基于“火与元气不两立”探析干燥综合征相关间质性肺疾病*

山东中医药大学

陆家麟 马 君△(济南 250000)

提要 “火与元气不两立”学说源于《黄帝内经》，医家李东垣对其进一步探析并广泛运用于治疗临床多类疾病。干燥综合征(SS)相关间质性肺疾病(ILD)归属于中医“燥痹”类，一般认为燥热内结为本病病因。阴火为中焦不足、谷精闭滞而生之病火，元气即人体正气之本。在“火与元气不两立”理论指导下认为脾胃虚损，邪火内干是内在病因，元气不足是重要加重因素，阴火猖与元气损之间形成恶性循环。此二者正邪交争，使病情难愈并呈现出症状的多样性，初期病及皮腠清窍，精津不布而干燥少液，进而焦灼肺络，出现干燥综合征相关间质性肺疾病(SS-ILD)各种临床表现。故临证之时应究其根本，主以健运中土，加之宣泄邪火，内外双调，标本兼顾，为SS-ILD的中医治疗提供新的治疗思路。

干燥综合征(SS)是一种慢性炎症性自身免疫疾病，主要牵累外分泌腺体的上皮细胞，以唾液腺和泪腺为主，超过半数患者出现口腔干燥，吞咽困难并伴有眼部干涩等症状[1]。除此之外，约2/3患者出现全身多系统损害[2]。SS常累及呼吸系统[3]，最常见的肺部受累疾病是干燥综合征相关间质性肺疾病(SS-ILD)。早期患者症状不明显，随病情进展可能会出现干咳、劳力性呼吸困难，晚期预后差，可因呼吸衰竭而死亡。SS-ILD相关发病原因目前还尚不明确，现代研究认为与家族遗传、环境因素及免疫应答等因素相关性较大[4]。对SS-ILD尚无根治方法及特效药物，现以改善局部症状，或使用糖皮质激素及免疫抑制剂等延缓病情发展为主要治疗方法。

治疗SS-ILD，中医学具有独特优势，诸多医家综合其证候特点，认为SS-ILD属于“燥痹”“肺痹”范畴[5]，多认为其是由燥、瘀、毒、热等病理因素所致，在治疗时多侧重于滋阴清热生津。“火与元气不两立”出自金元医家李东垣之著作《脾胃论》，他认为阴火是损伤人体元气的病理之火，与元气之间存在对立关系。后世颇多学者结合东垣以往学术理论，推断阴火为脾胃气虚而生的他脏邪火，阴火所产生疾病总以中焦虚损，阴火亢盛为发病主导[6]。笔者试从“火与元气不两立”入手，现将SS-ILD深层病机演变及相关证治试述如下。

1 “火与元气不两立”理论概述

1.1 元气是正气之本 “元气”一词，于《鹖冠子·泰录第十一》第一次提出，其中记载“故天地成于元气，万物乘于天地”。在此时期，元气乃万物本原的思想已现雏形。《黄帝内经》成书年代，元气理论逐步完善，气一元论形成，其认为万物皆由元气变化而成。在人体之中，元气为先天之本，起于命门，三焦为通路，以脾胃所生后天之气与自然界清气为补充，滋养脏腑官窍，若无元气，生命就无法维持。后世诸多医家以此为基石并各抒己见，诸家学术争鸣。金元医家李东垣的学术思想主以脾胃为中心，并集前人学术之大成，继承元气乃人体之根本的观念。《脾胃论》云：“历观诸篇而参考之……则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”认为疾病究其根源是由于脾胃受损，元气需依赖胃气之资助，胃气与元气荣损与共也是《脾胃论》的核心思想[7]。

