梁君昭教授辨治2型糖尿病合并冠心病心脾肾虚兼气滞血瘀证经验※

潘存富 梁君昭

(1.陕西中医药大学2020级硕士研究生,陕西 咸阳 712046;2. 陕西省西安市中医医院国医馆,陕西 西安 710021)

我国糖尿病患病率由1980的0.67%增至2017年的11.2%[1],其中90%以上为2型糖尿病[2]。2型糖尿病是冠心病的流行病学危险因素和遗传危险因素[3],主要死亡原因是冠心病[4]。PETER R等[5]研究发现,60岁以上的2型糖尿病患者患冠心病的概率较60岁前增加1倍。对于本病的防治[6],中医药可以在很大程度上改善患者的症状、预后及生活质量等。中医学中并无2型糖尿病合并冠心病的病名,依据其症状,将其归属于“消渴、胸痹”范畴[7]。

梁君昭,陕西省第三届名中医,西安市首届名中医,国家级名老中医学术经验继承人,陕西中医药大学教授,陕西省暨西安市名中医师承指导老师。临床上治疗2型糖尿病合并冠心病时,注重中药配伍与疗效发挥,依据病因病机将其分为气阴两虚证、心血瘀阻证、气滞痰阻证及心脾肾虚兼气滞血瘀证。心脾肾虚兼气滞血瘀证患者主要症状为胸部憋闷、针扎样疼痛,气短气喘,乏力,肢体麻木或腰膝酸软,大便黏腻或不成形,舌质暗,边有瘀斑,苔白腻,脉滑或细涩。梁教授在治疗时以“健脾益肾养心,活血化瘀通滞”通补结合之法,常以血府逐瘀汤加桂枝、盐杜仲、炒白术、法半夏为基础方。现将其经验总结如下。

1 虚致邪生,结胸为痹

《名医类案·消渴》曰“消渴消中,皆脾衰而肾败,土不胜水,肾液不上沂,乃成此疾”。梁教授认为,心脾肾虚兼气滞血瘀证乃是消渴患者元阴亏虚,失治、误治导致心脉痹阻,继而引发胸闷、胸痛等一系列发生在胸部的“痹”证。脾虚、肾虚者,机体运化功能减低、气血生成缺乏和血脉推动无力,导致脉道失于濡养,血行易于瘀滞,经脉逐渐阻塞和痹涩聚于心络、停滞于胸中,形成胸痹[8]。

1.1 心脾肾虚,易致邪生 《灵枢·邪客》曰“心者……其脏坚固,邪弗能容也”,指出若心“坚固”,则诸邪难侵;《灵枢·本脏》曰“心脆则善病消瘅热中”,消渴患者心脏处于“脆”性状态,若脏腑功能处于亏虚、虚损状态,更易受邪。

梁教授善于将李杲《脾胃论》中“内伤脾胃,百病由生”的观点与患者病情相联系,强调“脾胃健运”。脾胃为后天之本,居于中焦,运化水谷,濡养心肺,传输糟粕,为气血生化之源,化生气血。若脾胃运化失常,气血不足、运化无力,气机阻滞;心主血脉,心血亏虚、脉道不充,血行无力,内生血瘀。气滞、血瘀等病理因素痹阻心脉,都将直接导致消渴患者发生胸痹。

《素问·上古天真论》指出“女子……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭……丈夫……五八,肾气衰,发堕齿槁……八八,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极”。本证患者大多处于“肾气衰,天癸竭”以后的阶段,肾气常“不足”。基于心肾关系[9],肾乃先天之本,真阴真阳之所,五脏阴阳之根源。若肾阳亏虚,阳气上升不足,心阳失于温煦,心阳不足,血行失于温运,血运不畅,气机阻滞,痹阻心脉。若肾阴不足,肾阴不能上济于心,心阳失于调节,心火旺盛,灼烧阴液,阴血耗伤,瘀血内生,痹阻心脉。

