腰椎间盘突出症临床治疗的研究进展

刘 易，董 忠

（1. 福建中医药大学，福建 福州 350003 ；2. 福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是指腰椎间盘发生退行性病变后，因外力造成纤维环破裂，突出的髓核刺激或压迫神经根、周围神经、血管等，引起以腰腿痛为主要症状（严重者可出现二便障碍、双下肢不全瘫痪等症状）的一种骨科疾病。LDH属于祖国医学中“痹病”“腰痹”等范畴，根据致病因素（内伤和外感），可将本病分为寒湿型、湿热型、瘀血型及肾虚型四种证型。近年来，随着社会竞争压力的增加以及人们生活习惯的改变，LDH 的发病率逐年升高，且患者的发病年龄趋于年轻化。由于本病对患者的工作、学习和生活等均产生了较严重的影响，因此受到了疼痛科、骨科医师的广泛关注。根据LDH患者病情严重程度的不同，临床上所采取的治疗方式也有所差异。本文就LDH 临床治疗的研究进展进行综述，旨在为本病的临床治疗提供参考依据。

1 保守治疗

1.1 中西医药物疗法

近年来的临床研究发现，药物治疗LDH 可在一定程度上缓解患者的腰部疼痛、不适及下肢麻木、疼痛等症状，具有安全可靠的优点。LDH 患者的疼痛机制是髓核突出压迫神经根、周围神经及血管，并引起炎症反应。药物治疗首先是缓解局部疼痛，其次是针对突出物对神经、血管压迫的缓解，并减轻炎症反应，从而减轻对神经、血管的刺激，缓解LDH 患者的临床症状。目前西医治疗LDH 的常用药有布洛芬、塞来昔布、双氯芬酸钠等非甾体类抗炎药和甲钴胺，伴肌肉挛缩、腰痛剧烈者可加用肌松药乙哌立松治疗。若应用上述药物后患者腰腿痛缓解不佳，可改用喷他佐辛、氨酚曲马多等治疗。甲钴胺是一种维生素B12衍生物，可与甲基转移酶、核酸、卵磷脂等结合，促进神经髓鞘的形成和轴突再生，减轻神经损伤，并促进损伤神经的修复，从而可有效缓解神经根水肿，改善LDH 患者的临床症状。此外，用七叶皂苷钠治疗LDH 也可有效缓解患者的神经根受压症状[1]。由于全身用药具有用药量大和副作用多的缺点，因此临床上常通过骶管注射[2]、腰椎侧隐窝注射[3]、硬膜外注射[4]局麻药、神经营养药、类固醇激素、消炎镇痛药、臭氧等来缓解LDH 患者的局部炎症反应、松解粘连组织、缓解疼痛。中医对LDH 患者主要是进行辨证论治，治疗的关键在于行气活血化瘀、祛湿止痛、补益肝肾。中医用身痛逐瘀汤[5]、化瘀止痛汤[6]、补阳还五汤[7]、六味地黄丸合四妙丸加减[8]等治疗LDH效果显著，且能够减少西药治疗所带来的副作用。此外，中药外用法在LDH 的治疗中应用也十分广泛。主伟将[9]运用中医烫疗方治疗风寒湿络型LDH，发现可有效改善患者的腰部症状，降低炎症因子的水平。张玉龙等[10]采用中药熏洗疗法治疗LDH，同时配合腰部功能锻炼，有效改善了患者的腰腿痛症状。