1.2 阴火乃病理之火 气是物质世界之根基，气分为阴阳两部分，一切相对静止的、下降的、寒凉的、虚损的等具备消极、保守性质的一方属于阴，相反的则归属于阳。古代哲学家通过观察万物包括人体的外在特征与内在变化规律，通过取类比象构建出包括木、火、土、金、水在内的五行体系。在五行之中所言之火，已经不仅仅是真实的火，而是一切具有温热、上升、光明属性的事物抽象概括。火具有炎热、光明之义，本因属阳，但在其前加以阴字，表明阴火并非寻常意义之火，而是一种属内的、虚损的病理之火。有学者认为《内经》中提到的“帝曰：阴虚生内热奈何？岐伯曰：有所劳倦，形气衰少……胃气热，热气熏胸中，故内热”是阴火理论之起源[8]。后李氏在《内外伤辨惑论》首次提出阴火，并于《脾胃论》中做出进一步阐释，在著作中关于阴火有“心火”“肾火”等不同描述[9]。其中写道：“脾胃虚弱，元气不足，而心火独盛……相火，下焦包络之火，元气之贼也。”后世多认为阴火起于下焦，是由于饮食劳倦或情志不节等原因而导致脾胃受损，谷气不得输布，郁滞不通，下流至下焦，阻滞元气运行而产生的内生邪火[10]，进一步导致“谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利”。总言之，阴火源于脾胃虚弱，又可妄行损伤不同脏腑[11]，故脾胃受损是阴火产生的前提条件。

1.3 阴火盛，元气衰，病由此生 李氏指出“火之与气，势不两立”，仅以几字将二者之间的彼此制约的联系指明。中焦失运，易发生多种疾病，元气的充足与否，更与脾胃功能息息相关，正如李氏所言：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。”生理之火可助元气布运升发，脾胃运化正常，升清降浊，气机通畅，元气运行不息，阴火不生。脾胃失常，元气不得充养，会产生内生阴火，元气日损，阴火日盛，最终致邪盛正衰，即“脾胃一伤，五乱互作，其始病，遍身壮热，头痛目眩，肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，为热所伤，元气不能运用，故四肢困怠如此”。根据阴火侵扰部位、病邪深浅及不同体质呈现出多样化发病表现。对于SS-ILD来说，阴火内灼，耗伤津血，津血夺则燥生，出现口眼干燥，肌肤甲错。在外玄府皮毛失养，卫表不充，内合于肺脏，加之阴火燔灼，气机升降失常致咳嗽短气，渐而肺叶焦枯。脾胃运化失职日久，元气推动无力，周身失养，出现腹胀、筋痿骨痹、齿脱发落等。或酿生痰浊瘀血及毒积等，加重原有病情。笔者经过临床观察实践，认为SS-ILD的总治则当以补脾胃，平阴火，壮元气为主。

2 从火与元气不两立探析SS-ILD发病机制

2.1 初期脾胃虚损，阴火渐生，肌腠失润，气津不布 脾是气血的来源，主运化，水谷经口进入人体，首先在胃的腐熟功能下进行预处理，再由脾进一步将其转化为人体所需之精微。在三焦中，脾位居中，为各类物质上下运输的枢纽，具有中流砥柱的作用。在脾的运化作用下，清者向上到达心肺，化为气血，输布周身，化为汗液，外润肌肤玄府。余浊者，进入肾膀与大肠，化为二便排出体外。脾脏不受各种内外病因侵扰，则生化有源，输布有序。正如《金匮要略》所言“四季脾旺不受邪”，这种观念同现代医学认为脾与免疫功能有关不谋而合。平素饮食上五味偏嗜、过劳过逸，喜怒忧思过度等原因都会损伤仓廪之官，渐而阴火内生。或脾伤无以化生精微，濡润乏源，或运行无力，痰瘀内生，水液运行滞涩，继而五脏六腑，形体官窍得不到气血津液的温润滋养，即《脾胃论》所提到的“气少作燥，甚则口中无涎。泪亦津液，赖气之升提敷布，使能达其所，溢其窍。今气虚津不供奉，则泪液少也，口眼干燥之症作矣”。国医大师卢芳认为本病病机常与脾胃失职，津液失布相关[12]。脾本湿，虚则燥，加之阴火销铄，燔灼津血，成为SS-ILD发病始因。

此阶段阴火未旺，元气损伤尚轻，病变多波及诸窍及肌表。因脾主身之肌肉，中焦康健，则全身肌肉丰满有力；若中土不调，就会出现乏力，肌肉痠痛或雷诺现象等。此时玄府失养、闭塞，精微物质不得渗泄环布全身肌腠，病邪循经内传，肺气宣肃失常，常见干咳、气短等症状。

