直型双极电凝系统在全程精细化解剖甲状腺手术中的应用

吕昌盛

（荆州市第二人民医院，湖北 荆州 434000）

甲状腺手术是外科中的常用手术，在甲状腺肿瘤治疗中应用非常广泛。有效止血对于手术疗效而言至关重要，既往行传统开放手术主要通过电刀灼烧止血，虽有一定作用，但手术需要耗费较长时间，术后并发症发生风险高，致相关临床应用受限[1]。近年来，全程精细化解剖在甲状腺手术中得到广泛应用，这大大提升了手术安全性，能够对患者的喉返神经、甲状旁腺等组织进行保护，减轻损伤[2]。尽管如此，术中止血仍是手术中的重要环节。目前，临床常用的相关器械为双极电凝系统、超声刀，其中超声刀具备切割迅速、术野清晰等特点[3]，双极电凝则能够进一步对周围小血管、喉返神经进行保护[4]，二者均存在各自优势。为了更加深入了解直型双极电凝系统在全程精细化解剖甲状腺手术中的应用价值，本次选取122 例患者予以研究，并选用超声刀进行对照，观察双极电凝的作用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入我院2018 年2 月至2022 年2 月收治的行全程精细化解剖甲状腺手术的患者122 例进行研究，按照术中处理方式分成电凝组（68 例）与超声刀组（54例）。纳入标准：行全程精细化解剖甲状腺手术；年龄≥18 岁；经病理检查确定疾病类型；首诊确诊；初次行甲状腺手术；术前甲状旁腺功能、喉返神经功能均正常；意识清楚，认知功能与精神状态正常；对研究知情同意。排除标准：凝血功能异常；患血液系统疾病、心脑血管疾病、自身免疫性疾病；患其他部位的原发肿瘤疾病；患其他内分泌疾病；妊娠、哺乳期女性。两组的基线资料如表1，组间相比无差异（P＞0.05）。

表1 两组基线资料的比较

1.2 方法

两组均行全程精细化解剖甲状腺手术，患者均行全身麻醉，取仰卧位，术中根据情况行甲状腺全切或大部分切除术。超声刀组：以颈前区切口作为入路点，游离颈前肌群与颈阔肌间皮瓣，达甲状软骨，将颈白线切开，充分暴露甲状腺。针对甲状腺双侧叶进行探查，用超声刀（GEN11 型，美国强生公司，电压：100 ～240VAC，电流：3AMP，频率：50/60Hz）切断上、下极动静脉、中静脉，并进行结扎。操作时需对周围正常组织进行保护。针对背侧小血管与分支进行精细化游离，用超声刀切除腺体，按病情确定切除范围。电凝组：以颈前区切口作为入路点，游离颈前肌群与颈阔肌间皮瓣，达甲状软骨，将颈白线切开，充分暴露甲状腺。利用直型双极电凝系统（GN060型，德国贝朗公司，电源：100 ～120V，匹配阻抗：50 ～100Ω）切除腺体组织，紧贴甲状腺被膜，边凝边切，离断峡部，使气管充分暴露。游离甲状腺中静脉、下极动静脉，将其离断并结扎。分离环甲间隙与上极血管，离断后进行结扎。由上至下精细分离背侧被膜层面，将腺体切除，根据患者具体病情确定切除范围。两组在手术过程中，均对甲状旁腺组织、喉返神经等进行保护，根据情况决定是否行淋巴结清扫，术毕常规置引流管，逐层缝合。

1.3 观察指标

1）围术期指标：记录两组的手术时间、术中出血量、术后引流量、切口长度、住院时间。2）实验室检查指标：分别在术前1d、术后1d、术后3d，于患者晨起后空腹状态下，采集其肘静脉血3mL，以8cm 的离心半径，离心处理10min（3000r/min），分离出上清液，存至-80℃环境中备用。使用全自动生化分析仪（ADVIA2400 型，德国西门子公司）与配套试剂测定血清甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH）、血钙、血磷水平。3）疼痛评分：分别在术前1d、术后1d、术后3d 使用视觉模拟疼痛评分（visual analogue scale，VAS）进行评估。VAS 评分标准[5]：分值范围为0 ～10 分，0 分、1 ～3 分、4 ～6 分、≥7 分分别表示无痛及轻、中、重度疼痛。4）并发症：记录患者喉返神经损伤、甲状旁腺损伤、低钙血症、切口感染的发生率。