1.2 牵引疗法

用牵引疗法治疗LDH 是指腰椎及其周围组织在牵引床的外力牵引作用下，使腰椎的椎间隙增大，促使突出的髓核部分回纳或改变其与神经根的关系，并改善腰背部肌肉痉挛，使组织与神经粘连得到有效松解。李戎基等[11]通过回顾性分析统计了历年来通过牵引疗法治疗LDH 的相关研究，证明了在针灸、推拿、药物治疗的基础上配合牵引治疗能够提高LDH患者的治疗效果。赵振杰[12]将120 例LDH 患者随机分为对照组和观察组，对照组给予甲钴胺、仙灵骨葆胶囊治疗，观察组则在此基础上给予牵引治疗，结果显示，治疗2 个疗程后观察组的视觉模拟疼痛评分量表（VAS）评分、ODI 评分及血清炎症因子水平均优于对照组，由此得出结论：牵引治疗联合甲钴胺、仙灵骨葆胶囊治疗能够改善LDH 患者的ODI 评分和血清指标，并减轻疼痛。

1.3 针灸疗法

1.3.1 针刺疗法 针刺疗法遵循中医的经络腧穴理论及辨证论治理论，确定病变部位所属的经络脏腑，然后以针刺的方式来疏通经络、调畅气血、通经止痛。现

代医学研究发现，针刺的目的是改善神经超微结构、血液流变学、局部微循环、机体免疫力、炎症反应、神经电生理等[13]，从而减轻LDH 患者的腰部及下肢疼痛等症状。根据传统的针刺经络腧穴理论，针刺治疗LDH 首选局部阿是穴、督脉及足太阳经上的腧穴，再依据不同的中医证型来选择配穴，如寒湿腰痛证配腰阳关穴，气滞血瘀证配膈腧穴，肾阴阳两虚证配志室穴、太溪穴等。杨云兰[14]通过针刺阿是穴治疗LDH，针刺要求为刺中筋结、条索，下肢有放射状针感，并留针30min，结果显示，治疗2 个疗程后患者的临床症状得到了显著缓解。张胜利[15]发现对LDH 患者的腰腧穴、环跳穴、委中穴、秩边穴、腰阳关穴、双肾腧穴、双大肠腧穴等穴位进行针刺后，接上电针治疗30min（10min 行针一次，一周治疗5 次），能有效改善患者的腰腿痛症状及腰椎功能。李晓陵等[16]研究证实，针刺飞扬穴能有效缓解LDH 患者的临床症状。韦日铺等[17]发现，电针夹脊穴对脊柱、神经病理性疼痛及脏腑痉挛性疼痛均有较佳的镇痛效果。王昭琦等[18]将94 例LDH 患者分成观察组和对照组，两组在推拿、牵引治疗的基础上常规取穴及取夹脊穴进行电针治疗，结果显示，观察组的VAS 评分和JOA 评分均优于对照组，说明电针夹脊穴对缓解腰部疼痛有效。赵晓倩等[19]整理比较了单纯针刺和针刺结合药物治疗LDH 的效果，发现针刺辅以药物治疗本病较单纯针刺或药物治疗疗效更加突出。

1.3.2 艾灸疗法 艾灸疗法是指利用艾本身的药力及燃烧产生的热力熨烫患处或经络腧穴以治疗疾病的一种中医外治法。“药之不及，针之不到，必须灸之”是古代医家李梴对灸法作出的评价。可见，艾灸疗法能够治疗药物和针刺疗法无法解决的疾病。邓先平等[20]在患者的腰痛点及夹脊穴、委中穴等部位施以隔姜灸，用以治疗LDH，每次选5 ～6 个穴位，连续治疗7 d 为1 个疗程，结果显示患者的治疗有效率高达85.71%。余安胜等[21]将寒湿型LDH 患者分为热敏灸组和电针组，用Oswestry 量表及VAS 对两组的疗效进行评价，结果显示热敏组的疗效较电针组更佳，痊愈率达63.33%；该灸法的安全性相对较高，无副作用，临床疗效极佳，适合在临床上广泛运用。

1.3.3 温针灸 温针灸是将针法与灸法相结合的一种治疗方法。《伤寒论》中首次提出“温针灸”这一名称，本法兴盛于明代。现代医学研究表明，温针灸减轻LDH患者的疼痛可能与促进人体产生β- 内啡肽有关[22]。张月华[23]发现温针灸可明显降低血清血栓素B2、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6 的水平，对LDH 患者腰椎的改善效果明显优于单纯针刺治疗，由此认为温针灸的安全性更好，具有极佳的临床推广价值。

