基于双心医学理论冠心病合并焦虑的中西医研究进展※

王晟楠 袁宏伟

(1.天津中医药大学2021级硕士研究生,天津 301617;2.天津中医药大学第二附属医院心血管内科,天津 300150)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease,CHD)是由于冠状动脉粥样硬化导致的管腔狭窄、堵塞而引起缺血、缺氧、坏死的一种缺血性心脏病,属中医学胸痹、心痛范畴,主要临床表现为胸闷、胸痛,呈阵发性,休作有时。当CHD患者遭遇家庭、社会支持不足、经济负担沉重等,逐渐产生焦虑,发展成为心身疾病,焦虑、抑郁等精神心理问题会影响甚至加重心血管疾病,而心血管疾病也会影响患者心理健康,两者互相影响,交叉并存,形成双心疾病—CHD合并焦虑。双心医学理论是胡大一教授于2006年提出,胡教授认为,在“生理—社会—心理”的综合医学模式下,临床医生在治疗心脏器质性病变同时更要关注患者并存的心理问题,要治病也要治“心”[1]。CHD人群中,合并焦虑高达45.8%[2],且患病人数逐年增高。兹将基于双心医学理论浅析CHD合并焦虑的中西医研究进展综述如下。

1 中医学对CHD合并焦虑病名及病因病机的认识

1.1 中医学对CHD合并焦虑病名的认识 在中医典籍中并无CHD合并焦虑病名明确记载,CHD属中医学胸痹、心痛、真心痛范畴,病性“本虚标实”,标实多见气滞、痰浊、血瘀、寒凝等,张仲景在《金匮要略》中对胸痹作了解读,即“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛”。不仅概括了CHD的病因病机—本虚标实,同时概括了CHD的脉象特点即寸脉沉细,尺脉弦紧。根据焦虑症的临床表现和发病特点,现代医学将其归为“郁证”“百合病”等情志病范畴。“五气之郁”(《素问》)是对“郁证”的最早描述。脏腑、阴阳及气血失调为其基本病机。二者病位均涉及心、肝、脾、肾,以心为要,因此两病之间具有十分紧密的关系。临床中CHD合并焦虑多属中医学胸痹、郁证、卑惵范畴,本病常被归纳为气血失调,气机不畅,因此治疗中应注重气血平衡,气机通畅。

1.2 中医学对CHD合并焦虑病因病机的认识

1.2.1 情志异常 情志异常与CHD合并焦虑的形成密切相关。“心主神明,为五脏六腑之大主”“心主神志”等都说明了心神与情志的关系,心神统帅七情,“心主血脉”“心藏神”说明心既能保证营血在脉管运行不受影响,又与人的精神心理等密切相关。心血充足时,神智正常,不受影响;心血不足时则心神不安、忧思焦虑、易惊多疑、失眠多梦等。费伯雄提出“七情之伤,必归于心”说明心血管疾病的发生发展受到情志因素的影响。情志失调以后,影响全身脏腑气机。肝主疏泄,能够对全身气机进行调节,因此情志异常与心肝两脏关系密切。临床发现,有情志异常的CHD患者较正常人更易出现恶性心血管事件,与此同时有情志疾病的患者患CHD几率也高于正常人[3]。

1.2.2 药食不节 暴饮暴食、嗜食膏粱厚味以及用药不当或用药过量均会导致脾胃功能失常。脾为后天之本,气血生化之源。脾主运化,能够运化水谷和运化水液。水液失于运化,聚而生痰,痰无处不到,随气而行。痰易与寒邪、气滞、瘀血等病邪阻塞血脉,闭阻气机,日久影响于心,阻遏心阳,导致胸阳不振,出现胸闷、胸痛等。

1.2.3 久病体虚 患者大多年老久病,脏气渐亏,精血渐衰,如肾阳虚衰者,可使心阳不振,血脉失于温煦,心脉阻滞,发为胸痹,又因其反复发作,时常焦虑恐惧,使心血暗耗,血脉不充,心脉闭阻,不通则痛,血脉失于濡养,不荣则痛,加重其心系疾患,同时心主神明功能亦受到干扰。

本病病位在心,涉及肝、脾、肾等脏。病性可分虚实两个方面。实者可为肝气郁结证、心血瘀阻证、痰火扰心证;虚者多为心肾不交证、心肾阳虚证、心脾两虚证。长时间焦虑,情志不舒,气机失和,情志的改变能够影响气机。肝失疏泄,气机不畅,经脉阻塞,脏腑功能失调,从而形成肝气郁结证。心、肝两脏与情志关系密切,七情之伤必归于心,气为血之帅,血为气之母。气行则血行,气滞则血瘀。气机郁滞,血脉不畅,血瘀脉中而致心血瘀阻。药食不节常会导致脾胃失于运化,脾气虚弱或日久酿湿为痰,化火入里,痰火扰心。病情迁延、久病体虚,心、肝、脾、肾均受累,合而为病,以心肾不交、心肾阳虚、心脾两虚在临床上多见。病机转化可因实致虚,亦可因虚致实。如痰踞心胸,胸阳闭阻,病情迁延,则耗气伤阳,水火不相既济,而致心肾不交,虚实之间也可相互转化,实证日久,能够耗伤正气,而导致气血阴阳亏虚。气与血关系密切,心主血,脾为气血生化之源,饮食不节,导致脾胃运化失常,气血得不到补充,日久心血不足,表现为心脾两虚。心阳不足,久病及肾,或因肾阳亏虚,气化无权,水气凌心而致心肾阳虚。临床表现多为本虚标实、虚实夹杂。