1.2 气机阻滞,血瘀为痹 清代唐宗海指出“运血者即是气,守气者即是血。气为阳,气盛即为火盛; 血为阴,血虚即是水虚。一而二,二而一者也”[10]。梁教授发现,在2型糖尿病合并冠心病患者中,随着年龄的增加,心脾肾虚兼气滞血瘀证的比例也逐渐增高。心脾肾虚致气血亏虚,气血运行无力,气机升降失司,气机阻滞。在生理上,气为血帅,血为气母,气的产生依赖血的运行,血的运行又依靠气的推动、固摄等,二者相互依存、相互影响;在病理上,气的不足或气机的阻滞都会影响血液的运行,血行不畅则易产生血瘀,瘀血内生将会阻滞经脉,脉络瘀滞,结于心胸痹阻心脉致使胸痹心痛的发生。东汉张仲景在《金匮要略》曰“病者如热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴状,是瘀血也”。梁教授认为,血瘀为消渴致胸痹的中心环节,心气血亏虚、心脉瘀阻和消渴日久所产生的气滞、瘀血交阻心脉,而发成胸痹。

2 治疗以通补结合为法

梁教授认为,元阴亏虚之人[11]是本证潜伏的易感群体,重点在于治未病,从饮食、运动、心理方面进行预防。在治疗上多采用“通补结合”之法,从病因、病机出发,辨标本虚实,通补之法以“健脾益肾养心,活血化瘀通滞”为治疗原则。本着“急则治标,缓则治本”的原则,根据具体证型分类,辨证准确,精准用药,灵活加减,随证治疗。

《素问·阴阳应象大论》云“形不足者,温之以气。精不足者,补之以味。其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中满者,泻之于内”,指出凡是先天不足或五脏亏损者均可施以补法。梁教授认为,人是一个有机总体,脏腑内部彼此紧密联系、互为影响。防治2型糖尿病合并冠心病不可局限于心,肾为通调五脏阴阳的根源,而心肾同属于少阴,二者既相互依存又互为约束,而心肺共居上焦,分主气血,至于因情绪紧张或饱餐后引起的胸闷、乳房痛者,则往往心肝、心胃同治。而通法也不可狭隘的认识,凡可使气血和谐调达之法,皆可为通法。调气以和血、调血以和气者,通也;下逆者使之上行、中结者使之旁达者,亦通;虚者助之使通,寒者温之使通,皆通法也。梁教授认为,本证为本虚而标实之证,要用补为通,以通为补,通补兼施,补而不助其瘀滞,通而不损其正气。在辨清标本虚实的基础上,再施以通补之法,即体现了法随证立。

临证常以血府逐瘀汤加桂枝、盐杜仲、炒白术、法半夏为基础方。方中桃仁、红花二者为君,红花辛散温通,既可活血祛瘀通经,又不伤气血,具有养血之效,《本草衍义补遗》言其可“破留血,养血。多用则破血,少用则养血”,桃仁善破血而化癥瘕,可消心下坚,但无养血之效,二药合用可谓通而不损其正气。桂枝、法半夏、炒白术、川牛膝、盐杜仲、川芎共为臣药,桂枝温通心阳,《神农本草经》言其可“补中益气”,具有温化水饮、通阳化气之功;法半夏主入脾经,辛开散结,可化痰而消心下坚,炒白术长于健脾益气,为温补脾脏之第一要药,二药合用既可健脾而不生痰湿,又可补益脾气,主运化而散心下坚;牛膝长于补肝肾,亦善于通筋脉,能引诸药下行,川牛膝偏于逐瘀通经,引瘀血凝滞下行,使气血不郁于胸,郁热不得上扰,盐杜仲可强腰膝,补益肾中精气,二药合用在补益肾气的同时活血通络;川芎乃血中气药,既能活血祛瘀通脉,又可行气化滞通脉;六药配伍,可起到补而不助其瘀滞之效。以赤芍、当归为使,赤芍散邪行血,当归补气血而能通血滞。梁教授认为诸药合用,在健脾益肾养心、活血化瘀通滞之时,又调畅气血,和营通脉,故行气而活血,活血与行气相伍,既行血分瘀滞,亦解气分郁结;祛瘀与养血同施,故活血又无耗气伤血之虑,行气亦无损阴之弊;升降兼顾,既可升达清阳,亦佐以降泻下行,使气血运行调和。其他常用药有桔梗、枳壳、甘草等。此外,临证治疗时,若胸痛剧烈,加延胡索、三七粉活血祛瘀;若畏寒怕冷,加香附、肉桂温阳益气;若气短乏力,加党参、黄芪培补正气。