1.4 推拿疗法

推拿疗法是指施术者运用特定的手法作用于人体患处或相应的经络腧穴，使局部痉挛和疼痛得到缓解，从而防治疾病的一种方法。推拿疗法具有调畅经络、缓急止痛、疏通气血的作用。史鹏博等[24]运用平乐郭氏正骨理筋手法治疗LHD，发现治疗后患者的治疗有效率高达95%。尧建辉等[25]在牵引康复治疗的基础上加用推拿疗法治疗LHD，结果显示，治疗后患者的腰部疼痛和生活质量均得到明显改善，病情复发率显著降低，且较单纯牵引康复治疗效果更佳。

综上，中西医保守治疗对LDH 患者的腰腿痛及其他伴随症状均有一定的缓解作用，且具有安全、快捷、有效等特点，在临床上受到了广大患者及医务人员的青睐。多数文献均表明，联用多种保守疗法治疗LDH 的效果更佳。因此，临床上应针对LDH 患者的病情，选择合适的方法进行治疗，以进一步提高其疗效，缓解其病情。在今后的研究中，希望能够出现新的、更加有效的保守治疗方案，以便使LDH 患者能够得到更好的治疗。

2 手术治疗

针对LDH 患者，临床上一般都是将保守治疗作为其首选治疗方案，而手术治疗适用于病情严重（如椎体滑脱、高位和极外侧LDH 或伴软骨板破裂）的LDH 患者。目前LDH 的手术治疗已在临床上广泛运用，并由最初的开放手术逐渐转变为现在的微创手术，甚至出现了人工腰椎间盘置换术，手术方式不断趋于完善和成熟。

2.1 开放手术

在LDH 的治疗中，传统的开放手术多为开窗减压术、半椎板及全椎板切除术等。杜志坡等[26]采用传统开放手术治疗30 例重症LDH 患者，结果显示其痊愈率、临床总有效率分别为80%、100%。赵中太[27]观察统计了56 例采用开放手术摘除髓核及切除半椎板或全椎板的患者，术后随访6 个月，统计分析治疗前后的VAS 评分及日本骨科协会评估治疗分数量表（JOA）评分，结果显示开放手术治疗LDH 疗效极佳，治疗有效率达92.86%。开放手术有比较理想的治疗效果，可以很好地暴露手术视野，操作较为简便，也可以有效清除病灶，且医生对于开放手术的经验也比较丰富，费用也相对较低。但开放手术对患者造成的创伤较大，术后感染的发生风险较高，同时患者需要长期卧床休息。

2.2 微创手术

近年来，微创手术发展十分迅速，其在多种疾病的治疗中均显现出明显优势，具有创伤小、患者术后恢复快等优点。如今，在脊柱疾病治疗方面，微创手术应用十分广泛，并受到了广大患者和医生的青睐。

2.2.1 经皮椎间孔镜手术 经皮椎间孔镜手术将内窥镜技术与射频技术有机结合在一起，成为现阶段临床上治疗LDH 的一项新型微创手术。现阶段，国外的脊柱外科已将该手术作为椎间盘摘除的最佳手段[28]。程珍泉等[29]将98 例LDH 患者分为传统的椎板开窗髓核摘除术组和经皮椎间孔镜术组两组，治疗后对两组的VAS 评分、JOA 评分、ODI 评分及并发症的发生情况进行比较，结果显示，尽管两组均有明显的治疗效果，但经皮椎间孔镜术组在术中出血量、手术时间、切口大小、术后住院时间等方面更具优势，且术后并发症的发生率更低。