1.3 现代医学对CHD合并焦虑发病机制的认识

1.3.1 内皮功能损伤及炎性反应激活 内皮功能损伤与CHD、抑郁、焦虑都存在相关性。樊建芳等[4]研究认为,CHD患者本身血管内皮功能已存在损伤,当合并焦虑等心理疾患时,血管内皮功能进一步损伤,冠状动脉缺血情况进一步加重,加速CHD进展。王朝清等[5]研究显示,CHD患者的血管内皮功能下降与其焦虑密切相关,且焦虑情况越重,血管内皮功能下降程度越重。炎性反应既能导致CHD还可能导致焦虑、抑郁[6]。焦虑常会通过刺激炎症细胞而促进机体白细胞介素(IL)-6、IL-6R、IL-18和肿瘤坏死因子α(TNF-α)分泌,提示焦虑等情绪能加重CHD[7]。SHIMOHINA N Y等[8]研究表明,CHD合并焦虑患者IL-1、IL-6及C反应蛋白(CRP)等炎症因子增多。

1.3.2 交感神经系统亢进 长时间处于焦虑往往会使交感神经系统功能亢进,从而导致去甲肾上腺素和血皮质醇分泌过多,激活血小板,使血管内皮功能失调,导致患者血压升高、心率加快、心率变异率下降,最终可有心律失常、心力衰竭和猝死等风险[9]。

1.3.3 血小板异常 血小板异常与CHD并发焦虑息息相关。王玉玲等[10]研究发现,当患者情绪激动时,血小板浓度增加,可使血小板聚集,从而促使心血管不良事件的发生。

1.3.4 行为因素 CHD合并焦虑患者常有一些不良行为,是CHD的危险因素,如吸烟、饮酒、饮食油腻等,会使CHD合并焦虑进一步恶化[11]。

CHD合并焦虑的发生发展受到心理因素和躯体因素的影响,除上述因素外,遗传因素亦与本病存在相关性。携带有5-羟色胺(5-HT)传输体等位基因的患者更易出现焦虑、抑郁。

2 现代医学治疗

2.1 CHD治疗 CHD常规药物治疗包括:改善缺血、减轻症状常用β受体阻滞剂如美托洛尔等、硝酸酯类如硝酸甘油等、钙拮抗剂如氨氯地平等;改善预后常用调节血脂类如他汀类药物,抗血小板聚集治疗如阿司匹林、氯吡格雷等,血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类如卡托普利等[12]。

2.2 抗抑郁治疗 目前,临床上抗抑郁焦虑药物的作用机制多为抑制5-HT或去甲肾上腺素的再摄取。主要包括单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药、选择性5-HT再摄取抑制剂等[13]。单胺氧化酶抑制剂被证明有心脏毒性,现在多不用此药。目前CHD合并焦虑的患者多主张给予选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs) ,为治疗CHD合并焦虑的首选、一线药物,主要有氟西汀、舍曲林、西酞普兰等[14]。也有专家证明,舍曲林能有效治疗心脏疾病并发焦虑[15]。临床中,单纯西药多表现出不良反应多、有成瘾性,目前临床中广泛运用西药与中药联合治疗,配合非药物疗法如催眠疗法、音乐疗法、生活干预疗法及中医特色治疗等,疗效更好,副作用更小。

2.3 其他治疗 正念冥想目前也广泛运用于临床治疗中,通过正念冥想可缓解CHD患者心血管系统高反应性、降低心血管疾病风险、缓解焦虑、紧张情绪,提高睡眠质量[16]。

3 中医治疗

3.1 辨证论治 CHD合并焦虑中医证型包括肝气郁结证、心血瘀阻证、痰火扰心证、心肾不交证、心肾阳虚证、心脾两虚证。临床以前三证最常见。

3.1.1 肝气郁结证 证见:胸闷、胸痛、发作随情绪变化而加重,喜太息,情绪焦虑、抑郁,舌红,苔薄白,脉弦。治则:疏肝解郁,调肝舒心。代表方:柴胡疏肝散。张秀娟[17]发现,CHD合并焦虑之肝郁气滞证,占18.75%,肝主疏泄,主调畅情志,心主藏神,故情志活动的正常与否与心和肝两脏密切相关,二者共同调节人体情志[18]。李琴[19]在临床研究中发现,用疏肝解郁汤(药物组成:泽兰、延胡索、香附、郁金、川芎、柴胡、丹参、金铃炭、青皮)治疗CHD合并焦虑的疗效显著,能有效缓解焦虑。王永霞运用柴胡疏肝散加减治疗CHD合并焦虑,患者经脉得通,气血得畅,疗效奇佳[20]。且柴胡类方均能有效改善CHD合并焦虑[21]。李韬等[22]运用柴胡龙骨牡蛎汤加减等疏肝活血方治疗CHD合并焦虑,可有效缓解疼痛,调畅情志。