2.2 后期阴火日盛，元气虚损，肺叶枯痿，诸脏失荣 随着病情进展，阴火逐渐可侵及它脏，影响全身。脾与肺在五行中属母子关系，中焦若生阴火，肺金受邪首当其冲。其次火性燔灼向上，肺叶位于人体最高位，又有华盖之称，且娇脏恶燥，阴火上乘，直犯肺卫，肺内阴火蒸炼，肺叶渐痿。如《内外伤辨惑论》所描述：“内伤饮食劳役者，心肺之气先损，为热所伤，热既伤气，四肢无力以动，故口鼻中皆短气少气，上喘懒语……”故SS-ILD呼吸道相关症状早期常见干咳、劳力性呼吸困难及气道高反应性。临床胸部CT常见磨玻璃影，网格状影，牵拉性支气管扩展及薄壁气囊等，晚期可见肺部蜂窝状改变[13]。在《慈济医话·君火相火》中曾描述到：“火非真火，即气也。设真有火，则脏腑焦烂矣。”可以说十分贴切。

《内外伤辨惑论》写道：“心火者，阴火也。”所以阴火也有心火之别称。阴火扰及心神，往往出现神志方面异常，SS-ILD患者常见伴随焦虑急躁、心神不安及偏执等情绪[14]。心火异常旺盛，常乘于肺金，再加阴火，肺络更受烘灼，在临床上患者常见肺动脉高压、下呼吸道反复感染，甚则出现呼吸衰竭等症状[15]。

当阴火灼结下焦，蕴结肾膀，灼伤肾络，一方面出现肾虚而纳气无根，金水相生功能失职，加重短气，胸闷气急等呼吸道症状。另一方面元阳不得温煦中焦脾家，不能制胜湿浊，上溢至肺，患者出现咳吐浊唾涎沫。若“脾胃不足，荣气下流而乘肝肾”，可出现精细物质渗漏现象，现代研究[16]显示SS若累及肾脏，主要病变为肾小管性酸中毒，也可出现肾性尿崩症及肾小球肾炎，尿液中物质改变以氨基酸尿、糖尿及磷酸尿为主。阴火伤精，肾精亏虚，精髓不足，则出现骨质疏松，齿无所养，形成只剩下残根的龋齿。肝升肺降，一气周流，龙虎回环，帮助调节气机循环，阴火进一步扩散蔓延至肝脏，刚脏失于条达之用，全身气机结郁，更加重呼吸道症状。除此以外，四傍伤则血无所生，虚而不摄，往往血液运转不循常道，或阴火迫血妄行，或元气亏虚血行滞涩，所以SS-ILD常出现血液系统相关疾病。韦尼等认为瘀血是最为关键的病因，并可导致病情加重恶化[17]。现代研究[18]显示血液系统是SS常受累的腺体外靶器官之一，SS-ILD常出现不同程度贫血及多系血细胞减少，以及肌表紫癜等症状。

SS-ILD后期病情迁延，阴火日盛，元气日衰，肺叶枯痿，更衍生瘀痰毒等病理产物痹阻肺络。病情由虚致实，因实复虚，恶性循环，病机更加错综复杂，病势迁延难治，出现动则憋喘，消瘦乏力，最终元气不复，气竭衰亡。

