从“少阳为枢”理论浅析湿温病的治疗※

杨小纤 严海艺 秦雪颖 郭 朋△

(1.中国中医科学院西苑医院肝病科,北京 100091;2.北京中医药大学2022级博士研究生,北京 100029)

“少阳为枢”出自《素问·阴阳离合论》“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢”。湿温病名首见于《难经》,多因外感湿热、内伤脾胃所致,表现为身热昏蒙、乏力肢倦、胸闷脘痞、苔腻等或热重或湿重的临床证候[1]。随着人们物质水平的提高,生活习惯随之发生改变,平素肥甘厚味摄入增多,体内湿浊停滞,人群罹患湿温病的概率也变大。“少阳为枢”理论为湿温病的治疗提供了新的角度。

1 湿温病概念

《难经》云“伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病”,首次提出“湿温”,但书中并没有详细描述湿温病的证候,直至明清时期,吴鞠通著《温病条辨》,首次建立湿温专病,提出三焦辨证体系,并创立了诸如三仁汤类的湿温病专方[2]。《难经》中的“湿温”为广义伤寒中的一种,即由外邪引起的外感热病,但随着时代变化,社会环境的变迁,现在所言的“湿温”已与《难经》中的“湿温”相去甚远。《脉经》云“伤寒湿温,其人常伤于湿……湿热相搏,则发湿温”,《伤寒类证活人书》中也提出“其人常伤于湿……湿热相搏,则发湿温”,吴鞠通在《温病条辨》中明确将“湿温”归于温病,薛生白在《湿热病篇》中亦指出湿热为“湿温病”的发病原因。而后众多清代医家认为“湿温病”为外感湿热之邪,好发于夏秋之季的一种疾病,表现出一系列诸如头身沉重、发热乏力、昏蒙眩晕、脘腹胀满等症状[3-4]。结合历代医家对“湿温病”的认识,现代医家基本认可湿热病邪乃“湿温病”的主要致病因素,本文讨论之“湿温”即基于此认识下的“湿温”。

2 少阳为枢的理论阐述

“少阳为枢”理论最早见于《内经》,“枢,户枢也”,即指枢为门之转轴,主开阖,有机枢、枢纽之意,其内涵重点为“动”[5],可控制调节事物的发展变化。《温病条辨·三焦篇》中所述的“湿温病”,在沿三焦传变发展的过程中,始终体现着湿邪弥漫、阻滞气机这一特点[6]。而少阳具有手少阳三焦经和足少阳胆经两条经脉,手少阳三焦经通行上中下三焦,似人体“纵线”,统率津液,主要调节“水”,足少阳胆经与肝经相应,达表入里,似人体“横线”,维持疏泄,主要调节“气”。两条经脉纵横人体,布津液、疏气机,构成“少阳为枢”的两大框架,两者相辅相成,为“少阳为枢”论治“湿温病”提供了理论基础和依据[7-8]。

3 以枢为用,调治两端

《通俗伤寒论》述“若受湿遏热郁,则三焦之气机不畅,胆中之相火乃炽”。吴鞠通云“徒清热则湿不退,徒祛湿则热愈炽”,由此可见,津液失调停聚体内则易致气机停滞,气滞可进一步加重湿停,湿阻气郁日久则生热,“气”“湿”乃其起病之因,“热”乃其病理表现,故单纯清热或祛湿均非良法[9]。丁甘仁提出湿温病“治宜宣气淡渗”,明确地指出治疗“湿温病”宜从“气、水”两端着手[10]。

3.1 人体纵线—手少阳三焦经

3.1.1 津液上下输布之枢 《灵枢·经脉》载“三焦手少阳之脉,起于小指次指之端,上出两指之间,循手表腕,出臂外两骨之间,上贯肘,循臑外上肩,而交出足少阳之后,入缺盆,布膻中,散落心包,下膈,循属三焦”。《灵枢·本输》又云“三焦者……入络膀胱,约下焦”“肾合膀胱,膀胱者,津液之腑也。少阳属肾,肾上连肺,故将两脏”。《素问·灵兰秘典论》指出“三焦者,决渎之官,水道出焉”。可知三焦属肾,上行与肺相连,下行络属膀胱。肾为水脏,主蒸腾气化津液,肺为水上之源,可通调水道,膀胱为州都之官,司开阖,可将水液化成尿液排出体外,手少阳三焦经作为一条通路,将肾、肺、膀胱相连,更多地承担了转输“水”的作用,纵行人体,为人体津液上下输布的枢纽[11]。

