肝细胞癌诊断的研究进展

陈 龙，潘光栋

（1. 桂林医学院，广西 桂林 541199 ；2. 柳州市人民医院，柳州市肝癌研究重点实验室，广西 柳州 545001）

原 发性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）是位居我国恶性肿瘤发病率及致死率前列的一种消化系统恶性肿瘤。PHC 根据病理类型主要分为肝细胞 癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）、肝 内 胆 管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC） 以 及 肝细胞和胆管的混合细胞癌（HCC-ICC），其中HCC 占PHC 的85% ～90%[1]，其与ICC 和HCC-ICC 的治疗有所不同。HCC 缺乏早期特异性临床表现，起病隐匿，恶性程度高，进展快，治疗难度大，患者预后差，复发率高，严重危害患者的生命健康。由于HCC 缺乏特异性临床表现，肿瘤呈隐匿性发展，因此当患者出现临床症状至医院检查时，其病情多已处于中晚期，导致早期诊断率低，治疗难度大，预后不佳。而HCC患者尽早诊断及治疗是延长其生存时间的关键措施。因此，研究HCC 的诊断方法具有重要的意义。本文对HCC 的诊断方法进行综述，以期为临床实践提供参考依据。

1 HCC 的诊断

HCC 的诊断有病理学诊断及临床诊断两种，前者是根据HCC 患者的组织病理学检查做出的诊断，后者是根据HCC 患者的影像学检查及血清学分子标志物检测做出的诊断[1]。

1.1 肿瘤标志物

肿瘤标志物是指由肿瘤组织或细胞产生的一类特异性物质，其在患者血清中超过一定数值时则提示机体内可能存在肿瘤，可用于辅助诊断恶性肿瘤。近年来随着免疫学、生物分子技术的不断发展，HCC 肿瘤标志物的诊断技术也在不断发展，为HCC 的诊断提供了重要的依据，也成为临床诊断过程中有参考价值的辅助手段。

1.1.1 基因相关标志物 原癌基因提供的正向调控信号及抑癌基因提供的负向调控信号共同调控正常细胞的增殖和成熟，这两类信号是一对矛盾的统一体，互相制约，形成一种动态平衡，当这种动态平衡被破坏时就可能导致肿瘤细胞的产生。有研究显示，PTEN 基因、p53 基因、IGF-2 基因、c-myc 基因、ras 基因等多种致癌基因参与了HCC 的发生、发展，同时这些基因可作为肝癌诊断的特异性分子标志物[2-3]。DNA甲基化是在DNA 甲基转移酶的介导下，催化S- 腺苷蛋氨酸为甲基供体，将甲基基团转移到DNA 某些碱基上的过程。有研究发现，RAS 相关结构域家族1A（RASSFlA）、谷胱甘肽硫转移酶Pl（GSTPl）、p16、SEPT9 等异常甲基化基因与HCC 的发生有着密切的关系，或可作为HCC 诊断的标志物[4-5]。研究显示，长 链 非 编 码RNA（Long noncoding RNA，lncRNA）、微小RNA（miRNA）等在正常细胞中参与基因转录、细胞内转染等，也与细胞的癌变有着密切关系。近年来的一些研究表明，相较于健康人群，miRNA、lncRNA 在HCC 患者中呈显著高表达[6-7]。miRNA、lncRNA 或可作为HCC 诊断的标志物，但将其应用于HCC 的临床诊断中有待于更多大样本的临床研究来验证。

