎离失济，阳微不运、寒瘀心脉。据此临证时可辨为瘀痰阻滞证、肝气郁结证、心胃不和证、心肾不交证、寒瘀心脉证5个证型，分而治之。

1.1 瘀痰阻滞，脉络失畅 瘀痰阻滞证常表现为心前区压痛或刺痛，疼痛往往放射至后背部，难寐易醒，伴肢体麻木，舌质紫黯或有瘀点瘀斑，脉细涩或沉滑。王清任《医林改错》[2]载有：“诸病之因，皆由血瘀……胸中血府血瘀。”董师指出，瘀痰阻络为本病发病之关键。瘀痰既是代谢失常的产物，亦为致病因素。CHD患者元气既虚，无力推动水液运行，加之瘀阻水停，凝练成痰，瘀痰相互胶着阻滞心脉，进一步加重心脉闭阻，表现为心前区刺痛剧烈，故而该证型患者夜间多难寐或寐中痛醒。

1.2 肝气郁结，疏泄失司 肝气郁结证常表现为胸部憋闷，善太息，兼有烦躁抑郁，乳房、胸胁或少腹等胀痛不舒，纳差寐差，脉弦等，大多见于中年女性。《医碥·郁》[3]曰：“百病皆生于郁……或郁于气，或郁于血，病斯作矣”，木郁是五郁之首，气郁乃六郁之始，肝郁为诸郁之主。《医经溯洄集·五郁论》[4]载：“且凡病之起也，多由乎郁。郁者，滞而不通之义。”CHD患者治疗周期较长，常有情志抑郁、忧思易怒等不良情绪，皆为肝气郁结的表现。肝气上逆冲心，郁滞心脉，脉络失畅，则胸部憋闷不舒；心为君主之官、神明之府，郁结之肝气扰乱神明，平素烦躁抑郁，故而饮食不安、难以酣睡。

1.3 心胃不和，浊邪上逆 心胃不和患者多表现为心悸气短、失眠健忘、头部昏沉、纳呆脘痞、呃逆纳差、舌苔浊腻等。《灵枢经·厥病》[5]云：“厥心痛，腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也。”CHD患者心阳既虚，温煦之力较弱，中焦脾胃阳气不得心阳温煦，致使津液运化失司，饮邪内生，痰浊上逆闭阻心脉，故而心悸气短；“胃不和则卧不安”，加之痰浊上逆，蒙蔽脑窍，故见失眠健忘、昏昏欲睡之症。

1.4 心肾不交，坎离失济 心肾不交证患者多有胸闷、心前区及后背部不适、心烦失眠及腰膝酸软、夜间盗汗明显、焦躁纳差、舌红苔少、脉细数等阴虚内热表现。“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”，CHD患者多为中老年人，肾精本就不足，加之肾水无法凉润心阳，致心火亢盛，耗伤心阴，心火下炎则肾阴更虚，故而出现胸闷、失眠多梦、夜间午后烘热汗出等阴虚证；心火扰神，神不守舍，故而焦躁心烦失眠。正如《金匮钩玄》[6]所言：“阳常有余，阴常不足。以人之生也……可见阴血之难成易亏。”

1.5 阳微不运，寒瘀心脉 寒瘀心脉证多表现为胸满喘息、短气不利，甚则胸痛彻背、咳逆倚息不得卧。《医学正传·胃脘痛》[7]云：“有真心痛者，大寒触犯心君，又曰污血冲心，手足青过节者，旦发夕死，夕发旦死。”《素问·调经论》[8]亦言：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”胸中阳气不舒，浊阴盘踞心胸，占据阳位，阳气之温煦推动血脉功能失司，久则阳微不运，心脉闭结，发为胸痛彻背；心阳不足，肺失温煦，则宣发肃降功能失司，故见咳逆倚息不得卧。

2 固本溯源，遣方辨治

董师强调，胸痹伴不寐病位在心，与肝胃肾密切相关，因心主血脉而藏神，肝主谋虑而舍神，胃主气血而化神，肾主气而守神，若各脏腑功能协调有序，阴平阳秘，则气血运行得畅，胸痹得解，不寐得愈。根据本病之病机，董师分别治以化瘀祛痰、调畅脉络，理气开郁、养血柔肝，通脉利浊、心胃同治，交通心肾、水火既济，温阳化瘀、通痹散寒。