3.1.2 三仁汤为例 三焦病证主要指水道功能失司而致的水郁病症,吴鞠通在《温病条辨》中创立三仁汤,此方为调治湿温病中手少阳三焦经的代表方。药物组成为:杏仁、豆蔻、生薏苡仁、通草、半夏、厚朴、滑石、淡竹叶,书中载其主证为“头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热”[12-13]。但临床上常可见到症状不典型甚至毫无特殊不适的患者,对于这类患者,仅凭问诊很难正确辨证用药,此时舌诊对于辨证就尤为重要[14],《伤寒指掌》载“如舌苔白而厚,或兼干,是邪已到气分……凡舌苔白中带黄,日数虽多,其邪尚在气分流连”。结合临床可知,“舌苔腻”应为三仁汤证的辨证要点[15-16]。三仁汤使用杏仁、白豆蔻、生薏苡仁,三仁并用,上焦清宣肺气,提壶揭盖,中焦芳香辛散,宣畅脾气,下焦淡渗利湿,化湿泄浊,着眼于“上焦、中焦、下焦”,意在“宣上、畅中、渗下”,佐以清热利湿、行气燥湿等药,使肺气得宣,脾胃之气得转,膀胱开阖有序,湿浊之邪有所出路。三仁汤虽主治湿重于热证,但在临床的应用范围实则十分广泛,通过辨别“湿”“热”的偏重,可灵活应用于热重于湿或湿热并重等证。现代药理研究表明,三仁汤可通过降低脾胃湿热证大鼠NOD样受体热蛋白结构域相关蛋白3(NLRP3)、含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶(caspase)-1蛋白表达,减少大鼠胃黏膜细胞焦亡,抑制胃黏膜炎症爆发[17]。加味三仁汤可通过调节脾胃湿热证大鼠的氧化应激因子水平来调节机体免疫平衡,改善机体能量代谢,进而达到修复肠黏膜的机械屏障和免疫屏障目的[18]。手少阳三焦经为津液上下输布之枢纽,三仁汤通过调节三焦功能,运转津液枢纽,把握人体纵线,着重“升降”功能,使湿郁得散,津液输布恢复正常。

3.2 人体横线—足少阳胆经

3.2.1 气机表里出入之枢 《灵枢·经脉》载“胆足少阳之脉,起于目锐眦……合缺盆……贯膈,络肝属胆,循胁里”,可见足少阳胆经贯膈循胁里,入里达表,循行于身体两侧。吴鞠通《医医病书》云“盖胆为少阳,主开阳气之先,输转一身之阳气,体本阳也”。张景岳云“少阳为枢,谓阳气在表里之间,可出可入,如枢机也”。可见胆为阳木,主阳气升发,又与肝相表里,肝性条达,肝疏胆泄,得宜互彰,使人体气机升降平衡。足少阳胆经更多地承担了运转“气”的作用,可宣通阳气,达表入里,一身之气的周流运转皆有赖于少阳经气的疏泄斡旋,足少阳胆经为人体气机表里出入的枢纽[19]。

3.2.2 柴胡类方为例 少阳胆病主要指气机失常的气郁病证,柴胡类方出自《伤寒论》,其中代表方“小柴胡汤”为和解表里之总方,是少阳枢机之剂[20]。柴胡类方组成各有不同,但其均治在和解少阳,其核心药物为“柴胡、黄芩”。柴胡性轻清,可达肝胆经透达少阳之邪,主升散,黄芩性清肃,可至少阳清泄郁热,主沉降,两药合用,既可条达少阳气机,又可清散少阳郁热,使少阳枢机得利,半表半里之邪得解,气郁得通[21-22]。《伤寒论》第96 条指出了小柴胡汤四大主证“往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕”,同时也在第101条中指出“但见一证便是,不必悉具”,临床上柴胡类方的应用十分广泛,抓住其核心病机“气机紊乱”即可辨证施治。现代药理研究发现,柴胡、黄芩中均存在抗炎、抗病毒的化学成分,而二者合用,能进一步增强解热抗炎的作用[23-24]。有研究表明,小柴胡汤对免疫相关细胞因子有一定调节作用,可对机体的免疫功能起到双向调节作用,对类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等疾病有治疗作用[25],也可改善内有湿热蕴结的慢性乙型肝炎患者的肝功能和免疫功能,防治肝纤维化,促使辅助性T 细胞17(Th17)/调节性T细胞(Treg)趋向平衡[26]。足少阳胆经为气机表里出入之枢纽,柴胡类方通过调节肝胆功能,达表入里,运转气机枢纽,使表里郁气得以疏散,把握人体横线,着重“出入”功能,使气机疏泄功能恢复正常。

