经方加减辨治分泌性中耳炎的研究进展

蒲坤林，宋红梅

（1. 成都中医药大学，四川 成都 610075 ；2. 成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075）

分泌性中耳炎（Secretory otitis media）是耳科的常见病、多发病，是以中耳积液和听力下降为主要临床表现的中耳非化脓性炎性疾病[1]。中医将分泌性中耳炎称为“耳胀”“耳闭”。清代徐大椿第一次明确将张仲景《伤寒论》《金匮要略》中记载的方剂定义为经方[2]。仲景经方在其辨证论治理论的指导下，历经千年，仍发挥着积极作用。近年来，不少医者运用仲景经方辨治分泌性中耳炎，疗效显著，现综述如下。

1 小青龙汤

小青龙汤具有外散表寒、内化水饮之功效，是张仲景治疗外寒内饮证的代表方剂，由麻黄、桂枝、细辛、半夏、五味子、干姜、芍药等中药组成。方中麻黄解表散寒，桂枝宣散寒邪、畅通阳气，干姜与半夏温化中焦，细辛辛散水寒，配合芍药、五味子酸敛护阴，为防辛散过多损伤正气，再以炙甘草扶中，并调和于散收之间。林蔚达等[3]用小青龙汤加减解表蠲饮，辨证治疗分泌性中耳炎患者30 例，结果显示应用小青龙汤加减解表蠲饮的治疗组患者其显效率达86.7%，显著高于应用西药治疗的对照组患者。陈雷[4]认为小青龙汤能有效作用于咽鼓管黏膜上皮，促使纤毛功能恢复，从而纠正引流通气障碍，消除中耳积水；41 例分泌性中耳炎患者连续服用小青龙汤2 周后，对比对照组（应用常规西药鼓膜穿刺灌洗治疗），小青龙汤组的总有效率及鼓室导抗图A 型比例均更高。李颖等[5]从免疫角度出发，研究了小青龙汤在分泌性中耳炎中的疗效及对机体免疫状态的影响，通过观察80例分泌性中耳炎患者的机体免疫状态指标得出，治疗后观察组（常规西医治疗+ 小青龙汤）的CD3+T 细胞、CD4+T 细胞水平均高于对照组（常规西医治疗），存在统计学意义（P＜0.05），说明小青龙汤对改善机体的免疫状态有效。李磊[6]认为分泌性中耳炎属于中医学中“水饮”的范畴，在治疗上应以温肺化饮为主要治法，通过小青龙汤与常规西药的对照试验得出，小青龙汤组的有效率达到了96%，高于西药组的76%（P＜0.05），且小青龙汤组的鼓膜活动度评分、空气传导听力值均明显高于西药组。李丽琴[7]将分泌性中耳炎的病因病机归为风寒侵袭，邪毒留滞，脏腑受损，用小青龙汤和常规西药做临床随机对照试验，观察患者的治疗有效率和听力改善情况，结果显示，小青龙汤组的听力改善情况优于西药组，治疗总有效率同样优于西药组。

2 小柴胡汤

小柴胡汤具有和解少阳之功效，是张仲景治疗伤寒少阳证的代表方剂，由柴胡、半夏、人参、黄芩、生姜、大枣、甘草七味中药组成。方中柴胡可疏少阳邪热又利肝胆之气，黄芩可清胆热，二药配伍既能祛邪热又可使少阳气机畅达；半夏配生姜，降逆以止呕，辛散以和胃；人参、大枣、甘草可扶中祛邪。全方七药，相辅相成，共奏祛邪气、调胃气、利枢机之功。袁浩展等[8]将90 例中耳炎患者分为两组，一组给予氨溴索鼓室内注射治疗，一组给予小柴胡汤加味治疗，结果显示，治疗后小柴胡汤加味组的CD3+T 细胞、CD4+T 细胞、CD8+T 细胞和自然杀伤细胞（NK）水平均明显低于氨溴索鼓室内注射组（P 均＜0.05），耳胀、耳鸣、耳闭症状评分也显著低于氨溴索鼓室内注射组（P 均＜0.05），同时0.5kHz、1kHz、2kHz 下气导听力增幅水平也好于氨溴索鼓室内注射组（P 均＜0.05）。汪厚祥[9]认为肝胆经气不舒是分泌性中耳炎发病的一个重要原因，故治以小柴胡汤和解少阳，疗效显著。范栋贤[10]用小柴胡汤原方治疗分泌性中耳炎32 例，其中痊愈25 例，有效5 例，无效2 例。有研究证实小柴胡汤可对机体的B 淋巴细胞产生刺激作用，并使多克隆抗体增多，具有人体免疫激活的作用[11]。