2.1 化瘀祛痰，调畅脉络 董师强调，脏腑阴阳平衡，离不开脉络之条畅，而瘀、痰、郁为胸痹伴不寐的主因，故临证治疗本病常瘀痰并治兼顾益气解郁。冠心病2号方（药物组成：红景天、丹参、清半夏、砂仁、茯苓、柴胡、郁金、当归、川芎、三七粉、红花、檀香、炙黄芪）为董师治疗CHD的经验方，此方由血府逐瘀汤化裁而来，具有化瘀祛痰、调畅脉络之功效。方中红景天、丹参为君药，益气活血化瘀以养心通络；清半夏、砂仁、茯苓为臣药，化痰利水、涤荡三焦，助君药除痰通瘀；柴胡、郁金疏肝理气散结，当归、川芎、三七粉、红花、檀香养血活血，均为佐药；炙黄芪益气健脾为使药。董师善用丹参活血祛瘀，配合砂仁、檀香行气活血止痛，三药合用使气行血畅，瘀滞自通，正所谓“一味丹参饮，功同四物汤”。此外，董师常酌加对药酸枣仁-百合、角药牡蛎-龙齿-珍珠母以宁心、重镇安神。董师指出，祛痰化瘀之法不仅能有效缓解CHD患者心血管症状，还可调节自主神经功能，改善失眠状态，临床每获显效。

2.2 理气开郁，养血柔肝 周学海《读医随笔》[9]云：“医者善于调肝，乃善治百病。”董师遵周氏之旨，常用柴胡疏肝散或逍遥散化裁治疗肝郁不舒等证，临证遣方时善配合使用柴胡-川芎、枳壳-荔枝核、香附-郁金等对药。柴胡为疏肝解郁之要药；川芎上行头目、下调经水、中开郁结，具有行气开郁、活血祛风止痛之功，可行气中之血郁和散血中之气滞，与柴胡合用体现了“气血同治”之思想。枳壳理气宽中、行滞消胀，可改善气滞胸闷等症；荔枝核能行能泻，具有行气散结、散寒止痛的功效。董师临证发现，枳壳配荔枝核可明显改善CHD患者气滞胸闷等症状。香附疏肝解郁、理气宽中，郁金活血行气止痛、解郁，两者合用心肝并调，疏通肝气之郁结，并能清心安神。肝郁日久必化火伤阴，扰动心神，董师在磁朱丸或龙骨、牡蛎、紫贝齿等重镇安神的基础上，喜用蒺藜、酸枣仁等滋阴柔肝祛火。

2.3 通脉利浊，心胃同治 《医贯·五行论》[10]载：“若夫土者，随火寄生，即当随火而补……阳明胃土，随少阴心火而生，故补胃土者，补心火。”中焦阳气受损，运化失常，饮邪内生，痰浊闭阻心阳。基于此，董师倡导心胃同治，治胃之品选用陈皮、半夏、砂仁行气和胃调中，厚朴、佛手化痰燥湿、疏肝散结，薏苡仁健脾祛湿化浊；治心之品选用丹参、甘松、牡丹皮清心涵养心神，郁金、姜黄、苏木活血行气、止痛祛瘀，枳壳破气、消积行痰，木香行气健脾。脾胃得运、心脉畅通，中州斡旋调和，气血运行通利，则心胃和。此外，董师常予半夏厚朴汤、失笑散加减治疗“心胃同病” 之证，体现了董师微观用药思路，以达不治心而心病自除之目的，验之于临床，疗效显著。

2.4 交通心肾，水火既济 心肾不交证患者病机在于肾精亏虚，肾水不得上济于心，心火妄动。董师治以滋阴降火、安神除痹，予黄连阿胶鸡子黄汤化裁。方中黄连是泻心火之主力，黄芩味苦清心，除阳热有余，使心火得泻，则心脉条畅；阿胶专补阴血，鸡子黄为血肉有情之品，共奏补阴养血之功；白芍敛阴泻热。泻南补北，心肾相交，则心烦自除、睡眠自安。若兼心悸、腰膝酸软，董师临证擅予栀子-酒黄精以补肾精、泻心火，珍珠母-龙齿-肉桂配伍不仅能除烦安神，亦有引火归元之功，临床治疗老年患者效果良好。

2.5 温阳化瘀，通痹散寒 《金匮要略》[11]载：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”寒瘀心脉证患者平素阳虚体弱，阴寒之邪易乘虚而入，董师治以散寒温经、化瘀通痹，善用当归四逆汤化裁。方中当归补气血固营卫；桂枝、细辛通阳温阳；白芍养阴护营；通草利诸窍、通血脉；大枣、生姜温阳益气；炙甘草调和药性。临证时，董师常在当归四逆汤基础上佐以温通行滞之品，如对药橘皮-刺五加、姜黄-肉桂以祛寒化瘀，瓜蒌-薤白通阳宣痹，桂枝-赤芍、通草-细辛以温经散寒、活血化瘀，角药黄芪-桂枝-薤白温通心阳、安神定悸，以增疗效。