2.2.2 椎间盘镜手术 椎间盘镜手术是通过内窥镜，在后路椎板间隙开一个直径为1.5 ～1.8 cm 的通道，从而进行手术操作，该手术有后外侧入路或经椎间孔入路和经椎板入路两种手术入路方式。田运明等[30]将176 例LDH 患者随机分为后路椎间盘镜手术组和传统开放手术组两组，对两组的手术时间、术中出血量、术后腰围保护下下床活动时间、住院时间及Macnab 腰椎评分进行比较，结果显示，后路椎间盘镜手术组的上述指标均显著优于传统开放手术组。

2.2.3 经皮激光椎间盘减压术（PLDD） PLDD 的手术原理是使用激光脉冲，使部分突出的髓核变性、凝固、汽化，降低椎间盘内的压力，从而回纳髓核，减轻LDH 患者的临床症状。PLDD 适用于椎间盘破裂而纤维环尚未破裂者[31]。研究指出，PLDD 可改善腰椎旁肌肉疲劳、活动及平衡失调的状态，使肌肉的强度、协调性及平衡性得以恢复[32]。赵秋鹤等[33]将188例LDH 患者随机分为两组，观察组采用PLDD 治疗，对照组采用传统开放手术治疗，对两组的临床疗效、术中出血量、术后下床活动时间、住院时间和治疗费用进行对比分析，结果显示，两组的治疗有效率相近，但观察组的术中出血量、术后下床活动时间、住院时间和治疗费用均优于对照组。张彤童等[34]采用回顾性分析的方式对73 例LDH 患者进行研究及长期随访，这些患者的手术方式均为PLDD，术后随访结果显示，患者的长期疗效确切。

2.2.4 经皮穿刺腰椎间盘切除术 经皮穿刺腰椎间盘切除术是一种发展迅速的新型脊柱外科微创手术。袁朝勇等[35]采用经皮穿刺椎间盘切除术治疗92 例LDH患者，结果显示其中有88 例患者顺利完成手术，且无术后并发症发生，对患者进行随访发现，其治疗优良率达88.04%。

综上，手术治疗重症LDH 效果十分显著。传统的开放手术在治疗LDH 方面虽然能达到缓解椎间盘压力、解除神经根受压的目的，但创伤大、手术时间长、术后恢复时间长等问题不容忽视。随着微创手术的出现和发展，上述问题得到了有效解决，在LDH 的治疗中得到了广泛应用，为广大LDH 患者带来了福音。

3 小结

LDH 属于腰椎间盘损伤性疾病，具有难以逆转的特点，目前在骨伤科较为常见。据报道，由LDH导致腰腿痛的病人约占腰腿痛病例总数的20%。调查数据显示，近年来随着人们生活习惯和工作方式的改变，LDH 的发病率逐年升高，且患者的发病年龄趋于年轻化。此外，肥胖也是诱发LDH 的原因之一。目前临床上治疗LDH 的方法有保守疗法和手术疗法两大类，其中绝大多数患者首先选择通过保守治疗来缓解症状。保守治疗适用于病情较轻的患者以及有手术禁忌证的患者。保守治疗又分为西医保守治疗和中医保守治疗。临床实践证实，采用中西医结合的手段治疗LDH 疗效更佳。对于一些症状较重或经保守治疗无效的LDH 患者，临床上一般采取手术治疗。手术前，需要对患者进行全面的检查，以便确定最佳的手术方案。采用传统开放手术治疗此病虽然疗效较好，但存在诸多问题，如创伤大、术中出血多、术后恢复时间长等，因此临床应用范围越来越窄。近年来随着微创手术的快速发展，其已成为临床上治疗LDH 的主要术式，具有疗效佳、创伤小、术后患者康复快等优点。需要注意的是，腰椎间盘损伤具有难复性，治疗过程较为漫长，在治疗期间需要患者的积极配合，注意休息和腰部的保护，避免二次损伤，同时应加强功能锻炼，在日常生活和工作中养成良好的习惯，减少腰部受到的压力，避免病情复发。