冈上肌腱撕裂的MRI表现及假阳性假阴性分析

程明斌，徐 冰

（北京市顺义区医院放射科，北京 101300）

肩袖是紧密包绕在肱骨头周围的一组肌腱，由前面的肩胛下肌腱、上面的冈上肌腱、后面的冈下肌腱和小圆肌腱四个肌腱紧密相连构成，形成类似于“袖口”的一种结构，故名肩袖，其对肱骨头以及肩关节活动具有稳定的作用。肩袖损伤会累及冈上肌腱。大多数冈上肌腱撕裂发生在距离肱骨头止点1cm 范围内的“乏血管区”。此病最早由Codman[1]提出，冈上肌腱内没有血液供应，因此冈上肌腱撕裂后的愈合效果不佳，如不及时治疗，可引起严重并发症；早期准确诊断有利于指导相关临床治疗。MRI 对软组织具有非常高的分辨能力，对肩袖撕裂的诊断准确性也比较高，但临床上对于其诊断肩袖撕裂的敏感性和特异性尚未形成一致观点[2-5]。本文回顾分析了61 例冈上肌腱撕裂患者的关节镜检查结果和MRI 表现，并探讨其漏误诊的原因，以期提高基层医院放射科医师对肩袖撕裂MRI 表现的判断能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2017 年7 月至2022 年7 月5 年内因肩关节不适来本院行肩关节MRI 检查的患者，影像报告中提示冈上肌腱撕裂（包括部分撕裂及全层撕裂）,并且均在MRI 检查后一个月内有关节镜手术结果。共纳入患者61 例，男性28 例，女性33 例；最小年龄22 岁，最大年龄75 岁，平均年龄52.52 岁。

1.2 扫描方法

所有患者行西门子MRI 肩关节检查。患者矢状位PDWI 压脂（TR 3800 ms/TE 44ms）、冠状位T1WI（TR 550 ms/TE 23ms）、冠状位T2 压脂（TR4000 ms/TE 72ms）、轴位PDWI 压脂（TR 2800 ms/TE 42ms）的扫描参数：层厚3mm, 层间距1mm，FOV 16cm。

1.3 图像评估

诊断标准：在MRI 图像上冈上肌腱全层撕裂表现为质子图像或在T2WI 上表现为高信号贯穿肌腱全层，伴或不伴断端回缩。冈上肌腱部分撕裂的MRI表现为质子图像或在T2WI 上冈上肌腱内局限性的明显高信号影，高信号影未累及冈上肌腱全层。患者的影像报告结果与肩关节镜结果不一致者为漏诊误诊病例，由两名有经验的诊断医生对漏误诊原因进行分析，如遇意见不一致时，由第三位高年资医师复议。

1.4 统计学方法

采用SPSS24.0 软件进行数据统计分析。以关节镜为金标准，将结果分为4 大类：真阳性：经MRI 检查诊断为冈上肌腱撕裂，并经关节镜检查证实是冈上肌腱撕裂者；真阴性：MRI 检查诊断为非冈上肌腱撕裂，并经关节镜手术证实正确者；假阳性：MRI 检查诊断为冈上肌腱撕裂，但经关节镜手术证实错误者；假阴性：经MRI 检查诊断为非冈上肌腱撕裂，但经关节镜检查证明诊断不准确者。采用五项参数来判定MRI 检查诊断冈上肌腱撕裂的可信度，五项参数分别为：敏感度、准确度、特异度、阴性预测值、阳性预测值。

2 结果

以关节镜检查的结果作为诊断冈上肌腱撕裂的“金标准”，MRI 诊断结果：冈上肌腱全层撕裂真阳性19 例，真阴性27 例，假阳性0 例，假阴性15 例，通过MRI 来诊断冈上肌腱全层撕裂的敏感度、特异度、准确度分别为55.88%、100%、75.41%，阴性预测值和阳性预测值分别为64.29% 和100%。冈上肌腱部分撕裂真阳性16 例，真阴性23 例，假阳性15 例，假阴性7 例，MRI 诊断冈上肌腱部分撕裂的敏感度、特异度、准确度分别为69.57%、60.53%、63.93%，阴性预测值和阳性预测值分别为76.67% 和51.61%。MRI 检查诊断冈上肌腱撕裂的真阳性、真阴性、假阳性、假阴性结果见表1。敏感度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值见表2。