3 从火与元气不两立理论论治SS-ILD

3.1 甘温除热，健脾益肺 SS-ILD发病伊始，阴火未炽，元气虚损程度尚轻，症状尚轻，可仅有皮毛不泽、干咳、轻微气短的情况。对此，李氏认为应使用甘温除热之法进行治疗，诚如《叶选医衡》言：“若饮食劳倦，内伤元气之火，宜以甘温之剂除之。”此法本在以甘温之剂补益脾胃，若被津液不足，皮毛干涸等阴火所致外在表现迷惑，而忽略脾胃不足之本质，妄投滋阴增液之品，更滋腻碍脾，助痰湿而生它害。又云：“脾胃一虚，肺气先绝。”气虚是此类肺系疾病发病和反复的基础，更是阴火上犯的基础[19]。所以治疗SS-ILD病轻者当甘温助健脾气、补肺气，忌阴寒伤中之味，并可加用少量药性平和，润肺益胃之品，如麦冬、川贝母、粳米等。在临床中可选用补中益气汤等具有固本培元功效的方剂。黄芪为君，健脾补肺固表益皮毛，配以人参、白术增强疗效，加用炙甘草、当归益气滋阴、和营养血，柴胡、升麻助黄芪升举下陷之元气，降上乘之阴火，陈皮梳理气机。诸药合用，使元气充盈，阴火潜藏。有研究显示补中益气汤可以增强线粒体ATP合成酶活性，可改善肌体状态，缓解乏力等气虚状态[20]。还可降低慢阻肺大鼠血清和肺组织TGF-β1、TNF-α、MMP-9、MMP-12等，升高肺组织TIMP-1，改善大鼠的肺功能，减轻炎症并提高肌体免疫能力[21]。因此，在临床上必须注意调护脾胃的治疗作用，以后天培养之力，补元气之不足，使用甘温除热之法，除阴火之内热，随证加减，每每会收到意想不到的效果。

3.2 升阳泻火，辛宣苦泄 当SS-ILD病情渐进，病位不再仅停留于肺卫肌腠，元气虚损加剧，阴火更甚，疾病进一步影响多个脏腑和系统，病情更加复杂缠绵。肌肤诸窍干燥症状进一步加重，并出现进行性加重呼吸困难，牙齿脱落，多尿，贫血等症状，胸部CT可见双肺弥漫性间质改变。若此时治疗仅以补益为法，恐收效甚微。对于此类情况，李氏以为“惟当以辛甘温之剂，补其中升其阳，甘寒以泻其火则愈”。以升阳益胃汤一类方剂为代表。其中补脾胃泻阴火升阳汤以人参、白术、黄芪健中气补元气，恢复脾气散精之功，精津上归于肺，滋养干痿肺叶，因脾生痰，肺贮痰，故用羌活、白术健脾祛湿而化痰湿，再以黄芩、黄连、石膏直泻三焦上下之阴火，炙甘草调和诸药。

中药根据性味分为“酸、苦、甘、辛、咸”五味，其中辛可宣散，苦可泻火坚阴，正符合SS-ILD病机。SS-ILD病久生败血浊痰，痼结难解，辛味性散而入肺，可行气血之滞，辛润而滋通肺络。《汤液本草》提出“辛能润燥”，可改善干燥诸症。SS-ILD病位在肺，肺居高位，辛味药物多具发散轻清之性，可能载诸味补益之药上行直达病所，升举元气。气机升降失调为因，可影响脏腑之气周转流通，辛味性走窜，可宣降肺金、健脾促运、疏肝解郁、调节气机升降，也可缓解SS-ILD患者焦虑紧张情绪。

苦味药物多有沉降之性，《内经》写道：“脾苦湿，急食苦以燥之；肺苦气上逆，急食苦以泄之。”壅滞不下，逆气而作喘咳短气，治疗SS-ILD选方配伍适量苦味药物可开泄肺金、清肃肺气，更可燥脾之湿困，健运中焦。苦味药多为寒性，可降泄上犯阴火。研究[22]显示苦味中药可以通过激活口腔味蕾的TAS2Rs受体扩展气管抑制收缩，促进排痰，清除呼吸道炎症。组方配以适量辛、苦味药物，可取得更好疗效。

3.3 扶正驱邪，随证加减 在SS-ILD后期，气虚不布基础上更加阴火蒸炼，气血津液运行阻滞，则痰湿、瘀血或毒积等瘀积于肺，阻塞精微物质濡养肺叶，津亡而肺焦也，此时应根据病情特点，随证加减。盖燥邪偏盛者，口眼干涩，肌肤失润，干咳明显者，加以甘润养肺之品，如西洋参、生地黄、金银花、麦冬等。若病久入血分，患者周身现瘀斑紫癜，关节肿痛、血液不循常道者，在升阳泻火基础上应配合丹参、川芎、当归等药物。崔民英等[23]认为SS病因与毒有很大的关联，如肌体免疫失常产生的炎症递质，自身抗体等物质均属此类，在此基础上长期则会累及肺脏，长期受累而致肺间质性改变，可适量搭配使用如蜂房、土茯苓、雷公藤等具有解毒润燥、通络活血功效的药物，使用此类药物应注意中病为度。此外对于氧和指数低，动则喘息，呼多吸少，呈肺气欲绝之势的危重患者，当以急救元气为先，可使用四逆辈、独参汤等。

