贲门的脏腑调控规律初探※

邓金燕 张卓然 皮珊珊 李 悦 杜宏波

(北京中医药大学东直门医院脾胃病科,北京 100007)

贲门是由食管下端及胃囊上端连接而成的特殊区域,具有分隔食管与胃、阻止胃内容物向食管反流的作用。贲门的开放闭合对于保持上消化道功能具有重要意义。早在《内经》时期,胃肠道七冲门概念及相应调控理论便被提出,其中最为人所熟知的便是“魄门为五脏使”学说。由于食管压力测定、食管酸碱度(pH)监测等技术在我国尚未普及,临床医生对食管动力认识不足,贲门的脏腑调控理论一直缺少实质性研究进展。七冲门是胃肠诸腑上的七处冲要关卡,既是诸腑之分界,也是维持腑功能的必要结构。冲门结构复杂,常为五脏调摄诸腑的提挈要害[1],而其功能异常,也与腑病发生密切相关。深入研究七冲门的五脏调摄规律,对于提升胃肠病的中医论治疗效具有重要的理论及实践价值。在田德禄教授“清降学说”[2-3]指引下,我们认识到贲门对于食管功能及疾病的重要作用,同时也认识到贲门调控理论的缺乏,兹将贲门的脏腑调控规律总结如下。

1 贲门的机构、生理与主要调控机制

1.1 贲门功能与发育来源 贲门是由食管下端及胃囊上端连接而成的特殊区域,既是食管与胃的分界点,也是阻止胃内容物向食管反流的核心结构。贲门发育来源复杂,原胚中的三个胚层均参与了其形成,其中内胚层形成了腺体、上皮,外胚层细胞经过迷走神经嵴迁移到前肠而形成了肠神经系统,而中胚层则以同心圆形式发育为肌肉组织和结缔组织[4]。

1.2 贲门处肌肉结构与高压屏障 贲门处的肌肉组织为其主要功能提供了保证。VEGESNA A K等[5]研究证实,贲门附近存在三个高压带。由口端至胃端分别是:由食管下端增厚的圆形平滑肌构成第一个高压带。该区域平滑肌不受胃肠道Cajal间质细胞发出的慢波节律控制,通过持续收缩,提供基础张力[6]。外部膈肌围绕胃食管连接处的第二个高压带。膈肌为随意肌,可配合吞咽动作调整贲门开闭。由环形纤维-吊索纤维复合体与胃部肌肉相延续形成第三个高压带,该处肌肉也为平滑肌,但接受自主胃肠神经调控。贲门高压带的保持与调控有赖于多组肌肉的协调,而以上几种肌肉的调控机制有较大差别。

1.3 贲门处神经及激素调控 贲门受到自主神经、中枢神经及胃肠激素的多重支配。与胃、肠道相比,食管下端及贲门容易受到皮层及孤束核等中枢神经系统影响[7],精神心理异常可以直接导致食管及贲门功能异常[8]。迷走神经与交感神经构成的自主神经网络共同作用于贲门处的肌间肠神经系统而发挥调控作用。目前已知,一氧化氮(NO)是贲门口端主要的肌肉松弛递质,而乙酰胆碱和P物质是肌肉收缩的兴奋性神经递质[9];贲门胃端则有不同,主要由乙酰胆碱和钙离子[10]对吊索纤维行收缩及舒张调控;此外胃动素、胃泌素等胃肠激素也可使食管收缩而贲门扩张。

2 古代门结构与贲门的生理特征

门是古代房屋建筑中的重要结构,其结构复杂,功能精巧,不但被直接用于命名多个身体结构,更被用于生理病理的取象说理,如《伤寒论》中的少阳开阖枢理论。探讨冲门功能就要先了解古代的门结构。

古代门的结构主要有门阖、门关、门枢、门钹等[11]。门阖即门扇,是门的主体结构;门关即门闩,是门的内部用于锁定门扇的平直横木;门枢为门轴,是门扇外侧边与门框连接的垂直圆柱形突出结构,也是门阖开关时旋转的轴心;门钹即门环,门环叩击有声,是请求开门的信号点。

古人对冲门的结构及功能已经有了初步认知,如清代张志聪在《侣山堂类辩·辩七门》中说“所谓门者,有开有阖,有旋转之枢,神气之有出有入”。已经认识到气机升降在冲门开阖生理功能中的关键作用,但其调控规律疏于分析。