3 五苓散

五苓散具有温阳化气、利水渗湿之功效，是张仲景治疗膀胱蓄水证的代表方剂，由茯苓、白术、猪苓、泽泻、甘草五味中药组成。方中泽泻为君药，淡渗湿水，二苓（茯苓、猪苓）为臣药，增强君药利水之功，合白术健脾利湿邪，佐桂枝温阳兼解表，通膀胱水液气化。五药相伍，利外窍而通下窍，表里同解。张雅珂等[12]以分泌性中耳炎患儿为研究对象，分为观察组与对照组，对照组给予鼓膜正负压治疗，观察组给予五苓散加减联合鼓膜正负压治疗，结果显示，治疗后观察组的0.25KHZ、0.5KHZ、1KHZ、2KHZ 纯音听阈气导值均低于对照组（P 均＜0.001），耳积液纤维粘连蛋白和一氧化氮水平均低于对照组（P 均＜0.001）。胡少争等[13]以健脾益气、通窍利湿为治疗原则，以五苓散为主方加用健脾化湿之参苓白术散治疗分泌性中耳炎，总有效率达86.6%。赵永志[14]用五苓散合补中益气汤治疗痰湿聚耳型中耳炎，疗效甚佳。杨红霞[15]从肺脾两脏出发，以补中益气汤合五苓散辨治痰湿聚耳型分泌性中耳炎，结果显示，治疗后患者的临床症状和体征均明显改善。

4 半夏厚朴汤

半夏厚朴汤具有行气散结、降逆化痰之功效，是张仲景治疗痰气互结证的常用方，由半夏、厚朴、茯苓、生姜、苏叶等中药组成。方中半夏降逆化痰兼散结，厚朴行气宽胸又燥湿，两药配伍，一行一降，茯苓健脾助半夏胜湿，生姜和胃制半夏之毒，苏叶配厚朴行气宽中，全方苦辛并用，行降同举，疏郁气，化痰湿。刘鲜妮等[16]研究用半夏厚朴汤降逆化痰散结辨治分泌性中耳炎，结果显示治疗组（常规治疗+ 半夏厚朴汤）的总有效率高于对照组（常规治疗），有统计学差异（P＜0.05）。李华[17]用半夏厚朴汤治疗分泌性中耳炎患者40 例，总有效率达97.5%，对比西药对照组，半夏厚朴汤组听力改善更明显，不良反应更少。王挺等[18]认为分泌性中耳炎与胃食管反流病密切相关，宜用和胃降逆之法治疗，给予32 例分泌性中耳炎患者半夏厚朴汤治疗，治疗总有效率达93.8%。罗红阳[19]通过临床对照试验观察用半夏厚朴汤治疗分泌性中耳炎的疗效，结果显示观察组（常规西医治疗+ 半夏厚朴汤）的临床总有效率达98%、并发症发生率仅为2%，均明显优于对照组（常规西医治疗）的80%、10%。

5 三拗汤

三拗汤具有解表散寒、宣肺止咳之功效，是张仲景治疗风寒犯表证的常用方，由麻黄、杏仁、甘草三味中药组成。拗为违逆不顺之意，意思是违反常用之法，即三种药物炮制时麻黄不去根节，杏仁不去皮尖，甘草不炙。方中麻黄发汗散寒，宣肺平喘，同时利水，杏仁宣降肺气，甘草不炙，取其清热解毒祛痰之功。刘凤芳等[20]认为分泌性中耳炎的发生与外邪入侵肺腑导致肺失宣发密切相关，故而主要治法为疏风散邪、宣发肺气，采用三拗汤加减与常规西药对照，44 例患者中，三拗汤组的有效率达95.45%，高于西药对照组，且治疗后三拗汤组的平均听力气导阈值也较治疗前下降。胡少争等[21]将三拗汤加减与罗红霉素同用，评估用药后分泌性中耳炎患者的治疗效果及不良反应的发生情况，结果显示，治疗后分泌性中耳炎患者的临床疗效显著，且不良反应少，值得临床推广。除改善分泌性中耳炎患者的症状外，三拗汤加减还能提高患者外周血T 淋巴细胞亚群（CD4+T 细胞、CD8+T 细胞、CD4+T 细胞/CD8+T 细胞）的水平，增强机体的免疫功能[22]。

