从伏风探讨复发性风湿症的辨治

王永锋 侯秀娟 康天伦

（1.北京中医药大学第二临床医学院，北京100029；2.北京中医药大学东方医院，北京100078）

复 发 性 风 湿 症（palindromic rheumatism，PR）又称回纹型风湿症，临床表现为突然出现关节红、肿、热、痛，可累及手指、腕、肩、膝、踝等全身多个关节，疼痛呈游走性，在数小时或数天内可达高峰，短时间内又可缓解如常人，发作间期可无任何症状，发作后不遗留关节功能障碍[1]。目前，PR的发病机制尚不明确，有研究认为，本病如同初发的类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA），但在肌骨超声下没有典型的RA滑膜炎表现且炎性关节炎可逆[2]。西医治疗PR以非甾体抗炎药或抗风湿药物来控制疾病进展[3]，但对患者的肝肾功能及胃肠道副作用较大。中医药以其辨证施治的特点，治疗PR具有显著优势[4]。基于本病疼痛部位不固定、缠绵反复的发病特点，我们临证从伏风角度辨治PR，获得较好的疗效，现将辨治思路分享如下。

1 伏风的理论内涵

伏风的实质是伏邪与风邪的复合体。《内经》曰：“冬伤于寒，春必温病……秋伤于湿，冬生咳嗽”，此为当季邪气内伏机体而致病的最早记述。明代吴有性在《温疫论》[5]中正式提出伏邪之名，其曰：“凡邪所客，有行邪，有伏邪……先伏而后行者，所谓温疫之邪，伏于膜原，如鸟栖巢，如兽藏穴，营卫所不关，药石所不及”，即机体感邪后不能立刻发病，伏藏体内，逾时而发之意[6]。伏邪的性质并非一种，伏邪的潜藏部位亦不相同[7]。清代王燕昌在《王氏医存》[8]中记载：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”可以看出伏邪的内涵具有广泛性，其不单是伏寒化热、伏气温病的狭义概念，还包含外感六淫及内生五邪之广义概念。

风为百病之长，伏藏于人体则更易兼夹他邪。伏风除了具有伏邪隐匿、潜藏、积聚的特性之外，还具有风邪夹杂、播散、传递之特征。清代雷少逸在《时病论》[9]中言：“风为六病之领袖，能统领诸气，如当春尚有余寒，则风中遂夹寒气，有感之者，是为风寒，其或天气大热，则风中遂夹热气，有感之者，是为风热，其或春雨连绵，地中湿气上泛，则风中遂夹湿气，是为风湿。”风邪有内外之分，内风源于人身阳气之变动，在一定条件下，内风潜伏于机体深部，不立即发病，隐匿存在，当受外风之侵袭扰动，达到伺机而发的阈值，成为伏风致病的发病形式。现代医家将伏风理论拓展应用到多种疾病中，如申玥等[10]基于肠道伏风招引外风、引动肝风、化热直入少阴三种途径袭扰肾络的病机认识治疗IgA肾病；刘琉等[11]认为伏风化燥、动血、化瘀、成毒并可引动内风，相兼致病而出现干燥综合征口眼干燥、皮疹瘙痒、疲乏、猖獗龋齿等症状。

2 从伏风探讨PR的病因病机

2.1 风邪内伏、营卫失调是PR发病的前提条件 汪受传教授认为伏风来自先天禀赋，因为遗传因素差异，形成特禀质[12]。现代医学研究发现，PR患者可见NLRP12、TNFSFA等自身炎症性基因突变[13]，PR急性期伴有免疫学指标异常的患者，疾病发作时间更短，掌指关节受累更多，后期更易发展为类风湿关节炎[14]，此与伏邪隐匿潜藏、故邪易感新邪的特性相类似，而基因突变和免疫复合物的沉积皆可以引申为广义伏邪。临床上PR患者的关节常表现为游走性疼痛、痛无定处，与风性善动不居、游移不定的特点相符合。风为阳邪，风邪致病迅速且激烈，而PR患者发病时关节的疼痛往往发无定时，一旦发作，短时间内疼痛达到高峰，又在短时间内得到缓解，复如常人，此又与风邪致病迅捷、来去如风的特点不谋而合。研究还发现，PR的转变是多样的[15]，但以类风湿关节炎为主，还可转变为银屑病关节炎、未分化关节炎、血清阴性脊柱关节病等，亦可以看作是风邪“数变”之性的体现。