1.1.2 蛋白质标志物 甲胎蛋白（AFP）是一种糖蛋白，属于白蛋白家族。自1980 年美国食品药品监督管理局（FDA）批准血清AFP 作为诊断HCC 的生化指标以来，其一直是公认的HCC 诊断的特异性标志物。在我国，AFP 是唯一应用于HCC 临床诊断的血清标志物，因为大约一半的HCC 分泌AFP[8]。AFP 浓度高于400 ng/mL 通常被认为是诊断HCC 的可靠元素[9]，但同时需要排除急慢性肝炎、肝硬化、生殖系统的畸胎瘤以及妊娠等情况。但临床上部分HCC 患者体内的AFP 水平不高，AFP 检测的灵敏度和准确性均未达到理想水平，因此需要寻找其他的肿瘤标志物来弥补AFP 诊断HCC 的不足。人异常凝血酶原（PIVKA- Ⅱ）是由维生素K 缺乏或拮抗剂Ⅱ诱导产生的蛋白质，其在HCC 患者的血清中有较高的表达水平。自Liebman 等[10]首次发现约90% 的HCC 患者其血清中含有PIVKA- Ⅱ后，PIVKA- Ⅱ就被逐渐应用于HCC 的诊断中，同时还用于评估HCC 患者的治疗效果、预后、复发风险等，近年来更被多个国家列入临床推荐指南[11-12]。Li 等[13]对AFP 及PIVKA- Ⅱ诊断HCC 的相关研究进行meta 分析显示，PIVKA- Ⅱ诊断HCC 的灵敏度优于AFP。同时Park等[14]研究表明，PIVKA- Ⅱ和AFP 联合检测对HCC早期诊断的敏感性和特异性均优于这两项指标单独检测。AFP 有AFP-L1、AFP-L2 和AFP-L3 等3 种 异质体。但AFP-L3 比较特殊，其仅由HCC 的肿瘤细胞产生，其百分含量越高提示HCC 的恶性程度越严重，也是HCC 的特异性标志物之一。AFP-L3 用于诊断HCC 的特异度较高，而在良性的慢性肝脏疾病中，肝细胞不表达AFP-L3，因此该指标还可用于区分HCC与肝炎[15]。其他蛋白质标志物如Wnt 通路抑制因子1（dikkopf-1）、α-L- 岩藻糖苷酶（α-L-fucosidase，AFU）、骨桥蛋白（osteopontin，OPN）、蛋白多糖3（glypican-3，GCP3）、γ- 谷氨酰转移酶（GGT）等也逐渐应用于HCC 的诊断中。多个蛋白标志物联合检测可以弥补单一标志物诊断HCC 灵敏度或特异度不高的缺陷。

1.2 影像学诊断

1.2.1 超声检查 超声检查因具有无辐射、费用低、可多次重复检查等优点，常与AFP 检测联合应用，作为HCC 初筛及诊断的常用手段。超声检查的缺陷是图像质量易受到肋骨及肺组织伪影的影响，部分位于检查盲区的病灶难以观察到，检查结果的准确性及真实性易受到多种人为因素的影响等。

1.2.2 电子计算机断层扫描成像（CT） CT 检查不易受骨骼或气体的影响，图像较超声检查也更为清晰。CT 检查不仅可以显示不同期肝脏病灶密度的变化，还可清楚地显示HCC 病灶的具体大小、数目、肿瘤血供情况等。同时CT 检查对于门静脉是否有癌栓、肝周淋巴结是否发生HCC 转移等都具有重要的诊断价值[16-17]。

1.2.3 磁共振（MRI） 磁共振成像技术因具有可重复操作、无创、无辐射等优点，广泛应用于HCC 的临床诊断中。临床实践证实，用磁共振成像技术诊断HCC 具有较高的特异性与准确度。

1.3 活检技术

1.3.1 穿刺细胞学（FNA）诊断技术 当经影像学检查无法确定肝脏占位病变的性质时，还可通过穿刺活检获得明确的病理诊断。肝占位穿刺活检可明确占位的性质、分子分型等[18]。

1.3.2 液体活检技术 液体活检技术具有非侵入性、可重复操作、样本获取方便等优点[19]。该技术可用于辅助HCC 的临床诊断、监测肿瘤发展情况及患者预后等。目前用于诊断肝脏疾病的液体活检指标主要有血浆细胞外囊泡（EVs）、循环游离DNA（cfDNA）、游离非编码RNA（Cell-free non-coding RNA）等[20]。但液体活检技术因其成本较高、缺乏统一标准和操作流程等缺点，在临床上应用较少，尚需继续研究和发展。

2 结语

HCC 的恶性程度高、手术切除机会少、致死率高、治疗效果差，而尽早明确诊断是提高HCC 患者存活率、降低其死亡率的关键措施。目前有多种肿瘤标志物及影像学技术可用于筛查HCC，但单一的肿瘤标志物检测或影像学检查其诊断的敏感性和特异性均较难令人满意，而联合应用多个肿瘤标志物及影像学技术可有效提高HCC 诊断的敏感性及特异性。但准确性高、易检测、费用低廉的HCC 诊断方法尚需不断探索和研究。