表皮葡萄球菌致脑脓肿破入脑室1 例

邵 倩

（曹县人民医院，山东 菏泽 274000）

患者男，70 岁，因“头痛、发热2 天”入院，既往有深龋及鼻窦炎病史。入院2 天前无明显诱因突然感到头痛，主要表现为额部持续性胀痛，伴发热，最高体温39.5℃。曾就诊于当地卫生院，给予青霉素等药物治疗2 天，上述症状未见明显好转。为进一步治疗，来我院就诊。查体：意识模糊，颈强直，神经系统查体未见明显阳性体征。辅助检查：白细胞 13.09×109/L，C 反应蛋白（CRP ）111.16 mg/L，肝素结合蛋白测定123.27 ng/mL，血小板压积（PCT）2.01 ng/mL；颅脑CT示右顶叶低密度灶可疑脑脓肿。初步诊断颅内感染，给予甘露醇150 mL（1 次/天）脱水降颅内压、减轻细胞水肿，头孢曲松2 g（1 次/天）、甲硝唑250 mL（2 次/天）抗感染等对症治疗。

入院第2 天完善脑脊液化验：脑脊液淡黄色、微浊、潘氏实验阳性，白细胞数1200.00×106/L，蛋白2934.00 mg/L，氯化物115.80 mmol/L，糖0.29 mmol/L，墨汁染色阴性。脑脊液培养待回报。颅脑磁共振示右侧放射冠及胼胝体体部肿瘤或脓肿。肺部CT 示支气管炎。入院第5 天复查白细胞16.12×109/L，脑脊液培养结果回报阴性。期间患者仍间断发热，精神较差，请神经外科会诊建议内科保守治疗。入院第7 天加用万古霉素联合抗感染治疗，同天完善颅脑强化磁共振考虑右侧放射冠及额叶后部炎性病变并脓肿形成破入脑室。MRS 显示病变内CHO 波峰略升高，CHO+Cr/NAA+Cr 小于2.5，0.9～1.33 ppm 处可见Lip 峰，1.33～1.35 ppm 处可见Lac 峰。复查脑脊液：无色、透明、潘氏实验弱阳性，白细胞数556×106/L，蛋白1366.00 mg/L，氯化物1150.6 mmol/L，糖2.24 mmol/L，脑脊液培养结果待回报。患者第10 天未再出现发热，且头痛较前好转，脑脊液培养出表皮葡萄球菌。复查白细胞6.11×109/L，CRP 12.11 mg/L，肝素结合蛋白测定27.69 ng/mL；PCT<0.05 ng/ml。入院第18 天复查颅脑磁共振示右侧额叶后部脑脓肿破入脑室治疗后表现。复查脑脊液无色、透明、潘氏实验阴性，白细胞数147×106/L，蛋白6337.00 mg/L，氯化物121 mmol/L，糖 2.2 mmol/L。

该患者因个人原因住院20 天后出院。建议患者停用万古霉素，院外继续静脉输液头孢曲松钠联合甲硝唑至少1 周，后改为口服2 周。2 个月后随访该患者未再出现发热及其他不适症状，治疗有效。

讨论

脑脓肿是脑实质内的细菌感染形成的脓腔，是一种严重的中枢神经系统感染，主要表现为头痛、发热、局灶性神经功能缺损，脑脓肿破入脑室更是脑脓肿的罕见致命并发症[1]。典型的脑脓肿破入脑室一般表现为病情突然恶化出现意识障碍，呈浅昏迷至深昏迷，甚至出现多器官功能衰竭。但仍有部分患者临床表现不典型，需要借助磁共振DWI 成像与磁共振波谱，而这两者结合对脑脓肿破入脑室的诊断率可达98%[2]。但核磁检查仍有一定的局限性，一些因意识障碍、配合差、病变不典型等原因仍使部分患者没在第一时间确诊。腰穿脑脊液是诊断脑脓肿的另一有力工具，尤其是对破入脑室的患者，脑脊液阳性率明显增高，配合细菌培养、二代测序，使大部分患者可以找到敏感抗菌药物。该例患者在升级抗菌药物前已经多次送检脑脊液培养，为后续得到阳性培养结果创造了条件。另外如果腰穿脑脊液性状较差，可留置腰大池外引流，一方面可以引流感染脑脊液，另一方面可以通过腰大池注入抗菌药物增强疗效。必要时请外科行脑室穿刺持续引流和脑室内药物灌洗治疗。

在脑脓肿患者中，超过95%病原菌来自细菌，常通过中耳炎、鼻窦炎、牙周炎、义齿、先心病、外科医源性操作或颅脑创伤后的血液传播进入大脑[4]。近年来，因抗生素的使用欠规范等多种原因，病原菌的耐药率迅速增长，细菌培养阳性率下降明显，对于细菌培养结果出来前或初次脑脊液培养阴性的脑脓肿可采取经验性治疗。脑脓肿患者感染的病原菌中最常见的微生物是厌氧菌、需氧和微需氧链球菌、肠杆菌科和金黄色葡萄球菌[5]。针对此类菌群常选用能通过血-脑屏障的第三、四代头孢菌素类、碳青霉烯类以及糖肽类抗菌药物。本例患者经后继培养结果验证为表皮葡萄球菌感染，属条件性致病革兰氏阳性球菌，此类病菌引发脑脓肿病的病例临床上非常罕见。考虑与患者高龄、免疫力下降、有深龋和鼻窦炎史相关。脑脓肿患者脑脊液培养出致病菌的阳性率约在30%左右，本例患者能够在脑脊液中培养出细菌因为脓肿破入脑室增加了脑脊液中细菌的含量。但脑脓肿破入脑室增加了患者危重症的风险，可导致严重的脑室炎，如治疗不及时则可能发展为广泛的全脑膜脑炎，进而导致严重后果，如致残、致死、脑积水等。故早期识别脑脓肿破入脑室对患者预后具有关键作用。对于脑脓肿患者应尽量做至早期、全程、足量、规范，即使患者体温正常也不能立即停用抗菌药物，而应该连续多次送检脑脊液培养阴性后停用，一般总疗程为6～8 周[6]。如果是革兰氏阴性杆菌感染，疗程应适当延长。

综上所述，脑脓肿患者若出现高热、意识状态下降、颈项强直，应高度怀疑脓肿破入脑室的可能，及时行颅脑CT、MR增强或行腰椎穿刺术加以证实。如无外科治疗指征，应先经验性选用广谱强效抗生素，待药敏结果出来后根据药敏结果确定后续方案。在经验性应用抗菌过程中若超过72 小时症状、脑脊液指标等无好转，应考虑调整方案，必要时宏基因组二代测序辅助。对于脑脓肿破入脑室的患者，应视为危重症管理，多种手段并举以便早期明确病原菌并筛选出敏感抗菌药物。治疗方案优先选用万古霉素联合三、四头孢菌素联合甲硝唑，以期缩短病程，改善患者预后。