此外，伏风常伏藏于正虚之处，《类证治裁》[16]云：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻……久而成痹。”当机体营卫失和，阳气变动微缓，两虚相得，伏风潜藏于筋骨分肉之间，此时若患者外感邪气或药物饮食不当，内外因素刺激，新感引动伏风，类似外因刺激导致体内免疫系统进一步紊乱，从而促使PR的急性发作。

综上，可以看出风邪内伏、营卫失调的病机是符合PR的病理基础的，也是本病始发的前提条件。

2.2 伏风夹实、肝气郁滞是PR反复发作的关键病机 PR可归属于中医学“周痹”“行痹”范畴，《灵枢·周痹》言：“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫……此内不在脏，而外未发于皮，独居分肉之间，真气不能周，故名曰周痹。”其意为风寒湿邪气聚津阻滞经脉、腧穴所循行的地方或肌肉筋膜[17]，但邪未深入脏腑，也未散发肌表之外，致使人身气机郁闭而发为周痹，此与风湿病累及骨骼、肌肉、血管等多处结缔组织的表现类似。PR发病以关节痹痛动荡起伏为主要特征，而伏风具有夹杂性，易与寒、湿、热、痰、瘀、毒等邪实相兼为病，伏风夹实，侵入机体经络、皮肉、血脉、筋骨，阻滞机体营卫气血的运行，经络郁滞，故反复出现关节、肌腱及周边肌肉的疼痛、麻木、肿胀等。

此外，PR患者常因病情久发频发，表现为情志不舒，《内经》曰：“百病生于气也”，肝气内郁，厥阴风气升发失序，风阳内动，横穿络脉，筋络绌急，肝风引动藏于异处之伏风，肝失疏泄，伏风夹实，气血津液运行不畅，从而导致多关节的肿痛迁延反复。加之长期服用非甾体抗炎药物，患者脾气亏虚，肝气横逆，纳运失常，湿浊内生，伏风夹湿可深入血分，阻滞气机而致血瘀，湿瘀互结成窼囊，营卫经气开阖不利，顽邪难以缴伐，从而加重关节瘀堵。现代研究认为，肝失疏泄可致调节性T细胞的调控功能下降，出现免疫细胞功能紊乱，从而导致免疫相关性疾病[18]。

所以，伏风夹实、肝气郁滞是形成本病反复性、凝滞性、顽固性的关键病机。

3 从伏风探讨PR的治疗

PR是一种慢性反复发作的疾病，发则有证可辨，伏则无迹可寻。临床治疗本病当标本兼顾，分期论治。急性期伏风潜藏夹杂、善行数变，当以透达伏风、理气舒肝、蠲痹通络为要；慢性期当注重调和营卫、健脾益肾，佐以祛邪。

3.1 急性期——透达伏风，理气舒肝，蠲痹通络 伏风贯穿于PR发病始终，故需全程使用风药。风药多辛，清轻宣透，轻以去实，药气芳香，具有行气散郁、通和化滞、升提阳气之功，可使气血津液流通，从而使风邪夹杂的各种致病因子及病理产物得以消除。若伏风潜伏较浅，可选用柴胡、防风、蔓荆子、葛根等宣风通达之品，轻宣伏风，柴胡可达少阳生发之气，防风可散上焦之滞气；若伏风夹寒湿潜伏较深，可选用羌活、独活、荆芥、桂枝等祛风散寒除湿之品，独活入肺肾，可理伏风、除风痹；伏风夹热者，可选用薄荷、连翘、蝉蜕等疏风透热之品，薄荷宣达郁热、清利伏热。《内经》云：“风气通于肝”，肝木禀春生之气，其化生荣，阳舒阴布，“风药”顺应肝木曲直升发之特性，促进肝木条达升发，以达理气舒肝之功。

此外，PR急性期还应兼顾患者所受邪气之性质、程度和部位。若见疼痛或发于上，或发于下，伴情绪郁闷、两胁不舒，女性见月经先后无定期等症状者，常以川芎配香附，其中香附理气开郁，为“气中之血药”，川芎祛风调气，为“血中之气药”，二者伍用，开气血之郁滞；若关节红肿疼痛甚者，可用四妙勇安汤加减以清热解毒、散结消肿；若关节沉重肿胀明显者，且伴口干口苦、大便黏腻等，以四妙散加土茯苓、豨莶草、车前草等清热利湿之品；若关节皮色偏暗、刺痛明显、有结节者，可用身痛逐瘀汤加白芥子、胆南星等活血化瘀、化痰散结之品。PR病程较长，伏风往往潜伏日久，且病位较深，透邪务必彻底，故临证可辨证选用僵蚕、地龙、乌梢蛇等虫蚁灵动之品，以搜剔经络肌肉之伏风痰瘀，其中全蝎与蜈蚣配伍内达脏腑以息风止痉，外穿筋骨以除痹止痛；其次还常配伍鸡血藤、青风藤等藤蔓药加强养血柔筋、通达四肢、蠲痹通络之功。

