高渗氯化钠羟乙基淀粉溶液术中及术后输注对脑动脉瘤破裂出血介入术后脑血管痉挛的影响

雷黎明，向 群

（秭归县人民医院，湖北 秭归 443600）

脑动脉瘤是指发生于颅内动脉血管壁上的囊性病变，病因主要包括遗传因素以及患高血压、动脉炎等。此类囊性病灶壁薄，患者在情绪激动、血压升高时瘤体极易发生破裂出血[1]。脑动脉瘤发生破裂出血后，血液可进入到蛛网膜下腔，引发头晕、头痛、恶心呕吐、抽搐、昏迷等症状，严重时可导致患者死亡[2]。介入术是临床上治疗脑动脉瘤破裂出血的常用方法[3]。脑血管痉挛是行脑动脉瘤破裂出血介入术患者术后常见的并发症之一[4]。采取有效措施防止术后脑血管痉挛的发生具有重要的临床意义。本研究主要分析高渗氯化钠羟乙基淀粉溶液术中及术后输注对脑动脉瘤破裂出血介入术后脑血管痉挛的影响，并分析其作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2021 年1 月至2022 年1 月期间在我院行脑动脉瘤破裂出血介入术的60 例患者。病例纳入标准：1）病情符合临床上关于脑动脉瘤破裂出血的诊断标准，且经头颅CT、CT 血管造影（CTA）或数字减影血管造影（DSA）检查得到确诊。2）满足介入术指征。3）Hunt-Hess 分级为Ⅱ级、Ⅲ级。4）美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅱ级、Ⅲ级。5）其家属同意参加本次研究。病例排除标准：1）无介入术指征。2）发病时间＞3 d。3）Hunt-Hess 分级＞Ⅲ级。4）入院时存在脑血管痉挛。5）存在严重的心肺功能不全。6）合并恶性肿瘤。根据术中及术后是否输注高渗氯化钠羟乙基淀粉溶液将其分为观察组（术中及术后输注高渗氯化钠羟乙基淀粉溶液）和对照组（术中及术后未输注高渗氯化钠羟乙基淀粉溶液），每组各30 例。在观察组患者中，有男性16 例，女性14例；年龄39 ～63 岁，平均年龄（49.68±2.37）岁；发病时间6 h ～2 d，平均发病时间（15.21±1.47）h；Hunt-Hess 分级：Ⅱ级18 例，Ⅲ级12 例；ASA 分级：Ⅱ级16 例，Ⅲ级14 例；既往患高血压、糖尿病的患者分别有19 例、17 例，有吸烟史、饮酒史的患者分别有15 例、13 例。在对照组患者中，有男性15 例，女性15 例；年龄40 ～63 岁，平均年龄（49.98±2.29）岁；发病时间7 h ～2 d，平均发病时间（15.98±1.02）h；Hunt-Hess 分级：Ⅱ级17 例，Ⅲ级13 例；ASA 分级：Ⅱ级15 例，Ⅲ级15 例；既往患高血压、糖尿病的患者分别有20 例、19 例，有吸烟史、饮酒史的患者分别有14 例、13 例。两组上述一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对两组均行脑动脉瘤破裂出血介入术，手术方法：对患者进行全身麻醉，麻醉起效后行右侧股动脉穿刺置管，经穿刺导管置入6F 鞘，插入0.035 导丝。确定鞘头处于颈内动脉中，插入微导管。行脑CT 检查，确定动脉瘤的大小，并据此选择尺寸合适的弹簧圈栓塞动脉瘤，剔除动脉瘤。拔除导管，对穿刺部位进行加压包扎，行全身肝素化处理。手术期间，两组均行常规液体维持。于麻醉诱导前及夹闭动脉瘤后，为观察组静脉输注4 mL/kg 浓度为4.2% 的高渗氯化钠羟乙基淀粉溶液，输注时间为15 min ；为对照组输注等量的生理盐水，输注时间为15 min。术后1 ～5 d 内，为观察组输注4 mL/kg 浓度为4.2% 的高渗氯化钠羟乙基淀粉溶液，每日输注1 次，每次输注15 min ；为对照组输注等量的生理盐水，每日输注1 次，每次输注15 min。

