基于数字化弹性触诊仪监测偏振光结合推拿治疗中青年慢性下腰痛的临床疗效*

谢丽娜, 吴名德, 黄燕青

清远市慢性病防治医院康复科(广东清远 511500)

慢性下腰痛(chronic low back pain, CLBP)是指位于肋缘以下、臀横纹以上及两侧腋中线之间的区域疼痛或不适感，可伴有或不伴有下肢放射痛，症状持续时间超过12周[1]。CLBP在临床上很常见，其不仅严重影响患者的躯体和心理功能，而且还给社会和家庭带来沉重负担[2]。由于工作压力和日常生活中姿势不良，下腰痛(low back pain, LBP)的患病率呈逐年上升趋势，有研究报道2000—2016年其患病率增加了18%[3]。然而，Hartvigsen等[1]发表在国际权威期刊《柳叶刀》的研究成果显示，CLBP患病率在青年时期呈上升趋势，且在中年时期达到高峰，全球中青年患病率约为37%。目前CLBP患者的治疗方法主要有认知行为治疗、运动疗法、手法治疗、物理因子治疗、针刺、药物治疗以及手术等[4-7]。运动疗法虽然疗效较好，但在运动形式、强度、持续时间和频率上仍存在争议，且患者依从性较差。药物治疗长时间应用可能存在胃肠道、肝肾毒性、嗜睡以及依赖等风险。针刺具有创伤、有痛苦及存在感染风险，多数患者较难接受。另外，CLBP患者大部分未达到手术指征，且手术存在继发创伤风险及术后复发率高。因此，临床上首选保守治疗，且治疗策略着重于软组织方面的治疗[8]。然而，CLBP在治疗方法上仍存在明显异质性，远没达到同质化和标准化[9]。推拿目前已被广泛用于治疗下腰痛患者，在缓解CLBP的临床症状方面有不同程度的疗效，且大多数患者愿意接受。然而，有文献报道推拿主要是短期内缓解疼痛，长期疗效不明确[10]。另外，Moraska等[11]在研究推拿对机体产生的生理变化中，发现推拿会影响机体的无氧代谢，促进乳酸形成，且在推拿后60 min乳酸形成堆积达到高峰，从而导致部分患者推拿后出现疼痛程度加重。由于推拿的局限性及CLBP病因的多样性，因此，在治疗CLBP时，采用联合治疗其疗效更明显[12]。研究显示红外偏振光可缓解急性疼痛，其不仅能使机体产生免疫调节、促进血管扩张及改变酶的活性和代谢率；而且还能降低感觉神经纤维传导速度[13]。基于此，我们推测，红外偏振光结合推拿治疗中青年CLBP的疗效可能会更好，且相关报道迄今鲜见。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为评估者盲的临床随机对照研究(试验注册号：ChiCTR2000033122)，经医院伦理委员会批准(2020-ky-001)，患者均签署知情同意书。选取2019 年10月至2020年6月在清远市慢性病防治医院康复科就诊的69例CLBP患者。将所有符合入选标准的CLBP患者根据诊疗卡号单双数随机分为对照组和研究组，设定诊疗卡号奇数对应对照组，偶数对应研究组，以当天的第一位患者为准，如诊疗卡号是奇数，则纳入对照组，第二位患者诊疗卡号无论单双数则纳入研究组，以此类推；第二天以同样方法进行入组。研究组(35例)和对照组(34例)。两组患者的年龄、性别、体质指数(body mass index，BMI)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。两组患者基线期临床测量指标，如视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、Roland-Morris功能障碍量表评分(Roland-Morris disability questionna，RMDQ)、数字化弹性触诊仪测量双侧竖脊肌、多裂肌硬度及肌张力的比值(左/右侧)，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准: (1)符合CLBP诊断标准[14]；(2)符合世界卫生组织中青年年龄划分标准，年龄18～65岁；(3)影像学未见特异性病变[15]；(4)治疗前VAS评分>3分，<7分；(5)RMDQ>8分[16]；(6)患者能够配合研究，并签署知情同意书。