1.4 统计学方法

利用SPSS20.0 软件处理试验数据，计数资料用频数（率）[n（%）] 表示，行χ²检验。计量资料（满足正态分布）以均数± 标准差（±s）表示，行重复测量方差分析，两两比较行LSD-t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标的比较

电凝组的手术时间、住院时间短于超声刀组，术中出血量、术后引流量低于超声刀组，切口长度短于超声刀组（P＜0.05）。见表2。

重复测量方差分析提示，两组血清PTH、血钙、血磷水平的时点、组间及交互比较有差异（P＜0.05）。在术前1d，两组的各指标水平相比无差异（P＞0.05）。在术后1d、3d，两组的血清PTH、血钙水平低于术前1d，电凝组高于超声刀组（P＜0.05）。在术后1d，两组的血磷水平高于术前1d（P＜0.05）。超声刀组术后3d的血磷水平高于术前1d（P＜0.05）。电凝组术后1d、3d的血磷水平低于超声刀组（P＜0.05）。见表3。

表2 两组围术期指标的比较（± s）

表2 两组围术期指标的比较（± s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（mL） 术后引流量（mL） 切口长度（cm） 住院时间（d）电凝组（n=68） 64.61±8.57 22.62±5.46 25.35±7.41 4.19±0.41 5.91±1.13超声刀组（n=54） 85.71±10.89 43.68±7.99 41.94±5.52 5.25±0.62 7.24±1.56 t 值 11.979 17.254 13.703 11.326 4.728 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组不同时点血清PTH、血钙、血磷水平的比较

蒋海峰走向凉台，异常镇静，凝望着深邃的夜空，从来没有这样美。他似乎听到了上帝的召唤，爬上栏杆，轻轻一跃，结束了一切恩怨，结束了苦痛的一生。

1) 对整个淮海经济区而言,全区的国内旅游收入与建成区绿化覆盖率和人均公园绿地面积的回归系数分别为0.708 8和2.548 6,表明建成区绿化覆盖率和人均公园绿地面积每变动1%,分别带动国内旅游收入同向变动0.708 8%和2.548 6%.可见,城市绿化建设对旅游经济的增长存在拉动作用,同时人均公园绿地面积对旅游经济的影响要远高于建成区绿化覆盖率．

表3 两组不同时点血清PTH、血钙、血磷水平的比较（± s）

表3 两组不同时点血清PTH、血钙、血磷水平的比较（± s）

注：a 与组内术前1d 比较，P ＜0.05；b 与组内术后1d 比较，P ＜0.05；c 与超声刀组比较，P ＜0.05。

组别 血清PTH（mg/mL） 血钙（mmol/L） 血磷（mmol/L）术前1d 术后1d 术后3d 术前1d 术后1d 术后3d 术前1d 术后1d 术后3d电凝组（n=68） 50.36±5.85 41.82±4.68ac 45.97±2.46abc 2.49±0.12 2.28±0.14ac 2.34±0.10abc 1.29±0.23 1.39±0.28ac 1.28±0.16bc超声刀组（n=54）49.97±4.71 36.98±3.90a 39.45±3.62ab 2.51±0.16 2.11±0.10a 2.23±0.08ab 1.28±0.20 1.50±0.25a 1.39±0.12ab F 值（时点） 326.957 689.555 197.685 P 值（时点） ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 F 值（组间） 162.856 412.521 89.337 P 值（组间） ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 F 值（交互） 89.958 259.588 48.627 P 值（交互） ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组不同时点VAS 评分的比较

甲状腺肿瘤在临床上较为常见。目前，手术切除仍是治疗这类疾病的主要手段。但任何手术都存在一定风险，既往常采用传统开放术进行相关治疗，针对甲状旁腺以及喉返神经进行解剖时，血管分支仅能通过压迫、结扎进行处理，容易导致甲状旁腺、喉返神经受损[6]。近年来，全程精细化解剖的甲状腺手术理念在临床中得到广泛应用，主要通过精细化的解剖操作，降低相关组织受损风险。然而，精细化解剖对止血技术的要求非常高，若术中止血效果欠佳，则会影响手术疗效[6]。目前，超声刀与电凝止血在临床应用广泛，其中超声刀切割功能、止血作用均较好，且操作灵活。双极电凝操控精准，能减少因人为抖动导致的失误，止血效果良好[7]。通过与超声刀进行对比，进一步分析直型双极电凝系统在甲状腺手术中的应用价值，可能为相关临床干预提供依据。