3.1.2 心血瘀阻证 证见:胸痹心痛,痛如针刺,烦躁易怒,时欲太息,舌紫暗或瘀斑,脉涩或结或代。治则:活血化瘀,安神宁心。代表方:血府逐瘀汤加减。宋丽波等[23]发现CHD患者的血瘀证积分与其焦虑呈正相关。马迪等[24]临床发现在治疗中加入疏肝胆热、宁心安神、活血化瘀药如柴胡、黄芩、龙骨、牡蛎、珍珠母等能减轻CHD症状,缓解焦虑。付蔷等[25]数据挖掘发现,丹参等活血药能有效减少血小板聚集,改善焦虑症状。孟泳铮等[26]研究发现,活血安神方(药物组成:丹参、川芎、当归、百合、酸枣仁、远志、桔梗、柴胡、香附、茯苓、甘草)治疗CHD合并焦虑疗效明显。

3.1.3 痰火扰心证 证见:心悸胸闷,烦躁多梦,口苦咽干,大便秘结,小便短赤,舌红,苔黄腻,脉弦滑。治则:清心化痰,解郁安神。代表方:礞石滚痰丸合黄连温胆汤。李平教授提出痰先于瘀出现,并在临床中广泛运用自拟连夏宁心方(药物组成:姜半夏、黄连、陈皮、竹茹、麸炒枳壳、茯神、石菖蒲、郁金、首乌藤、麦冬、醋五味子、三七、佛手),疗效显著[27]。金蕾等[28]在临床中发现舒心汤(药物组成:柴胡、枳实、陈皮、半夏、瓜蒌、甘草、小麦、大枣)能有效减少CHD发作次数,改善焦虑程度。刁雅静等[29]认为,加味温胆汤(药物组成:半夏、黄连、丹参、郁金、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣)治疗CHD合并焦虑亦疗效显著。

3.1.4 心肾不交证 证见:心烦不寐,烦躁不安,腰膝酸软,耳鸣脱发,女子月经不调,男子遗精,舌红少苔,脉细数。治则:交通心肾。代表方:黄连阿胶汤合交泰丸 (左归丸) 加减。虚热内扰者改用酸枣仁汤加减,心悸怔忡不减,气血不足可用炙甘草汤加减[30]。交泰丸合黄连阿胶汤、六味地黄丸、知柏地黄丸等对本证确有疗效,以达到心肾通调目的[31]。

3.1.5 心脾两虚证 证见:心悸怔忡,失眠健忘,面色无华,食少纳呆,周身乏力,便溏,舌淡红,苔薄白,脉细弱或沉细。治则:益气健脾,养血安神。代表方:养心汤或归脾汤加减。赵明君运用双心逍遥颗粒(药物组成:柴胡、合欢皮、川芎、白芍、佛手、茯苓、莱菔子、酸枣仁、薄荷、炙甘草)治疗该证患者效果明显[32]。

3.1.6 心肾阳虚证 证见:心悸怔忡,神疲乏力,畏寒,小便不利,周身水肿,舌淡红,苔薄白,脉沉细。治则:温肾助阳,振奋心阳。代表方:参附汤合右归丸加减。焦圣军[33]自拟滋肾养心颗粒(药物组成:生地黄、山茱萸、牡丹皮、炒酸枣仁、当归、茯苓、远志、五味子、炙甘草)配合针刺能有效提高患者生活质量,缓解焦虑情绪,减轻身体、心理的双重痛苦。

3.2 中医特色疗法 临床上常用的中医特色疗法包括音乐疗法、运动疗法、针法、灸法等。音乐疗法有增强疗效作用,如五音疗法联合太极悬灸等[34-35]。运动疗法包括五禽戏、八段锦、太极拳等,能使患者情绪稳定,提高运动耐量,改善不适症状[36-37]。同样,治疗时常配合中医外治法,如针刺或穴位贴敷内关、神门、心俞等穴疗效显著[38]。王琴琴等[39]发现参七汤(药物组成:西洋参、三七)联合足浴治疗能有效减轻患者不适症状。

4 小结与展望

综上所述,中医药治疗配合西医常规治疗辅以其他疗法治疗CHD合并焦虑效果优于传统治疗模式,治疗效果更优,副作用更低,更能有效改善患者焦虑状态。当前,CHD合并焦虑的发病率逐年增高,严重影响了人们的身体健康、生命安全,随着科技发展,医者越发关注和重视CHD合并焦虑状态,CHD合并焦虑的中医病因病机和现代医学发病机制也在不断补充和完善,今后应加强对中药、方剂及中医特色疗法的进一步挖掘,以期给CHD合并焦虑的防治带来新方向。