表1 一般资料和临床基线期数据比较

排除标准：本研究需排除推拿、偏振光治疗的禁忌证及影响肌肉硬度、肌张力因素等[17-20]；(1)有严重的脊柱病史(如腰椎滑脱二度以上、椎间盘脱出、脊髓受压等)有脊柱内固定术病史；(2)BMI>24，腹型肥胖；(3)过去1周内有剧烈运动；(4)不受控制的精神健康状况(如精神分裂症，双相情感障碍，重度抑郁症等)患者。

1.3 治疗方法 对照组采用推拿治疗，研究组采用红外偏振光结合推拿治疗。

1.3.1 推拿治疗 患者俯卧于治疗床上，腰部铺好毛巾，首先治疗师分别使用掌揉、拇指揉法及前臂法交替作用于腰背部肌肉，由浅到深，逐层放松肌肉；其次在L3横突处、L4和L5椎体横突间寻找扳机点，局部按压此点可诱发牵涉痛，在此处采用抑制手法至扳机点疼痛消失。即用肘部鹰嘴处施加压力，致疼痛可耐受阈值，持续按压约15 s～1 min使疼痛消失，反复上述操作两次；最后拉伸局部紧张肌群，嘱患者仰卧位，将上半身向左弯曲并将双腿向左侧放置，同时将右前臂枕于头下，使整个躯体右侧，拉伸右侧背阔肌、腰方肌及侧腹部肌群，以患者感觉肌肉被拉紧为度，保持牵拉姿势30 s，然后换方向牵拉另一侧。推拿20 min/次，1次/d，每周7 d，连续2周。

1.3.2 红外偏振光 翔宇医疗红外偏振光治疗仪，型号XY-K-PZG-II，波长为600～1 600 nm的光谱。选取点状连续输出强度8档，定位在L3交感神经节处(L3-4棘突之间旁开6 cm，与脊柱成60°角照射)，左右两侧各照射10 min。20 min/次，1次/d，每周7 d，连续2周。

1.3.3 两组患者均纳入下腰痛管理 分别进行宣教，如避免弯腰搬东西、睡软卧、久坐等习惯，注意腰部防寒湿。

1.4 临床结局测评 采用数字化弹性触诊仪测量肌肉硬度、肌张力数值，客观监测CLBP患者接受红外偏振光结合推拿治疗前后的肌肉硬度以及肌张力变化情况，同时采用VAS、RMDQ对治疗结局进行评估。评估者不清楚患者的具体分组情况。

1.4.1 肌肉硬度及肌张力测量 爱沙尼亚MYOTON公司出产，型号：MyotonPRO。是一种非侵入性定量测量肌肉、肌腱和筋膜力学特性的手持式探头设备，主要用于量化肌肉及肌腱弹性、硬度及张力等参数。本研究采用数字化弹性触诊仪对患者治疗前和治疗2周后进行双侧竖脊肌、多裂肌测量。(1)嘱患者在俯卧位下将双上肢置于躯干两侧舒适的位置，并全身放松；(2)测量时避免说话，同时屏住呼吸5 s；(3)左右侧竖脊肌测量点定位于 L1-L2棘突水平，距正中线旁开1.5 cm；左右侧多裂肌测量点定位于L4-L5棘突水平，距正中线旁开1.5 cm；并用彩色笔做好标记；(4)将数字化弹性触诊仪测量探头轻放在标记点的皮肤表面，并保持垂直，然后向皮肤施加 0.18 N 的压力后，探头由红光变成绿光时，延时1 s产生机械脉冲，以0.4 N的机械脉冲使肌肉纤维产生自然阻尼振荡，由脉冲引起的肌肉振动模式计算肌肉硬度，传感器记录振动的最大加速度和组织的变形，得出肌肉的硬度(N/m)及肌肉张力(Hz)。本项研究采用了三次扫描模式，每个测量点连续冲击3次，冲击时间15 ms，间隔0.8 s，求取平均值；并记录肌肉硬度及肌张力。

1.4.2 疼痛程度 VAS评分是一种简便、易行的疼痛评定方法，通过采用0～10 cm长的直线，将无痛定为“0”和不能耐受的疼痛定为“10”，然后根据患者疼痛的耐受情况，从起点至标记处的距离长度就是疼痛的评分值，分数越高表明疼痛强度越大，其中1～3分轻度疼痛，4～6分中度疼痛，7～9分重度疼痛。该量表具有较好的信度和效度，现被广泛用于评估下腰痛患者的疼痛程度及疗效观察[21-22]。本研究采用VAS对患者治疗前和治疗2周后的疼痛程度进行评估。