3.2 慢性期——调和营卫，健脾益肾，佐以祛邪 正气的强弱是PR是否发病的先决条件，营卫调和则伏风无处可藏。故PR慢性期常以桂枝汤加减以健脾和胃、调畅营卫。方中桂枝、芍药相伍寒热平调、散收结合，芍药还可养血柔肝；炙甘草、生姜、大枣充养脾胃，脾胃健则伏风消。若患病日久，多关节肌肉疼痛反复缠绵，肢体羸弱，汗出疲乏明显，当考虑气虚血痹，常选用黄芪桂枝五物汤加山萸肉益气温经、和血通痹，此时常重用黄芪30～60 g。《本经逢原》[19]曰：“黄芪甘温，气薄味厚，升少降多，阴中阳也，能补五脏诸虚”；山萸肉的应用则仿张锡纯“曲直汤”之意，其认为山萸肉得木气最厚，酸性之中具有开通之力，可补肝兼通利血脉。若患者先天禀赋不足，后天劳倦伤肾或脾病日久及肾，肢体酸软无力，发作次数频繁，并且累及较多关节，出现类风湿关节炎相关自身抗体，此时当注重补肾健脾、养筋荣骨，常用杜仲、续断、桑寄生、山药、枸杞子等，以防PR演变为RA，出现骨损、筋挛、肉削的重症，正如《素问·生气通天论》所言：“肾气乃伤，高骨乃坏。”此外，PR慢性期以中老年患者居多，此类患者多感受外来风寒之邪，加之阳气衰减，多以周身关节恶风怕冷沉重、关节肿痛此起彼伏、舌多淡润水滑或白腻、脉多沉弱为特点，常选用真武汤加减以温肾散寒、逐湿止痛，用之多效；风寒湿化热者可选用桂枝芍药知母汤加减；若病邪日久，深达膜原，可佐以小柴胡汤开达三焦膜原，清透余邪。

4 验案举隅

郭某，男，50 岁。2021年12月14日初诊。

主诉：全身多关节疼痛6年余，加重20 d。患者6年前无明显诱因出现双膝关节红肿疼痛，伴皮温升高，未予药物治疗，隔日可自行缓解。后逐渐出现双踝关节、双足趾关节、双腕关节、双手掌指关节反复交替发病，每月发作1～2 次，红肿热痛明显，于多家医院就诊，查人类白细胞抗原、抗核抗体、抗环瓜氨酸肽抗体、补体C3、补体C4、免疫球蛋白、类风湿因子均为阴性，红细胞沉降率、C-反应蛋白未见异常，予双氯芬酸钠缓释片及清热解毒类中药治疗，症状可轻度缓解。近20 d症状发作较前频繁，每周3～4次，遂至北京中医药大学东方医院风湿科门诊就诊。刻下：双手掌指关节交替发作性疼痛，疼痛明显，2～3 d缓解，偶有左侧膝关节、左侧足趾关节红肿疼痛，程度轻，无口干，情绪焦虑，恶风怕冷，双手发凉，疲乏，汗出，无发热，无皮疹，无光过敏，无雷诺现象，腹部发凉，纳食不香，偶有反酸，眠可，阴囊潮湿，小便量少，大便如常，舌淡润水滑、苔白微腻，脉沉弦细。查体：双手1、3掌指关节压痛（+），左侧膝关节皮色淡红，皮温不高，压痛（+）。西医诊断：复发性风湿症；中医诊断：周痹（肾阳不足，肝郁脾虚，伏风夹湿）。治以温肾助阳、疏肝健脾、蠲痹通络。方选真武汤加减。处方：

