以单侧全眼外肌麻痹为首发症状的垂体卒中1 例

王 楠

（曹县人民医院，山东 菏泽 274400）

患者李某，老年男性，因“头痛6 小时”入院，主要表现为前额顶部胀痛，疼痛剧烈。5 个月前因“脑梗死”入院，行颅脑MR 提示垂体腺瘤，垂体MR 强化提示鞍内及鞍上占位性病变，垂体大腺瘤。有糖尿病、高血压病史。查体：神志清、精神差、言语清晰。左侧眼睑下垂，左侧眼球固定，右侧眼球各方向运动正常。左侧直接、间接对光反射消失。右侧对光反射正常。双瞳孔等大等圆，直径约3 mm。辅助检查：急查颅脑MR 提示垂体窝增大，见一不规则形等T1 等T2 异常信号，边界欠清。甲状腺功能三项：促甲状腺激0.211mlU/L，游离T3 4.39 pmol/L，游离T4 10.81 pmol/L；钠1331 mol/L。给予脱水降颅压、激素等对症支持治疗后患者头痛症状逐渐缓解，但患者眼睑下垂逐渐加重，由入院时的上睑遮瞳孔1/2 到如今完全不能上抬。复查颅脑MR 示垂体窝内占位，结合既往MR，考虑垂体瘤内出血，建议垂体MR 平扫。此患者入院后急请神经外科会诊，考虑垂体卒中，给予甲泼尼龙、甘露醇治疗，患者头痛症状逐渐缓解，但患者上眼睑下垂加重，建议患者手术治疗，患者家属拒绝手术，主动出院，近日回访，患者眼睑下垂无改善，视力正常。

讨论

眼肌麻痹是很常见的一组症状，由支配眼肌的神经、神经肌肉接头或肌肉病变导致的，包括复视、眼睑下垂、眼球运动障碍以及瞳孔改变，其病因复杂多样。眼肌麻痹的诊断思路：首先确定是中枢性还是外周性，中枢性分为核上性、核性及核下性，此患者入院后急诊完善颅脑MR 检查DWI 未见高信号，查体未见锥体束征，无其他神经症状，排除中枢性，考虑周围性眼肌麻痹。周围性眼肌麻痹原因包括眼球运动神经病变、神经肌肉接头病变及眼肌本身病变，此患者眼肌麻痹症状为突然起病，无晨轻暮重、眼周围肌肉疼痛情况，暂不考虑神经肌肉接头病变及肌病。结合患者既往有垂体瘤病史，垂体瘤体积较大，此次以头痛及全眼外肌麻痹症状起病，考虑与垂体瘤卒中压迫左侧海绵窦引起动眼神经、滑车神经及外展神经有关。此患者入院急诊磁共振未见出血，考虑处于垂体出血急性期，MRI 对出血不敏感。后复查颅脑MR 证实为垂体出血。

垂体卒中是指垂体瘤突发出血或梗塞，使瘤体体积暴发增大，压迫周围组织结构而引起的一组临床综合征[1]。大型垂体瘤的神经眼科症状与肿瘤的生长方向有关：（1）向上方生长压迫视交叉，出现双颞侧偏盲[2]。（2）向侧方生长的肿瘤压迫海绵窦，导致相应颅神经受损[3]。（3）垂体瘤卒中引起的占位压迫下丘脑，导致尿崩、体温调节障碍。（4）垂体瘤出血或梗死物质渗入蛛网膜下腔，导致蛛网膜下腔出血相应症状，如头痛、颈强等[4]。此患者有头痛及眼外肌麻痹表现，考虑与其垂体卒中压迫海绵窦有关。

垂体瘤的内分泌症状分为垂体功能减退及垂体功能增强，其功能减退与垂体瘤压迫腺垂体有关，可出现低钠、低血压、纳差、月经紊乱、闭经、男性有性欲减退及性功能减退等；功能增强考虑为垂体内分泌瘤有关，如甲状腺功能亢进、库欣病、肢端肥大症等[5]。此患者甲状腺功能减退并伴有低钠血症，考虑与其垂体功能减退有关。

垂体瘤卒中的发病机制尚未完全阐明，目前倾向于：垂体瘤本身对能量的要求较高，由于血管生成因子的表达较少，导致血液供应有限，发生缺血或坏死；肿瘤压迫周围组织或蝶鞍压力较高也会影响血液供应；肿瘤血管本身的脆性和动脉硬化血栓栓塞引起出血。许多外在因素如抗凝药物、血压波动、创伤、生长抑素治疗、垂体瘤手术史等亦可诱发垂体卒中。

垂体瘤卒中的治疗目前倾向于多科协助治疗（MDT）,如内分泌科、神经外科、影像科、肿瘤科等，相对于传统模式，MDT 模式可降低垂体瘤卒中死亡率。有学者认为，如果患者有视力障碍，先保守治疗，保守治疗无效后再手术治疗，如果无视力视野障碍，则可保守治疗。