3 合理膳食,防治结合

唐代名医孙思邈在《备急千金药方》中提出,消渴乃嗜酒之人,所谓“三觞之后,制不由己,饮啖无度……积年长夜……逐使三焦猛热,五脏干燥”,对消渴病机认识形成具有一定影响,并明确提出食控疗法,而且将食控放在首位。日常生活中,可通过“健脾控食”来调节体质,控制血糖,减轻脾胃负担,减少湿热滋生之源,延缓或控制消渴合并胸痹的出现。梁教授认为,2型糖尿病合并冠心病患者首先要节制膳食,并控制甜食的摄入量。因为如果血糖控制不佳,会促进消渴并发胸痹,所以对于消渴患者尽可能做到早出现、早诊断、防治结合、合理营养、低糖低脂膳食。在确保机体合理需求的情况下,严格控制主食、脂肪的摄入量,忌食糖类,培养按时定量进食的良好习惯,并禁止吸烟、饮酒、饮浓茶和咖啡等。注意情志平和,生活规律,减少并发症的发生。

4 典型病例

王某,女,73岁。2021年9月3日初诊。主诉:间断胸闷、气短,伴胸痛7年,加重1个月。现病史:患者7年前无明显诱因出现胸闷、胸痛、气短,持续1～2 min,休息后缓解,且不影响日常生活,遂未予重视及服用药物治疗。5年前上述症状加重,且频繁发作,持续5～10 min,发作时均口服速效救心丸缓解。后就诊于某医院,查血管造影示:左主干正常,前降支近段B处狭窄80%,A处完全闭塞。回旋支近段30%狭窄,中段30%狭窄,中远段过渡区50%狭窄。右主干近段65%狭窄。于前降支病变处植入支架2枚,术后经抗血小板聚集、调脂稳斑、降低心肌氧耗、抑制心室重塑、营养心肌等对症治疗后症状缓解。此后规律口服阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、富马酸比索洛尔片、硝苯地平缓释片等药物。1个月前劳累后上症加重,服上药后症状缓解不明显,为求进一步治疗,遂来门诊就诊。既往史:既往2型糖尿病病史12年,平素使用胰岛素皮下注射6年,血糖控制一般;原发性高血压病史5年,血压最高达170/100 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),平素服用硝苯地平缓释片,血压控制一般。心电图示:窦性心律,大致正常。心脏多普勒示:左房增大,心室舒张功能减退。刻诊:胸部憋闷不适伴气短,偶有胸痛,以心前区为主,呈针刺样疼痛,位置固定不移,每次持续数分钟。脘腹偶有胀满,双下肢稍有肿胀,精神一般,自诉偶有倦怠,纳食可,夜休欠佳,大小便可。唇暗,舌暗淡,苔白腻,舌下静脉迂曲,脉弦滑。西医诊断:冠心病;冠状动脉支架植入后状态;2型糖尿病;原发性高血压2级(高危)。中医诊断:消渴;胸痹。证属心脾肾虚兼气滞血瘀型。治宜健脾益肾养心,活血化瘀通滞。予血府逐瘀汤加减。药物组成:桃仁10 g,红花6 g,桂枝10 g,川芎10 g,牛膝15 g,盐杜仲15 g,法半夏10 g,炒白术12 g,当归15 g,赤芍12 g,茯苓15 g,桔梗6 g,枳壳12 g,厚朴10 g,首乌藤15 g,甘草6 g。日1剂,水煎2次取汁400 mL,分早、晚2次温服。服10剂。2021年9月13日二诊,患者自诉胸部憋闷、胸痛、下肢水肿等症减轻,偶有气短,脘腹胀满,倦怠乏力,夜休一般,纳食可,大小便可。唇淡红,舌暗淡,苔薄白腻,脉弦滑。在初诊方基础上加生黄芪15 g、大腹皮10 g、鸡血藤30 g。继服14剂。2021年9月27日三诊,患者自诉上述症状明显缓解,继服二诊方巩固疗效。同时嘱患者注意饮食结构,少食多餐,健康运动等以控制血糖,定期监测血压、血糖变化,若有不适,及早就诊。患者间断治疗6个月,上述症状基本消失,病情稳定。