炮附子15 g（先煎），炒白芍15 g，干姜15 g，茯苓15 g，麸炒白术15 g，麸炒苍术15 g，防风15 g，麸炒枳壳10 g，砂仁10 g，煅瓦楞子15 g，怀牛膝15 g，青风藤30 g，海风藤30 g，豨莶草30 g。14剂。每日1剂，水煎，炮附子先煎1 h，早晚分服。嘱患者对关节避寒保暖，保持心情愉悦。

2021年12月30日二诊：患者近2周双手掌指关节疼痛缓解，膝关节疼痛好转，左侧足趾关节疼痛发作1～2次，皮温不高，双手发凉好转，汗出恶风减轻，略感疲乏，阴囊潮湿，纳眠可，二便如常，舌淡润、苔白腻，脉沉紧略濡。予初诊方去煅瓦楞子、麸炒枳壳、海风藤，炮附子增量至30 g、青风藤增量至50 g，加生黄芪30 g、防己15 g、当归15 g、炒薏苡仁30 g、车前草15 g，14剂，炮附子先煎1.5 h，余法同前。

2022年1月14日三诊：患者近1个月双手掌指关节疼痛未再复发，左侧足趾关节疼痛发作1～2次，恶风、怕冷明显好转，汗出减少，阴囊潮湿感好转，纳眠可，二便调，舌淡润、苔薄白，脉沉弦细。于二诊方基础上将炮附子减量为15 g，14剂，煎服法同初诊。

半年后随访，患者诸症平稳，未有反复。

按：本案患者关节疼痛，缠绵难愈，病程多年，且年五十，久病及肾，肾阳虚衰，卫阳不足，伏风夹杂寒湿之邪侵袭机体，痹阻关节经脉，气血运行不畅，则出现多关节疼痛反复发作、畏寒怕冷；阳气不足，营阴不能固摄，故汗出明显；阳气不达四末故双手发凉；加之长期服用非甾体抗炎药及清热解毒类中药，更损脾阳，脾阳不足，故出现疲乏、纳谷不香、腹部发凉；患病日久，情绪焦虑，肝气内郁，疏泄不畅，加之脾失运化，湿浊下注，则阴囊潮湿；舌淡润水滑、苔白微腻、脉沉弦细亦均为寒湿内蕴之象。诊断为周痹，辨证属肾阳不足、肝郁脾虚、伏风夹湿，故予真武汤加减。方中炮附子温补肾阳，散寒除湿，先煎以减轻其毒副作用；干姜易生姜，既佐炮附子温补肾阳，又可温振脾阳；麸炒苍术、麸炒白术同用健脾燥湿，配伍茯苓使湿去脾自健，脾健湿自化；炒白芍敛阴和营，还可制约干姜、炮附子刚燥之性；怀牛膝补肝肾，强筋骨；砂仁暖脾土之寒湿；麸炒枳壳宣散郁气；防风散肝舒脾，轻宣伏风；合青风藤、海风藤、豨莶草疏散伏风、除湿止痛；煅瓦楞子制酸止痛。全方标本兼治，共奏温肾助阳、疏肝健脾、蠲痹通络之功。二诊时，患者关节疼痛、双手发凉、怕冷恶风汗出症状改善，但阴囊潮湿，考虑患者寒湿之邪减轻，但下焦水湿尚存，故取防己黄芪汤之意继续加强益气温阳、利水逐湿之功；加当归养血活血；患者寒湿日久，阳气渐复，久郁之处必有伏阳，故加炒薏苡仁健脾除湿；加车前草利湿清热，同时清利郁热，制约温阳太过；青风藤温达肝脾、搜风胜湿，为蠲痹舒筋之要药，故增量用之以达显效；炮附子加量增强温阳化水之力。三诊时，患者临床症状得以明显缓解，此时温阳之力渐显，当遵循“壮火食气，少火生气”之旨，炮附子减量，以徐缓温之、利之，则伏风可绝之，周痹可疗愈。

5 结语

PR发病机制复杂，而伏风理论内涵丰富，且切合PR发病的病因病机，临床治疗当从伏风为切入点，周密诊查PR患者体内伏风之痕迹，以风邪内伏为始动因素，注重辨别患者营卫气血之虚实，鉴别伏风夹实之特征。治疗方面需分期论治，急性期以透达伏风、理气舒肝、蠲痹通络为主，慢性期以调和营卫、健脾益肾为要，佐以祛邪，重视风邪内伏、肝气郁滞的核心病机，依据正邪的比例灵活权衡“风药”的全程应用，标本兼治，可获得较为满意之疗效，值得临床进一步探讨。