贲门具有最典型的冲门功能,水谷间断自食管而入,抵于胃则开;食过贲门,下于胃腑则闭;下行通畅,上行阻闭是其理想状态。水谷下至贲门而不得入胃,或水谷入胃又返回食管则为异常。贲门关闭,主要有赖肌肉之收缩,肌肉有如门阖,可起到屏障作用。脾主肌肉,门阖为其所主。门阖固密有赖门闩直正,门闩屈曲则多与外力冲击相关。胃气失降,气机壅滞,上冲贲门,门闩先受之,久则门阖失固。门阖开闭,以枢为轴,应时可动,非气机升降有节,无法令水谷入胃有时,气机为肝所主。贲门开阖有节,需门钹为号,神气为应,方可调动将军之官。而人之神明出于脑,脑为髓海,为肾所养,为心所主。

3 贲门常见疾病与脏腑调控规律

3.1.1 门闩失固,胃气壅滞上行 胃食管反流病(GERD)是临床常见疾病,近年来随着肥胖率及酒精消耗量上升,青壮年中GERD发病率也迅速上升[12]。青壮年GERD常常表现为,形体偏胖,腹部紧实,反酸、烧心、嘈杂、上腹胀满等症状,多于饱食及饮酒后加重。此属胃失和降,滞气上逆,门闩为逆气或酒精所伤,门阖渐失固密,初则嗳气,久则反酸,甚则吐食,日久伤及食管。《素问·逆调论》谓“胃者六腑之海,其气亦下行”。在董建华院士“胃气通降”理论指导下,强调初病无虚,其病在气,胃气和降是其治疗关键。临床研究证实[13],以通降胃气的旋覆代赭汤为主方,可通过改善GERD患者食管动力、调节胃肠激素水平,增强食管对胃酸的廓清功能并促进胃排空,从而减轻患者临床症状。动物实验发现,健脾降逆方可通过下调环腺苷酸/蛋白激酶A信号通路活性,增加下游蛋白Rho激酶1、肌球蛋白轻链表达,增强平滑肌收缩,促进胃排空,且调节血管活性肠肽、胃饥饿素分泌,减轻食管黏膜损伤[14]。另有研究表明,便秘是GERD的危险因素[15]。胃与大肠同为阳明之腑,其气相通,若下端大肠腑气不降则阻碍胃气下行。升降失常,则出现“浊气在上,则生胀,此阴阳反作”。通降法可促进胃肠排空,减轻胃内压、腹压。胃内压的减轻有助于维持食管下端的高压带,腹压减轻有助于膈肌运动协调,减少一过性食管下括约肌松弛,从而减少反流的发生。胃气降则门闩坚直如一,门阖紧闭,食管不受胃酸侵袭,诸症得减。

3.1.2 门阖不坚,脾虚闭合无力 随着老龄化加重,老年虚弱患者群中也有部分顽固的胃食管反流病患者。该类患者形体多消瘦或如常,脾胃不坚,食量不大,但多于食用流质饮食后在平卧位出现反流及烧心症状。与健康志愿者相比,GERD患者食管测压导管监测提示胃环形纤维与吊带纤维的压力峰值消失,提示GERD患者贲门处肌肉的功能存在缺陷[16]。胃镜资料显示,提示胃食管瓣阀(GEFV)封闭功能的分级,随着年龄增长而逐渐增高[17]。GEFV级别升高,强烈提示贲门处肌肉闭合障碍,抗反流屏障减弱。GERD患者的贲门处肌肉压力不足,封闭能力下降的变化,与中医的脾虚证关系密切。脾主肌肉,脾气虚弱则贲门处肌肉萎弱不用,门阖不固,闭合无力,难以封闭胃中水谷及胃酸。临床经验提示,形体偏于消瘦,胃镜下见GEFV松弛,食管压力检测提示食管下段高压区域压力下降或消失,pH阻抗提示平卧位反流增多,是使用健脾补气法的重要因素。部分临床研究也提示利用食管测压和食管pH监测进行观察,健脾理气中药可增强食管静息压、减少酸反流事件,缓解GERD患者的临床症状,提高患者日常生活质量,且有助于降低远期复发风险。健脾法可强气化而壮肌肉,肌肉壮实则门阖稳固,可助贲门闭合紧密[18-19]。