按:本例患者为老年女性,冠状动脉支架植入后状态,2型糖尿病病史12年且血糖控制不佳。患者因消渴日久,虚、痰、瘀并存,而心脉痹阻,不通则痛,发为消渴合并胸痹。脾气亏虚,运化无力,饮食水谷停于脘腹则见脘腹胀满,肾气不足,水运不畅,则见双下肢水肿,心血亏虚,血行不畅,故见气短,偶有倦怠乏力。久病耗气伤血,气机升降失司,气机阻滞,血运不畅,痹阻心脉,故见胸闷、胸部刺痛。唇暗,舌暗淡,苔白腻,舌下静脉迂曲,脉弦滑均为心脾肾虚兼气滞血瘀之象。药用桃仁、红花共奏活血祛瘀、温经通脉之效,二者配伍既能祛瘀又不伤血;桂枝温通心阳,川芎乃血中之气药,既能活血祛瘀通脉,又可行气化滞通脉;牛膝长于补肝肾,亦善于通筋脉,能引诸药下行,盐杜仲强腰膝,补益肾中精气;法半夏清化痰湿,炒白术健脾益气,两药合用助运化而散心下坚,《药性赋》云“除湿、化痰涎、和脾胃之气机,疗痰厥及头疼诸病,非半夏之药莫不能治”,《本草求真》亦云“脾苦湿,急食苦以燥之,脾欲缓,急食甘以缓之。白术味苦而甘,既能燥湿实脾,复能缓脾生津”;赤芍、当归散邪行血,补气血而能通血滞;茯苓利水不伤正,与桂枝配伍可利膀胱而助气化;《重庆堂随笔》载“桔梗,开肺气之结,宣心气之郁,上焦药也”;枳壳、厚朴调理气机;首乌藤既可疏通经络亦可养心安神;甘草助诸药调和。诸药配伍,在健脾益肾养心、活血化瘀通滞基础上调畅气血,和营通脉。二诊时患者症状减轻,以“效不更方的原则”,结合患者仍乏力、双下肢水肿等,初诊方加黄芪补益气血,鸡血藤行血舒筋活络,增加通补力度,使气血调和,大腹皮利水消肿。三诊时患者症状明显改善,此后间断门诊治疗半年余以巩固疗效,胸闷、气短等症状消失,提高了身体状况及生活质量。

5 结语

2型糖尿病合并冠心病在影响身体系统功能的同时常并发多器官损害[12]。其发病原因主要为先天禀赋不足、饮食不节、情志失调和劳逸失度等导致脏腑功能失调、气血阴阳亏虚而发生2型糖尿病合并冠心病;或素体阴虚伤阳、劳心过度引起阳气暴脱而发生2型糖尿病合并冠心病。发病机制主要是由于内环境紊乱、脏腑功能失调、气血阴阳亏虚[13]。梁教授治疗本病心脾肾虚兼气滞血瘀证时以健脾益肾养心、活血化瘀通滞为治疗原则,以桃仁、红花通调胸中瘀滞,配半夏、桂枝、白术、牛膝等药物温补心、脾、肾。治未病的思想最早见于《内经》,本病治疗上防重于治[14],消渴患者需合理膳食[15],并禁止吸烟、饮酒、饮浓茶和咖啡等,注意情志平和,生活规律,防治结合。