1.4.3 日常生活功能障碍程度 由24个受腰痛特定影响的问题组成，每个问题都有“由于腰痛”加以限制，包含步行，楼梯，卧/坐/站、穿衣，工作、情绪，睡眠，食欲等15个日常生活能力构成。每个问题回答“是”得1分，回答“否”得0分，总分最高24分，最低0分。分数越高，表明因腰部功能障碍导致日常生活能力受限越明显。其是评估腰痛对CLBP患者日常生活能力影响的常用工具，具有良好的信度和效度[23]。本研究采用RMDQ对患者治疗前和治疗2周后的日常生活功能障碍程度进行评估。

1.5 统计学方法 以 Microsoft Excel 建立数据库，使用 SPSS 25.0 统计软件包进行统计学分析；采用2检验和独立样本t检验比较两组患者的一般资料、基线数据及治疗后的差异；采用配对t检验分析比较每组患者治疗2周后的VAS、RMDQ及数字化弹性触诊仪测量数值与治疗前差异，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS评分的变化情况 两组患者的VAS评分在治疗后2周均较治疗前改善，差异均有统计学意义(P<0.05)；在治疗后2周研究组较对照组改善明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后两组受试者VAS、RMDQ评分变化比较 分

2.2 Roland-Morris功能障碍量表评分的变化情况 在治疗后2周，两组患者的RMDQ评分均较治疗前改善，差异有统计学意义(P<0.05)；在治疗后2周研究组较对照组的结果改善明显，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 数字化弹性触诊仪测量肌肉硬度的变化情况 两组患者双侧竖脊肌、多裂肌硬度在治疗后2周均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；在治疗后2周进行两组间比较，研究组的双侧竖脊肌硬度下降较对照组明显，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后2周，研究组的双侧多裂肌硬度下降优于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3～4。

表3 治疗前后两组受试者竖脊肌硬度数值变化比较

表4 治疗前后两组受试者多裂肌硬度数值变化比较

2.4 数字化弹性触诊仪测量肌张力的变化情况 两组患者双侧竖脊肌、多裂肌肌张力在治疗后2周均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；在治疗后2 周进行两组间比较，研究组的双侧竖脊肌张力较对照组下降明显，差异有统计学意义(P<0.05)；而研究组的多裂肌张力下降优于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表5、6。

表5 治疗前后两组受试者竖脊肌张力数值变化比较

表6 治疗前后两组受试者多裂肌张力数值变化比较

3 讨论

疼痛是一种受感觉、情绪及社会因素等影响的个人主观体验，也是机体对潜在或已存在的组织损伤的保护性反应。CLBP主要认为由肌肉失衡、椎间盘源学说及神经敏化等因素所导致，其中椎间盘源性下腰痛被认为是CLBP的最常见原因。随着椎间盘变性的进展，促炎因子如肿瘤坏死因子、干扰素和白细胞介素的产生，使椎间盘中各种胶原蛋白和聚集蛋白聚糖的合成受到抑制，最终椎间盘破坏而导致疼痛的发生[24]。红外偏振光可通过光的生化作用调节机体自身免疫反应，减轻局部炎症反应，并且抑制腰交感神经兴奋性，使局部血管扩张，改善血液循环，从而加速炎症物质的代谢。此外，红外偏振光照射可使局部温度升高，温热作用已被证实可降低游离神经末梢或神经干的感觉传导速度，从而提高痛阈，进而达到缓解疼痛的目的。本研究结果发现，治疗后2周，两组患者的疼痛程度均较治疗前改善，且研究组较对照组改善更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。这项研究结果表明，红外偏振光结合推拿对中青年CLBP患者在缓解疼痛程度上具有协同强化作用。国内外有研究证实，红外偏振光能明显缓解骨骼肌肉疼痛、神经性疼痛以及术后疼痛等疼痛[25-26]。上述各学者的研究结果与本研究一致。