4 典型病案

夏某，女，65岁，2022年8月16日初诊，主诉“胸闷憋喘4年余，加重1 w”，既往SS病史7年余，2019年因胸闷憋喘就诊于当地，胸部CT示双肺间质性改变。发病至今规律使用甲泼尼龙片(8 mg/次，每日1次)、白芍总苷胶囊(0.6 g/次，每日3次)、羟氯喹(0.1 g/次，每日2次)。1 w前出现胸闷憋喘加重，伴咳嗽咳痰，症状逐渐加重，遂于我院门诊就诊。刻下见：胸闷憋喘，不耐平地快走，咳嗽，痰色黄量多、易咳出，全身乏力，口干口苦，眼干，心慌心悸，纳眠差，大便溏，平素易腹泻，小便调。查舌脉：舌质红、苔薄，脉细数。辅助检查：类风湿因子(RF)79.4 IU/mL；C反应蛋白(CRP)75.4 mg/L；抗核抗体(ANA)1∶100。中医诊断：燥痹、肺痿；证型：肺脾两虚，阴火内灼证。西医诊断：干燥综合征合并间质性肺病。治疗：方选补脾胃泻阴火升阳汤合苓术汤加减，用药如下：柴胡12 g，白术10 g，黄芪、茯苓各18 g，羌活10 g，升麻8 g，人参12 g，黄芩10 g，酒黄连6 g，麦冬、玄参各10 g，厚朴12 g，草果10 g，青皮、甘草各6 g，生姜3片，大枣2枚。7剂，水煎服，日1剂。2022年8月24日复诊，述憋喘情况减轻，咳嗽频次减少，痰色转白，口眼干涩有所缓解。嘱继服14剂，定期复查胸部CT，并注意防寒，进行适量肺部功能训练。

按：2022年(壬寅年)岁运太木，少阳相火司天，厥阴风木在泉，属“风木之年”，对人体来说，木气升发过极，乘于脾土的情况易见，对此现象《素问·气交变大论》早有提及：“岁木太过，风气流行，脾土受邪……”此外患者于8月16日初诊，正处于四之气阶段，在此时期，太阴湿土为主气，阳明燥金为客气，病多身重，易形成邪燥伤肺，母病及子，也易衍生或加重咳喘等肺系疾病。所以在治疗中应天人合一，整体观之，重于调护中焦，治病求本。选用苓术汤，该方主以肝病实脾、培土生金，以克肝木为主法，全方以祛湿下气、温中健脾为治则，选用诸药酸以补肺金，辛以调畅肺气，苦以清泄阴火，甘以补中焦之亏损。脾胃一虚，阴火则生，所以配合使用东垣治阴火之要方补脾胃泄阴火升阳汤，补元气亏损，升下陷之阳，降阴火邪热上乘。佐以甘润之品，生津润肺、滋养肌腠、缓解干燥，全方用药丝丝入扣。

5 结语

综上所述，由于SS-ILD发病隐匿，缠绵难愈，现代医学目前尚无根治方法，多使用糖皮质激素、免疫抑制剂等缓解病情 进展。中医治疗SS-ILD具有独特优势，当前中医治疗此病多以燥邪入手，治以滋阴润燥，但过度则碍脾健运，损及元气，往往不能取得预期效果。笔者根据SS-ILD病症特点，提出SS-ILD发病之根本乃中焦不足，元气亏损，阴火上乘，并根据“火与元气不两立”理论，选用补益中焦、升举元气、降泄阴火之法，临床使用补脾益肺、升阳泻火类方药，并且依据药物性味配伍辛宣苦降、甘寒润燥、化痰祛瘀之品治疗SS-ILD，冀望对今后临床诊治SS-ILD提供更广阔的诊疗思路，为提高SS-ILD患者临床治疗效果，改善生存质量做出贡献。