3.3 纵横相交—手足少阳经 手少阳三焦经与足少阳胆经共同构成“少阳枢纽”,纵横相交,掌控人体水、气的输布疏泄,为人体津液气机的枢纽,而“气、水”又乃治疗“湿温病”之关键,二者密切相关,互相影响。

俞根初在《通俗伤寒论》云“足少阳胆与手少阳三焦,合为一经……若受湿遏热郁,则三焦之气机不畅,胆中之相火乃炽……胆火炽,必犯胃而液郁为痰”。指出了湿浊郁遏则三焦气机失常,三焦气机失常则湿郁进一步加重,久则胆气不疏,胆火炽盛,水液停聚为痰,气水胶着为病[27]。

《难经》又指出三焦为元气之别使,可知三焦经不仅是人体水液运行的通道,更是元气等出入的通道,又三焦经循行经过气海、膻中,故在少阳胆经调节人体气机时,既需经过三焦通路,又需三焦通过膻中协助调节人体之气,气行则水行,人体气机疏泄正常之后,津液的输布运行也将更加顺利。

出自《医宗金鉴》的柴胡温胆汤便是治疗手足少阳经证的代表方,其由小柴胡汤和温胆汤共同组成。叶天士在《温热论》中提出“再论气病有不传血分,而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半,此则分消上下之势……或如温胆汤之走泄”。指出了小柴胡汤是“和解表里之半”代表方,而温胆汤为治疗温病邪留三焦的方剂。结合前文,可知柴胡类方、三仁汤、温胆汤三方同治三焦胆腑,不过治疗方向各有偏重,将柴胡类方与三仁汤结合可治疗气滞湿阻,而与温胆汤结合则更侧重气滞痰停,治疗核心终归在“气、水”二点。

“少阳为枢”中,足少阳胆经与手少阳三焦经相互连通,胆腑枢机运转,三焦水液通畅,则气机津液升降输布自如,两者同调气水,形成人体和谐的纵线横线,使机体达到中正平衡之态。

4 结合太阴肺脾

在临床中,有时可以见到无论是症状还是舌象都表现为典型的湿热证的患者,但使用诸如柴胡、三仁类方却不见改善甚至湿热亦甚。湿热何来?叶天士在《温热论》中开篇即言“温邪上受,首先犯肺”。薛生白指出“邪由上受,直趋中道”。章虚谷在薛生白《湿热病篇》中注“湿土之气,同类相召,故湿热之邪,始虽外受,终归脾胃也”。可知在长期湿温病的治疗中,还需注意太阴经肺脾的功能[28]。

肺为水上之源,主皮毛,开窍在鼻,外界的湿热病邪多从皮毛口鼻而入,同时影响肺宣发肃降的功能,使湿邪停聚。脾主运化水液,湿热日久损伤脾胃,水液代谢失常。脾又为生痰之源,脾气受损日久则聚湿成痰,肺为储痰之器,痰湿上而蕴肺,在迁延日久的湿温病中,如不重视恢复太阴肺脾的功能,一味使用清热利湿之药,则肺脾之气亦损,湿浊源源不断产生,郁热无法消散,湿热不绝[29]。《血证论·男女异同论》云“是故宜补脾阳者,虽干姜、附子转能生津;宜补脾阴者,虽石膏、知母反能开胃”。提示在治疗肺脾内伤的湿温病时,不可一味使用苦寒的清热利湿药物,应该在掌握“少阳为枢”的治疗前提下,结合太阴肺脾的功能状态,不拘于苦寒清热,酌情使用固护肺气、补益脾胃之温性药物。

5 结语

从经脉而言,少阳经脉循行于机体表里之间,是沟通机体内外的枢纽,从脏腑而言,三焦乃决渎之官,是气体津液运行的通道,乃水腑,胆为阳木,与肝相表里,主阳气升发,乃气腑。手少阳三焦经和足少阳胆经形成两条相交的线,纵横人体,共同构成了少阳枢机的两端,掌控机体“水、气”的输布疏泄。治疗“湿温病”,以少阳为枢,调治气水两端,使机体达到中正和平的状态,湿温自然无处可匿。