3 验案举隅

张某，女，46岁。2021年12月28日初诊。

主诉：间断性胸闷痛伴失眠2个月。患者2个月前与人争吵后出现胸闷痛、失眠，闷痛持续数分钟后自行缓解，入睡困难，眠浅。刻诊：胸闷，心前区偶有刺痛，伴入睡困难，多梦易醒，平素性情急躁易怒，胁肋胀痛，善太息，胃脘部不适，痰多，烧心反酸，嗳气则舒，乏力气短明显，休息后稍缓解，纳差，二便正常，月经色黯红、血块较多，舌暗红有瘀点、苔白腻，舌下脉络细，脉沉弦滑。既往有高血压病史，血压169/100 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表评分15分。查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、avF ST段 压 低0.2～0.3 mv，V5、V6 T波 低 平。 心脏彩超示：主动脉硬化，二尖瓣关闭不全（轻度），左室舒张功能未见异常。冠状动脉多层螺旋CT成像（CTA）示：左前降支可见钙化斑，管腔局限性中度狭窄。西医诊断：冠心病，稳定型心绞痛，慢性睡眠障碍；中医诊断：胸痹，心痛，不寐（痰瘀阻滞证）。治以祛痰化瘀，行气解郁，益气安神。方选冠心病2号方加减。处方：

柴胡15 g，郁金12 g，荔枝核12 g，红景天12 g，当归15 g，丹参9 g，川芎10 g，天麻15 g，钩藤12 g，陈皮15 g，清半夏9 g，茯苓9 g，五味子9 g，砂仁10 g，煅瓦楞子30 g，延胡索15 g，生龙骨20 g，生牡蛎20 g，牡丹皮12 g，甘松12 g。7剂。每日1剂，水煎，分早晚温服，服药后饮生姜汁50 mL。辅以正念认知行为疗法，配合八段锦、五禽戏等适量运动。

2022年1月6日二诊：患者胸闷、心悸好转，咽痒，仍有间断心前区刺痛，活动后心悸气短，情绪平稳，烧心泛酸减轻，纳一般，寐差，舌暗红有瘀斑、苔黄腻，脉弦滑细。血压150/92 mmHg，复查心电图示：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avL ST段压低＜0.1 mv，PSQI量表评分8分。予初诊方加木蝴蝶15 g、桔梗12 g，14 剂。

2022年1月23日三诊：患者睡眠质量明显改善，心前区刺痛症状亦有好转，纳可，乏力善太息，舌暗红有瘀斑、苔黄腻，脉弦细。血压136/88 mmHg，复查心电图无异常，PSQI量表评分6分。于二诊方基础上丹参增至12 g、延胡索增至20 g，去荔枝核、天麻、钩藤，加绞股蓝15 g、太子参15 g、浮小麦30 g，21剂。

服药结束2个月后电话随访，患者病情稳定，未见胸闷痛复发，心悸不显，睡眠可。

按：本案患者为中年女性，情绪激动后出现胸闷刺痛失眠等症，责之于肝气不疏，气血耗伤，致使心脉失养、痰瘀闭阻。心前区刺痛、月经色黯红血块较多、舌暗红为“瘀”象；痰多、舌苔白腻为“痰”象；胸闷、胁肋胀痛、善太息为“郁”象。董师结合其舌脉症状及辅助检查，辨为痰瘀阻滞证，治以祛痰化瘀、行气解郁，兼益气安神，方选冠心病2号方加减。方中柴胡、郁金、荔枝核疏肝理气散结，缓解因肝气不舒引起的胸闷、心烦焦躁等症；红景天、当归、丹参、川芎、牡丹皮养血活血、祛瘀止痛，以缓解胸痹刺痛及背部放射痛；天麻、钩藤平肝潜阳以降压；陈皮、清半夏、茯苓、五味子、砂仁祛痰化浊兼健脾和胃；煅瓦楞子制酸，缓解因肝气横逆犯胃引起的反酸；延胡索散行诸痛，以解胁肋胀痛、胃脘不适等症；生龙骨、生牡蛎、甘松养心安神定惊；服药后饮生姜汁既可起到温胃作用，又可调和药性。二诊时，患者咽痒不舒，加木蝴蝶、桔梗以祛痰止咳、利咽。三诊时，患者血压得到有效控制，增丹参、延胡索用量以增强活血止痛之效，而荔枝核、天麻、钩藤有降压功效，故去之，仍有乏力善太息，故加太子参、浮小麦、绞股蓝以益气养心安神，缓解气虚乏力症状。

4 结语

董师认为，因CHD常伴有失眠症状，故治疗CHD的同时常需配合非药物疗法共同调节，施以失眠认知行为疗法，方能取得事半功倍的效果。董师将失眠认知行为疗法与八段锦、太极拳、易筋经等运动方式相结合，不仅能让患者形神舒畅、心神祥和，还可降低心脑血管不良事件的发生率，提高患者生活质量，改善预后。董师强调，CHD病机繁杂，需要仔细辨证，综合审查，权衡其致病因素之轻重缓急，圆机活法，才能做到药到病除。