表1 MRI 检查诊断冈上肌腱撕裂的结果（例）

表2 MRI 检查对冈上肌腱撕裂的诊断效能（%）

3 讨论

肩袖的全层撕裂在MRI 上表现为肌腱的连续性中断、撕裂，撕裂从关节面累及到滑囊面，在压脂PDWI 序列上可观察到肌腱全层的高信号影，伴或不伴肌腱短缩，关节镜下可分为三种类型[4]。I 型肩袖全层撕裂的裂口较大。本研究结果显示MRI 诊断冈上肌腱部分撕裂的敏感度、特异度及准确度分别是55.88%、100% 和75.41%，阳性预测值为100%，阴性预测值为64.29%。与其他研究[4-6]结果相比，本文中MRI 诊断冈上肌腱全层撕裂的敏感度较低，特异度较高，分析原因可能是本文中选择患者的诊断报告作为MRI 诊断结果，不同影像医师对征象进行诊断时，存在一定的主观差异性，本单位诊断医师对全层撕裂的诊断可能相对保守，导致敏感度较低，但特异度较高。Kim YY[7]的研究表明，由于多数冈上肌腱裂口在MRI 上表现清晰，且部分伴断端回缩，故冈上肌腱全层撕裂能较容易地被观察到。本文冈上肌腱MRI 下假阴性15 例，漏诊率相对较高，主要漏诊情况为冈上肌腱部分撕裂及变性，分析其图像得出原因可能是诊断医师对于肩袖全层撕裂Ⅱ型和Ⅲ型的认知不够。Ⅱ型全层撕裂由于关节镜下冈上肌腱裂口小，肌腱没有短缩，在MRI 图像上表现为肌腱连续性未全部中断，因此易误诊为部分撕裂；Ⅲ型全层撕裂由于损伤的肌腱在关节镜上常表现为无裂口，仅表现为肌腱的肿胀，在MRI 图像上表现为肌腱的连续性没有中断，因此易误诊为冈上肌腱变性。可见，在诊断工作中不能把冈上肌腱撕裂口的明显高信号当作撕裂的唯一判定标准，还要考虑腱周组织的改变[8-9]，如肩峰下- 三角肌滑囊积液、肱骨头上移、肌肉萎缩、脂肪变性等。本研究中未出现全层撕裂的假阳性病例，但有学者提出要警惕相关假阳性，即在MRI 上出现贯穿冈上肌腱全层的异常高信号，诊断为全层撕裂，但经关节镜证实仅见肩袖部分撕裂。原因是关节镜下证实为较多的短小裂缝，肌腱并未完全断裂，即“吸吮征”[10]。另外，如果肩袖损伤撕裂口的形态不规则且贯穿肌腱全层时，MRI 扫描时撕裂口难以和扫描层面相交，这将导致难以判断肩袖损伤分型[11]。肩袖的部分撕裂可分为三种类型，即上表面撕裂、下表面撕裂以及腱内撕裂。滑囊面发生撕裂，且累及到肩峰滑囊的侧表面部分，关节侧表面完整的为上表面撕裂；关节面处发生撕裂，肌腱撕裂累及到关节侧表面，而滑囊侧表面完整的为下表面撕裂；肌腱撕裂既没有累及关节侧表面，也没有累及滑囊侧表面，仅发生在冈上肌腱的内部则属于腱内撕裂。本文16 例部分撕裂中，下表面撕裂10 例，上表面撕裂4 例，腱内撕裂2 例，其中下表面撕裂所占比重最大，腱内撕裂所占比重最小。本研究结果显示，MRI 诊断冈上肌腱部分撕裂的敏感度、特异度及准确度分别是69.57%、60.53% 和63.93%，阳性预测值为51.61%，阴性预测值为76.67%。与其他研究[5-6,12]结果相比，本文中MRI 诊断肩袖部分撕裂的敏感度及特异度较低，其中假阳性数15 例，假阴性数7 例。15 例假阳性病例中有8 例经MRI 诊断为肩袖部分撕裂，但关节镜手术结果为全层撕裂，分析其原因可能是由于肌腱裂口小，肌腱没有短缩，在MRI 图像上表现为肌腱纤维连续性没有全部中断，因此造成了部分撕裂的假阳性；有2 例经MRI 诊断为肩袖部分撕裂，但关节镜手术结果为钙化性肌腱炎，分析其原因是MRI 图像上钙化范围较小，加之邻近肌腱高信号的影响，因此造成了部分撕裂的假阳性；有5 例经MRI 诊断为肩袖部分撕裂，但关节镜手术结果为变性，这种情况主要与部分容积效应有关，也可能是伪影所致的误诊[13]。7 例假阴性病例均经MRI 诊断为冈上肌腱变性，但关节镜手术结果为部分撕裂，这可能是由于有些患者肩袖损伤的撕裂口因病情迁延出现了增生或瘢痕修复[5，14]；由于肌腱纤维化的信号与原肌腱的信号比较相似，从而使相关质子加权信号减低，其又可能与冈上肌腱撕裂口毗邻的组织黏合在一起，从而引起肌腱仍相连续的假象，造成了假阴性；另外由于冈上肌腱内部的撕裂口较小，加之关节积液部分容积效应的影响，相关质子加权图高信号不明显，因此将部分撕裂误诊为变性[5，15]。本研究中2 例肌腱内撕裂均误诊为肌腱变性，这与张振勇[12]的研究结果类似，其研究显示常规MRI 对肌腱内部撕裂及肌腱内表面小撕裂等的诊断准确性较差。

本文局限性：本研究病例较少且来源单一，可能存在误差；不同影像医师对征象进行诊断时，存在一定的主观差异性，因此在今后研究中还需优化研究方法，进行大样本探究。综上，在肩袖损伤诊断中，应用MRI 诊断的准确性较高，但是MRI 诊断肩袖撕裂仍然存在一定的假阳性率及假阴性率；了解导致其发生的原因，可以提高放射科诊断医师的术前诊断水平，降低漏误诊率，从而提高术前诊断率，为相关临床诊治提供更有效的参考信息。