本研究采用RMDQ评估CLBP患者因腰痛在步行、工作、睡眠以及情绪等日常生活功能方面是否受到影响。该量表简单、容易理解，且Burbridge等[23]已证实其应用于CLBP患者有较好的信效度。有文献报道CLBP患者常伴有恐惧回避信念，主要表现为避免运动而诱发疼痛的发生，对运动产生一种恐惧感[27]。故恐惧回避信念不仅使患者因运动减少导致腰背肌功能失衡，而且会进一步增加患者焦虑及抑郁心理，从而使CLBP患者日常生活功能受到负面影响。有研究证实恐惧回避信念与日常活动功能受限存在正相关的关系[28]。然而，红外偏振光可通过调节自主神经系统，缓解患者焦虑症状，同时可改善肌肉的有氧代谢，可能减轻因推拿产生的无氧代谢、乳酸堆积带来的酸痛感，从而提高疗效。故两种方法有机结合其疗效更显著。Demura等[29]分别采用主动运动和偏振光照射两种方法作用于患者前臂指浅屈肌，发现两者均可使患者局部皮肤和肌肉温度升高，证实两种方法对肌肉耐力的改善有同样效果，认为偏振光能与运动疗法产生相同疗效，能达到改善功能障碍的作用。这与本研究结果相一致。

肌肉硬度是指肌肉收缩产生的主动张力或静止状态下结缔组织产生的被动张力，描述了肌肉被压缩和变形之间的关系，是体现肌肉生物力学的特征之一[30]。肌肉张力被定义为持续的静息张力或对抗拉伸的应力，包括神经和非神经成分，神经成分包括牵张反射，肌梭内感觉神经末梢兴奋，产生冲动，经传入纤维传入脊髓；而非神经成分主要与肌肉组织的弹性特点有关，可使机体产生协调的运动，并保持正常姿势，而异常肌张力阻碍了正常的运动和姿势。因此，肌张力亦是体现肌肉功能良好的一个基本特征。肌肉的功能失调被认为是产生疼痛的潜在因素，可能是导致下腰痛的关键来源[31]。故了解肌肉的生物力学特征对于下腰痛患者治疗指导起着至关重要的作用。

数字化弹性触诊仪能评估骨骼肌和其他软组织的弹性特征，即在肌肉松弛状态下，施加机械脉冲所产生的自然振动，该仪器通过记录肌肉表面组织的这种振动，来计算出肌肉硬度、肌张力及弹性等参数。在体育医学、临床基础和康复研究等领域中被广泛应用。数字化弹性触诊仪测量硬度参数中，以N / m 为单位，表示肌肉的强度，它反映了肌肉抵抗收缩或外部压力变形的能力，其数值越大，则表明肌肉的硬度越大；其中参数阻尼振荡频率，以Hz为单位，其表示静止时的肌肉张力，阻尼振荡频率越高，则表明肌肉张力越高[32]。

有研究表明基于数字化弹性触诊仪测量的肌肉硬度及张力，可以用于监测慢性疼痛患者的干预效果[32]。本研究结果显示，两组患者治疗后2周肌肉硬度及肌张力均较治疗前降低，研究组竖脊肌硬度及肌张力较对照组降低更明显，差异有统计学意义(P<0.05)；而研究组多裂肌硬度及肌张力较对照组差异虽未至统计学意义，但在数值上研究组下降优于对照组。这说明，红外偏振光结合推拿改善腰部肌肉功能更显著。另外，有研究表明红外偏振光照射可使局部温度升高，提高肌肉的有氧代谢，从而改善肌肉功能，最终到达降低肌肉僵硬度的作用[23]。该研究支持本研究结果。

综上所述，采用红外偏振光照射L3交感神经节结合推拿治疗中青年CLBP患者，与单纯推拿比较，能更好地降低竖脊肌硬度和肌张力、缓解疼痛，以及改善日常生活功能障碍。本研究的不足之处在于纳入的样本来源仅限于中青年CLBP患者及没有长期随访。此外，本研究或许还受限于没有考虑患者特征，如职业、生活方式、体育活动等情况。下一步拟继续对研究对象进行长期随访，以探讨偏振光联合推拿治疗对中青年CLBP患者的远期疗效，以及探究结合核心肌群训练对患者的疗效影响。

利益相关声明：所有作者声明在本研究中无利益冲突。

作者贡献说明：谢丽娜设计了本研究; 谢丽娜、吴名德、黄燕青主要负责本研究病例的收集与操作；吴名德为论文书写提供建议和修改意见; 谢丽娜修改了论文并对本研究论文承担直接责任。