3.1.3 门枢失常,肝郁气机逆乱 肝木脾土关系密切,吞酸病自古多从肝气偏亢立论,如明·龚廷贤《寿世保元·吞酸》曰 “夫酸者肝木之味也,由火盛制金,不能平木,则肝木自甚,故为酸也” 。贲门为吞酸病之关键病位,肝脏对贲门的调控其实具有更加丰富的内容。门之开合自如,有赖于门轴之完整及灵敏;贲门开阖有节则需要肝气疏泄如常。肝气郁滞则门枢不利,贲门当开不开,可导致食管失迟缓;肝气化火逆上,急则致胃气上逆,胃酸损及贲门食管黏膜,成反流性食管炎;久则至贲门食管阴虚内热,导致食管高敏感状态,日日烧心如啖蒜齑。《素问吴注》指出“肝志怒,故善怒而气上走于贲门之上也”[20]。通过食管pH阻抗监测、食管测压发现,肝胃郁热证患者的酸反流次数明显增多,且存在食管动力异常[21]。丹栀逍遥散合左金丸治疗肝胃郁热型GERD可有效改善患者症状及胃肠激素水平[22]。横断面研究提示焦虑抑郁在GERD患者中较普通人群更为普遍,在压力状态下,下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴的激活可增加食管敏感性,加剧GERD患者的烧心症状[23]。食管高敏感状态、精神心理异常在GERD相关疾病中的作用日益体现。焦虑抑郁在中医学属于情志不调、肝失疏泄,应治以调肝解郁安神。疏肝和胃汤可调控抑郁症模型大鼠HPA轴功能,发挥抗抑郁作用。研究表明,疏肝和胃方可能通过降低早基因(c-Fos)的蛋白和瞬时受体电位香草醛亚家族1(TRPV1)的过度表达,而缓解食管内脏高敏感性,进而影响中枢敏感化机制的形成[24-25]。由此可见,肝气不舒、枢轴失常可能导致食管的动力异常,影响食管正常蠕动、廓清功能;另一方面肝气不舒者存在内脏高敏,对疼痛刺激感受阈值降低,疼痛感觉更明显。疏肝法可调畅气机,轴枢运转,使贲门运动复常,又可安神,减轻痛苦感觉。

3.1.4 门钹失应,肾虚神机失摄 门钹为门环连接门板处,来客敲之,主人应之,应时而开门,则不必开门达户。若有门钹损坏,则叩门而失应,门阖门枢虽如常,但门之功能依然丧失。肾藏精,主骨生髓,脑为髓海,肾气足方有脑清神明。经言,主明则下安,精神清明则十二官和合不乱,究其原因,诸脏腑皆有脑髓之毫末,受神之役使也。若肾精不足,则脑髓失充,门钹萎弱,不为神控,则贲门应开不开,而成食管失迟缓之改变。现代医学研究表明,补肾益元方可改善大鼠促肾上腺皮质激素(ACTH)和促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)的mRNA与蛋白表达,进而调控HPA轴作用,维持机体内分泌的平衡[26]。贲门失迟缓症临床表现为吞咽困难、食物反流、胸痛、体质量减轻等,主要特征为下食管括约肌松弛障碍,发病机制与神经元型一氧化氮合酶基因缺乏、血管活性肠肽受体基因缺失、食管肌层Cajal间质细胞变化、硫化氢合成减少等因素相关。从贲门失弛缓症的病理机制看,多与神经肌肉支配失调相关,而表现为食管肌肉运动失常。神经属髓,为肾所主,补肾益髓法在其他疾病中展示出促进神经修复的作用。如补肾填精法可促进多系统萎缩患者自主神经功能康复[27],益肾活血方可通过提高血清神经生长因子水平而促进周围神经修复[28]。综上,补肾填精法可益髓,促进神经功能修复,贲门门钹复常,而使贲门开阖通畅。

4 结语

胃肠道的冲门区域具有自己独特的生理运行规律及病理特征,是维持阳明腑功能正常的关键位置。前贤论述中仅魄门论述较多,其他冲门因深藏体内,缺乏合适的研究工具,其基础研究及相关理论均严重滞后。随着现代解剖学、病理生理学、胃镜以及食管无创检测设备的发展,对贲门的结构、功能、调控及病理均有了大幅度的认知进步。在新的研究平台之上,当代中医药的临床实践水平也获得了快速发展。在此新的实践认识之上,充分解析传统理论的科学内核,推动传统理论在专业领域的进展,是新时代中医提升疗效,走精准医学之路的必然要求。

贲门结构复杂,其开合异常与多种食管疾病密切相关,但其现代医学的治疗效果并不理想。以现代医学最为擅长的GERD相关疾病为例,当前以质子泵抑制剂(PPI)为基础的抗酸治疗方案正面临着相当部分患者疗效差,停药复发率高,长期用药毒副作用多等多种临床问题[29]。尽管消化领域的中医专家认为本病中医药具有治疗优势,同时也有很多精彩的个案报道,但报道的总体疗效差异较大,缺乏很好的高质量证据支持,至今无法得到有力的推荐及应用。究其原因,就在于缺乏专病理论基础、科学疗效评价及明确药理机制。

围绕贲门功能的脏腑调控研究是团队近些年探索的初步结果,也是在传统脏腑理论、团队两代人研究基础及现代研究手段辅助下的新认识。尽管论述粗浅,既无法全面涵盖贲门相关疾病,也可能存在认知局限等不足,但对于促进贲门的研究或有一定启示。