滴定输注罗库溴铵用于腹腔镜肝脏手术中深度肌松维持的效果研究

陈先亲

（龙港市人民医院，浙江 龙港 325802）

腹腔镜技术在肝脏手术中的应用日益广泛。与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术出血少，患者住院时间短，有利于其术后恢复及快速康复。然而，腹腔镜手术中建立气腹后，对患者的循环、呼吸系统都有一定影响，气腹压越高，越容易引起气腹相关不良反应。维持深度肌松可提供良好的手术视野，满足外科医生的操作需求。研究显示，深度肌松在腹腔镜手术中可起到增加腹腔空间，改善术野的作用[1-2]。然而，深度神经肌肉阻滞若逆转不完全，可严重影响术后患者呼吸的恢复。采用中效肌松药罗库溴铵及拮抗药舒更葡糖钠进行深度肌松处理，使得肌松快速逆转成为可能。而如何使用罗库溴铵才能既维持术中深度肌松，满足外科手术需要，又不影响术后呼吸恢复，是目前需要解决的问题。本研究拟评价滴定输注罗库溴铵用于腹腔镜肝脏手术中深度肌松维持的效果，为相关临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2020 年11 月至2022 年12 月在我院外科择期行腹腔镜肝脏手术的患者60 例，年龄18 ～70 岁，ASA 分级2 ～3 级，肝功能Child-Pugh 分级A 级或B 级。本研究已获我院伦理委员会审批，术前1 d 访视时患者已签署知情同意书。病例排除标准：怀疑或确认存在神经肌肉功能障碍；长期使用影响神经肌肉传导的药物；过敏体质；存在严重的慢性阻塞性肺疾病；心肝肾功能严重异常；肝功能Child-Pugh 分级为C 级及C 级以上；存在其他心脏病、脑血管病等严重系统性疾病。采用随机数表法将其分为中度肌松弛组（A 组，n=30）和深度肌松弛组（B 组，n=30）。两组患者的年龄、ASA 分级等一般资料的差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法

两组患者均常规禁饮禁食，入室后检测BP、HR、ECG、SpO2、有创动脉压和BIS。开通中心静脉通路，输注复方氯化钠溶液5 mL/kg。麻醉诱导方法：静脉注射舒芬太尼0.2 ～0.5μg/kg 和丙泊酚1.0 ～3.0mg/kg，A 组和B 组分别给予0.5mg/kg 和1mg/kg 罗库溴铵静注。前臂标准连接肌松检测仪（Very-ark-TOF 型，广西威利方舟科技有限公司生产），非输液侧手臂外展，正极位于距尺骨腕屈肌桡侧横向手腕褶皱1cm 处，负极位于距正刺激电极近端2 ～3cm 处，维持体温＞32℃。待四个成串刺激肌颤搐（TOF）值为0 时，行气管插管机械通气。麻醉维持方法：静脉输注丙泊酚4 ～6mg/kg 和瑞芬太尼0.1 ～0.2μg/kg/min，维持BIS 值为40 ～60，保持血流动力学平稳，必要时使用血管活性药物。A 组每30min 间断追加罗库溴铵0.15mg/kg，使TOF 值维持在1 ～2；B 组持续泵注罗库溴铵0.3 ～0.4mg/kg/h，并滴定，使PTC 计数保持在1 ～2。当PTC 计数＞2 时，追加罗库溴铵0.3mg/kg，使PTC 计数降为1 或2，随后继续维持泵注。在术后，A 组给予2mg/kg 舒更葡糖钠常规拮抗，B 组给予4mg/kg 舒更葡糖钠常规拮抗。术中设置气腹压12 ～15mmHg，术者根据手术需要调节气腹压。

1.3 观察指标

记录两组患者术中关键步骤时（建立气腹时、切除肝脏时、缝合皮肤时）术者对术野满意度的评分，采用5 分评定量表[3]进行评价（1 分= 非常不满意，2 分=视野差，3 分=可接受，4 分=满意，5 分=理想）。记录两组患者的气腹压、腹腔镜CO2气体总输入量、手术时间、出血量、罗库溴铵总用量、气管导管拔管时间、TOF 值恢复至≥0.9 的时间、术后肩部VAS 疼痛评分、术后并发症（包括恶心、呕吐、低氧血症等）的发生情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS18.0 软件对本次研究中的数据进行对比分析，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项手术指标的比较

与A 组比较，B 组患者的建立气腹时术野满意度评分、肝脏切除时术野满意度评分、缝合皮肤时术野满意度评分均较高，气腹压较低，腹腔镜CO2气体总输入量较大（P＜0.05）。两组患者手术时间、出血量的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者各项手术指标的比较（± s）