1.3 观察指标

1）对比两组术后脑血管痉挛的发生率。术后脑血管痉挛的诊断标准：（1）经神经系统检查发现神经功能受损、意识状态出现变化、颅内压持续升高，同时经头颅CT 检查排除脑动脉瘤再次破裂出血及脑积水。（2）脑动脉峰值血流速度超过200 cm/s，平均血流速度超过120 cm/s。2）于术后不同时间点（手术结束时、术后6 h、术后12 h、术后24 h）对两组进行经颅多普勒超声检查，观察并比较其右侧脑动脉血流速度。3）对比两组手术前后的格拉斯哥昏迷评分法（GCS）评分。GCS 中包括睁眼反应、言语反应、运动反应三部分内容。睁眼反应评估中，包括自动睁眼（4 分）、呼唤睁眼（3 分）、刺痛睁眼（2 分）、不睁眼（1 分）四项指标；言语反应评估中，包括回答正确（5 分）、回答错误（4 分）、乱语（3 分）、能发音（2 分）、不语（1 分）五项指标；运动反应评估中，包括按吩咐（6 分）、刺痛定位（5 分）、刺痛躲避（4分）、屈曲反应（3 分）、过伸反应（2 分）、不动（1 分）六项指标。GCS 中的各项评分与患者的意识状态成正比。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以±s表示，行t检验，计数资料以% 表示，以χ² 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后两组脑血管痉挛发生率的对比

两组术后脑血管痉挛的发生率相比，观察组（3.33%，1/30）低于对照组（23.33%，7/30），差异有统计学意义（χ²=5.192，P=0.023）。

2.2 术后不同时间点两组右侧脑动脉血流速度的对比

手术结束时，两组的右侧脑动脉血流速度相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6 h、术后12 h及术后24 h，两组的右侧脑动脉血流速度相比，观察组均慢于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 术后不同时间点两组右侧脑动脉血流速度的对比（cm/s，± s）

表1 术后不同时间点两组右侧脑动脉血流速度的对比（cm/s，± s）

组别 右侧脑动脉血流速度手术结束时 术后6 h 术后12 h 术后24 h对照组（n=30） 95.32±5.63 125.25±6.32 129.25±5.27 132.02±5.20观察组（n=30） 95.35±5.34 120.21±6.52 123.25±5.35 126.35±5.17 t 值 0.021 3.040 4.376 4.235 P 值 ＞0.05 ＜0.005 ＜0.001 ＜0.001

2.3 手术前后两组GCS 评分的对比

术前，两组GCS 中的睁眼反应评分、言语反应评分、运动反应评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组GCS 中的睁眼反应评分、言语反应评分、运动反应评分均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后，两组GCS 中的睁眼反应评分、言语反应评分、运动反应评分相比，观察组均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 手术前后两组GCS 评分的对比（分，± s）

表2 手术前后两组GCS 评分的对比（分，± s）

组别 时间 睁眼反应评分 言语反应评分 运动反应评分对照组（n=30） 手术前 2.45±0.21 2.89±0.19 3.25±0.53手术后 2.89±0.21 3.28±0.14 4.21±0.39观察组（n=30） 手术前 2.46±0.19 2.90±0.16 3.25±0.50手术后 3.58±0.24 3.98±0.10 5.04±0.38 t 值/P 值（对照组手术前后比较） 8.115/＜0.001 9.051/＜0.001 7.991/＜0.001 t 值/P 值（观察组手术前后比较） 20.041/＜0.001 31.352/＜0.001 15.612/＜0.001 t 值/P 值（组间术后比较） 11.851/＜0.001 22.285/＜0.001 8.349/＜0.001