表4 两组不同时点VAS 评分的比较（分，± s）

表4 两组不同时点VAS 评分的比较（分，± s）

注：a 与组内术前1d 比较，P ＜0.05；b 与组内术后1d 比较，P ＜0.05 ；c与超声刀组比较，P ＜0.05。

组别 VAS术前1d 术后1d 术后3d电凝组（n=68） 5.49±1.06 3.15±0.64ac 1.67±0.29abc超声刀组（n=54）5.53±1.13 3.98±0.37a 2.96±0.31ab F 值（时点） 169.354 P 值（时点） ＜0.001 F 值（组间） 89.657 P 值（组间） ＜0.001 F 值（交互） 42.985 P 值（交互） ＜0.001

2.4 两组并发症发生情况的比较

成都市几年前率先开始在中小学推广“中华经典诵读”活动，按照“重在潜移默化，贵在扎实持久”的原则，将诵读活动逐步融入中小学生的日常学习生活中。在此基础上，成都市把图书配备、电子图书馆建设等作为工作重点之一，各学校也加强班级图书角、学校图书室的建设，带动市级、县级尤其是社区图书馆的开放利用。这些措施，为建设书香成都、书香校园提供了基本的保障。

表5 两组并发症发生情况的比较[例（%）]

3 讨论

重复测量方差分析提示，两组VAS 评分的时点、组间及交互比较有差异（P＜0.05）。在术前1d，两组的VAS 评分相比无差异（P＞0.05）。在术后1d、3d，两组的VAS 评分低于术前1d，且术后3d 低于术后1d（P＜0.05）。在术后1d、3d，电凝组的VAS 评分低于超声刀组（P＜0.05）。见表4。

两组的并发症发生率相比无差异（P＞0.05），见表5。各类并发症均为暂时性损伤，经对症处理后，症状缓解，未引起严重不良事件。

本研究发现，与超声刀组相比，电凝组的手术时间、住院时间缩短，术中出血量、术后引流量降低，切口更短，表明直型双极电凝系统能促进患者围术期的机体恢复。研究表明超声刀虽具备止血效果，但刀头较大，可能影响精细化解剖，且易导致邻近组织出现热损伤，影响疗效[8]。而直型双极电凝系统则具备如下优势：1）它主要通过电热作用导致组织血管的纤维蛋白、胶原蛋白溶解变性，且能够对组织进行切割，达到永久性闭合管腔的目的，有利于凝血，电凝的放电范围在2 个电极间，能避免热损伤，促进术后机体恢复，缩短住院时间；2）电凝系统的镊尖面宽度较窄，仅为0.2 ～0.5mm，在切割时能使伤口缩小，且行血管凝闭时，不会致周围组织受损，更符合精细化解剖的需求，可减少术中出血；3）电凝系统的操作控制更精准，能够合理调控电凝深度与范围，确保手术顺利进行，使手术时间缩短[9]。

现如今高等学校中“无差别”对待所有年级的学生，由“无差别”的行政管理部门，采取“无差别”的管理路径及模式，使得高校中对大学新生的学习指导缺乏针对性，影响学习指导效果。因此，高校教师应树立“有差别”的学习指导观念，对不同年级的学生采取不同的学习指导方式及内容。甚至针对不同年级不同性别的学生采取不同的指导方式和内容。已有研究显示，大一男生对教学模式的依赖性较小[7]，为此，教师应根据性别的不同，在学习指导的过程中选择不同的侧重点。

患者手术前后血清PTH、血钙、血磷的变化能反映手术对甲状旁腺功能的影响。本次研究的结果显示，与超声刀组相比，电凝组术后的血清PTH、血钙水平相对较高，血磷水平较低，表明直型双极电凝能够减轻甲状旁腺损伤。电凝系统镊端内侧有出水口，在止血时能够滴注生理盐水，下调组织温度，减少组织损害，且其放电范围较小，能对甲状旁腺起到保护作用[10]。本次研究显示，与超声刀组相比，电凝组术后1d、3d 的VAS 评分更低，表明直型双极电凝可更有效地缓解术后疼痛。这可能与电凝系统的切割切口相对较小，放电范围小有关，能减少组织损伤，从而减轻疼痛。通过观察两组并发症的发生情况发现，组间相比无差异，提示两组方案均未造成永久性损伤，安全性较高。

综上所述，在全程精细化解剖甲状腺手术中应用直型双极电凝系统，能更有效地促进机体恢复，减轻术后疼痛，安全性较理想。但本研究存在一定局限，如选取样本较少，之后还需增加样本量进行深入探讨。