6 泽泻汤

泽泻汤具有健脾利水之功效，是张仲景治疗饮停心下证的常用方，由泽泻、白术两味中药组成。方中泽泻利水除饮，白术健脾利水，二药均有利水之效，相须为用。《金匮要略》中提到：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”分泌性中耳炎的病机特点是风邪外袭，阻塞气机，导致水湿停聚，而致中耳积液，故治疗上应祛除病因，减少中耳积液的形成[23]。刘守东[24]将114 例分泌性中耳炎患者随机分为A 组和B组，A 组用常规西药治疗，B 组在其基础上加用泽泻汤加减治疗，观察患者听力的改善情况和有效率，治疗14 d 后，B 组患者的纯音气导听阀和气骨导差水平均高于A 组，B 组的治疗总有效率为96.49%，高于A 组的84.21%，提示采用泽泻汤加减治疗分泌性中耳炎的效果好。秦梅[25]用泽泻汤加减对照西药+ 手术治疗分泌性中耳炎，观察两组的治疗有效率，结果显示，泽泻汤组的治疗总有效率为93.33%，高于西药+手术组的83.33%，认为对不愿采取手术治疗的分泌性中耳炎患者，用泽泻汤加减治疗经济效益高，副作用小。田永远等[26]对比了用泽泻汤与常规手术（鼓膜穿刺术、置管术等）治疗分泌性中耳炎的临床疗效，结果显示，用泽泻汤治疗本病的疗效更好。

7 其他经方

亦有医者用苓桂术甘汤、麻黄连翘赤小豆汤等经方治疗分泌性中耳炎，颇具疗效。刘谊[27]认为苓桂术甘汤可使血液黏度和红细胞电泳时间明显降低，对红细胞变性产生一定作用，从而有效清除鼓室漏出液，改善中耳通气引流情况，其用苓桂术甘汤治疗分泌性中耳炎患者26 例，其中治愈13 例，好转9 例，总有效率达84.6%。苗卫萍等[28]认为分泌性中耳炎的病机为风热邪气沿络从耳入里，阻塞经脉，邪气入肺使肺失通调，水液失于治节，上积于鼓室，并认为用麻黄连翘赤小豆汤加味治疗分泌性中耳炎疗效确切。除单用一方外，也有医家合用两种经方治疗分泌性中耳炎。中医认为足少阳胆经从耳部贯穿而过，则耳部疾病与足少阳胆经密切相关，因此治疗分泌性中耳炎可从足少阳胆经论治。西医方面，有动物研究表明，麻杏石甘汤对肺炎双球菌和金黄色葡萄球菌均有抑制作用，同时具有抗流感病毒、副流感病毒作用[29]。曹志等[30]以“少阳”“太阳”并治为治法，用麻杏石甘汤合小柴胡汤加减治疗分泌性中耳炎，随机对照西药组，用药两周、1 个月后，麻杏石甘汤合小柴胡汤加减组的治疗效果均高于西药对照组。

8 小结

整体观念与辨证论治是中医的核心思想，正所谓万变不离其宗，只要抓住了“症”，辨准了“证”，疾病就能得到很好的治疗。张仲景在《伤寒论》中提到：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，这正是辨证论治的体现，也是张仲景经方治疗疾病的关键所在。笔者认为，分泌性中耳炎的治疗不仅仅只有上述方剂，只要辨证准确，许多经方都能在分泌性中耳炎的治疗中发挥优势，有待各位医家探索，从而扩大经方的治疗范围。从上述经方来看，张仲景经方在治疗分泌性中耳炎方面有着显著优势，后世医者在经方的基础上辨证加减治疗分泌性中耳炎疗效甚佳，体现了仲景经方的精妙之处。但大多数相关研究仅从症状改善、证候积分等方面评价其有效率，而对本病的相关治疗机制研究不足，从而缺乏更强的说服力，今后应加强此方面的研究。