3 讨论

在蛛网膜下腔出血的病因中，脑动脉瘤破裂出血占有重要地位。在临床上常见的脑血管意外事件中，脑梗死的发病率居于首位，其次为高血压性脑出血，再次为脑动脉瘤破裂出血。对于脑动脉瘤破裂出血患者，临床上主要予以手术治疗。近年来随着微创手术的不断进步，介入术被广泛应用于脑动脉瘤破裂出血的治疗中。临床上主要根据脑动脉瘤的实际情况（主要参考形态、大小、瘤颈宽等）采取不同的介入手术方式，其中植入支架介入术适用于瘤颈宽的脑动脉瘤，弹簧圈填塞介入术则适用于单纯瘤颈窄的动脉瘤[5]。在脑动脉瘤破裂出血介入术后常见的并发症中，脑血管痉挛较为常见。脑动脉瘤破裂出血介入术后脑血管痉挛的诱发因素较多，是多项诱因共同作用的结果，但具体的发生机制尚未完全明确[6]。相关的研究表明，脑动脉瘤破裂出血后，患者血液中的多种血管活性物质会异常释放，此类物质可对脑血管产生刺激作用，引发血管壁异常病理改变，包括管壁增厚、管腔变窄甚至血管痉挛[7]。在脑动脉瘤破裂出血的发生机制中，氧合血红蛋白属于启动因素，是相关基础病机中的重要组成部分。研究指出，脑动脉瘤破裂出血患者存在血液中氧合血红蛋白大量释放的情况[8]，导致氧合血红蛋白大量释放的原因主要是脑动脉瘤破裂出血后有凝血块形成、溶解。释放的氧合血红蛋白进入到脑脊液中，可经自身氧化作用生成氧自由基，对血管生物膜造成不同程度的损伤，导致血管内皮细胞渗透压增高，引发细胞去极化，抑制血管舒张，进而可引发血管痉挛[9]。同时，氧合血红蛋白可作用于内皮细胞中的相关蛋白激酶信号转导通路，引发平滑肌细胞舒张、收缩功能障碍，进而导致脑血管痉挛的发生。此外，炎症反应及相关补体浓度异常也是引发血管痉挛的重要原因[10]。

高渗氯化钠羟乙基淀粉溶液的主要组成为4.2%的氯化钠溶液和6% 的羟乙基淀粉溶液，属于高渗型晶胶混合液。高渗氯化钠羟乙基淀粉溶液中存在天然的支链淀粉，可快速被内源性淀粉酶溶解[11]。天然的支链淀粉经羟乙基化后，溶解速度减慢，从而使高渗氯化钠羟乙基淀粉溶液在血管中停留的时间得以延长，可达4 ～8 h[12]。相关的动物实验证实，为失血性休克大鼠模型注射高渗氯化钠羟乙基淀粉溶液，可明显减少内源性超氧化物歧化酶的消耗，减轻组织过氧化反应的程度，进而可起到升高平均动脉压（持续且迅速）、改善局部微循环、促使细胞内体液转移至细胞外以及减轻氧自由基对组织黏膜损伤的作用。有研究为颅内压升高的神经外科手术患者输注高渗氯化钠羟乙基淀粉溶液，结果显示，患者的平均动脉压和脑灌注压均有明显升高[13]。研究发现，高渗氯化钠羟乙基淀粉溶液中的羟乙基淀粉对白蛋白渗漏可起到明显的减缓作用，因此可减轻组织水肿，减少人体对胶体液的需求量，同时还可减少组织间质中异常释放的炎性递质。研究指出，小剂量输注高渗氯化钠羟乙基淀粉溶液产生的高血浆渗透压效果与输注甘露醇相当[14]。高血浆渗透压可减轻组织水肿、降低颅内压，使血流动力学保持稳定，改善重要器官的血液循环。有研究认为，持续输注高渗氯化钠羟乙基淀粉溶液期间，严密监测患者的血钠水平，可维持颅内压持续、稳定地降低，脑灌注压稳定地升高，避免高血钠症的发生。脑动脉血流速度是评估脑血管痉挛严重程度的重要指标[15]。本研究中，于术后不同时间点测定两组的右侧脑动脉血流速度，结果显示，术后6 h、术后12 h 及术后24 h，两组的右侧脑动脉血流速度相比，观察组均慢于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明脑动脉瘤破裂出血介入术中及术后为患者输注高渗氯化钠羟乙基淀粉溶液，可减慢血液流速，减轻脑血管痉挛的程度。有研究分析高渗氯化钠羟乙基淀粉溶液对脑动脉瘤破裂出血介入术后脑血管痉挛的防治作用，对比不同组别患者的炎症因子水平，结果发现输注高渗氯化钠羟乙基淀粉溶液组患者的相关炎症因子水平明显低于输注生理盐水组患者。原因在于，高渗氯化钠羟乙基淀粉溶液中羟乙基淀粉的分子量与扩张后的毛细血管内皮细胞缝隙相当，可阻塞局部毛细血管，减少炎症因子向组织间隙释放及扩散，减慢局部血管的血流速度，控制血管痉挛。

本研究结果证实，脑动脉瘤破裂出血介入术中及术后为患者输注高渗氯化钠羟乙基淀粉溶液，可降低术后脑血管痉挛的发生率，减慢脑动脉的血流速度，促进患者意识的恢复。