表2 两组患者各项手术指标的比较（± s）

指标 A 组（n=30）B 组（n=30）建立气腹时术野满意度评分（分）3.6±0.4 4.5±0.8肝脏切除时术野满意度评分（分）3.2±0.6 4.8±0.5缝合皮肤时术野满意度评分（分）3.4±0.5 4.3±0.4气腹压（mmHg） 13.1±0.6 11.3±0.5腹腔镜CO2 气体总输入量（L） 2.1±0.6 3.0±0.5手术时间（min） 98±31 92±33出血量（mL） 300±20 310±10

2.2 两组患者罗库溴铵用量及肌松恢复指标的比较

与A 组相比，B 组患者的罗库溴铵总用量较大，TOF 值恢复至≥0.9 的时间、气管导管拔管时间均较长（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者罗库溴铵用量及肌松恢复指标的比较（± s）

表3 两组患者罗库溴铵用量及肌松恢复指标的比较（± s）

指标 A 组（n=30）B 组（n=30）罗库溴铵总用量（mg） 98±7 487±16 TOF 值恢复至≥0.9 的时间（min）26.44±7.56 31.52±6.32气管导管拔管时间（min） 12.48±3.12 17.52±2.67

2.3 两组患者术后肩部VAS 疼痛评分及并发症发生率的比较

与A 组比较，B 组患者的术后肩部VAS 疼痛评分较低（P＜0.05）。两组患者恶心、呕吐、低氧血症发生率的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者术后肩部VAS 疼痛评分及并发症发生率的比较

3 讨论

腹腔镜手术具有创口小、术后恢复快、切口疼痛轻等优点，应用越来越广泛。但术中建立气腹会对患者的呼吸、循环等生理功能产生一定的影响。采用腹腔镜进行肝脏手术时，手术区域位于上腹部，肝脏体积较大，周围毗邻器官和组织多，因此对手术视野的要求更高。术中维持足够深度的肌松可减小腹内压，避免过高气腹压对腹腔血管、器官和膈肌造成的压迫，减少气腹相关并发症的发生。本研究中采用静脉持续泵注罗库溴铵的方式维持深度肌松，相比传统的经验性间断给药方式，持续泵注能更好地维持恒定肌松水平[4]。本研究的结果表明，结合使用肌松监测及滴定给予罗库溴铵的方法使患者达到深度肌松后，术者对术野的满意度较高，且患者的气腹压较低。Özdemirvan Brunschot D 等[2]、Fuchs-Buder T 等[5]发现术中深肌松可显著改善手术视野。Madsen MV 等[6]在妇科腹腔镜手术中，测定了骶骨岬至套环距的手术空间，结果表明深肌松可大幅扩大术野，改善手术条件。但是，有关腹腔镜下疝修补术和腹腔镜下肾手术的研究[7-8]中发现，深肌松并未提供令人满意的手术条件。目前, 关于深肌松在改善手术视野中的作用还存在争论。各种因素如器官周围组织包裹程度、器官大小、腹壁脂肪厚度，甚至术中是否采用静脉麻醉药或挥发性麻醉药均可影响肌松效果[9]。进行深肌松处理时，还应考虑术后肌松残余的危害。本研究的结果显示，B 组的罗库溴铵总用量高于A 组。在术后，所有患者均在TOF 值达到0.9 时给予舒更葡糖钠常规拮抗，避免因肌力不足、呼吸功能恢复延迟而造成术后低氧血症、误吸及其他呼吸系统并发症。术后48h 的观察结果显示，与A 组相比，B 组术后TOF 值恢复至≥0.9的时间较长，但两组的低氧血症发生率无统计学差异。可见，在合理使用肌松拮抗剂的情况下，深肌松方案对患者腹腔镜术后呼吸功能及相关并发症发生率的影响较小。在腹腔镜手术中，增加气腹压可改善手术视野，但气腹压相关并发症的发生风险也会增加。王刚等[10]采用闭环靶控输注罗库溴铵的方式进行深度肌松处理发现，此法可在提高术者术野满意度评分的同时，使患者的术后肩痛发生率、镇痛药物使用率、恶心呕吐发生率下降。腹腔镜手术中建立气腹引起的腹膜、腹肌和膈肌牵拉刺激是引发术后腹腔内疼痛和肩部疼痛的重要原因[11-12]。本研究的结果显示，B 组患者的术后肩部疼痛评分较低。这可能与深度肌松降低腹部肌肉张力，使气腹压下降，减少了对内脏、膈神经的牵拉刺激有关。本研究未对不同肌松程度下，人工气腹对心肺功能、颅内压及眼压等的影响进行评估，且术者术野满意度的评估未采用客观方法，可能产生结果的偏倚。因此，需要通过更多的研究进一步分析深度肌松在腹腔镜手术中的应用效果。

总之，滴定输注罗库溴铵用于腹腔镜肝脏手术中深度肌松维持的效果较好，且安全性较高，有利于患者的术后恢复。