肝癌肝部分切除术后患者疼痛体验及对疼痛管理期望质性研究

郭辉 高春辉

河南省人民医院(河南省护理医学重点实验室,郑州大学人民医院)肝胆胰腺外科 郑州 450003

我国是肝癌高发区,据统计,2019年国内肝癌初发病率达14.80/10万[1],严重威胁了人民的身体健康和生命安全。肝部分切除术是治疗肝癌的首选和最有效的方法[2]。但受手术创伤、围术期有创操作,以及早期康复锻炼等因素影响,患者常出现不同程度的急性疼痛和短暂暴发痛[3-4],若未及时采取有效镇痛措施,可引发机体应激反应,甚至发展成为慢性疼痛,使患者产生焦虑情绪和疼痛恐惧心理[5],影响术后辅助治疗及疗效。为此,本研究采取质性研究方法,对肝部分切除术后的肝癌患者进行访谈,了解其术后疼痛体验和对疼痛管理的期望,为制订个性化镇痛方案、有效缓解患者术后疼痛提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象本研究已获院伦理委员会审批,患者均签署知情同意书。采用目的抽样法,选取2022-09—2022-11在河南省某三甲医院肝胆胰腺外科住院并行肝部分切除术的肝癌患者进行半结构访谈。纳入标准:年龄≥30周岁,肝功能分级A级或B级[6],无意识障碍,能够配合完成研究者。样本量以受访者资料重复出现,资料饱和且资料分析时不再呈现新的主题为标准确定。本研究共纳入10名受访者,一般资料见表1。

1.2方法

1.2.1 确定访谈提纲 通过文献回顾,经专家会议确定访谈提纲:(1)您术后什么时候感觉疼痛最严重?持续多长时间?当时的感受如何?(2)在疼痛发作时,您采取了什么样的方法?(3)疼痛对您的生活有什么影响?(4)您认为医护人员采取的哪些方法能够缓解您的疼痛?效果如何?(5)您认为目前缓解疼痛的方法有哪些不足?有何建议?

1.2.2 资料收集 由研究者根据提纲对10例患者进行访谈。遵循知情同意原则,访谈前向患者详细解释访谈的目的、内容与方法。每次访谈时间为30～40 min。访谈地点选在安静整洁、不受干扰的示教室。访谈者根据访谈提纲进行访谈并录音,访谈过程不提示,保证访谈资料有效性,同时注重观察并记录患者的非语言性行为。

1.2.3 资料分析 访谈结束后,及时对访谈内容进行文字转化,并借助Nvivo11.0软件进行资料整理分析。主要步骤为:(1)将访谈所得资料导入Nvivo软件,仔细阅读资料内容。(2)按照开放式编码对资料内容进行分析,完成子节点构建。(3)根据内容属性,将子节点归纳为树状节点。(4)浏览各树状节点论述的内容,将不同节点内容进行比较,将属性相同的节点进一步合并或重组。(5)对树状节点的逻辑性进行深入探讨,确定研究主题[7]。

2 结果

通过对访谈资料进行整理分析,共提炼出6个主题。(1)术后疼痛程度剧烈且持久:疼痛多与手术创伤有关,程度为中重度(NRS评分4～10分),疼痛部位主要集中于腹部手术切口处,且疼痛持续时间长。N2:“手术完当天晚上疼得要命呀,疼了一晚上,我评为10分。”N6:“刚手术完那一天疼的最厉害,浑身都难受,我感觉有8分。”N7:“最疼的时候我直冒汗,止痛药也不管用,打完止痛针后还疼了好久。”N9:“这种疼我都不敢再想,真的把我疼害怕了。”(2)术后疼痛影响患者休息、睡眠及活动:对休息、睡眠的影响为睡眠障碍。N1:“手术完到现在(术后第3天)我都没怎么休息好,不间断地疼,没法休息。”N2“我一晚上都没怎么睡,刚睡着一翻身又疼醒了。”N6:“白天还能休息会儿,一到晚上就疼得睡不着。”对活动的影响多表现为活动障碍或延缓。N3:“我一般在床上就抬抬屁股,翻不动身呀,疼。”N4:“只要换姿势就疼的厉害,能不动我就不动。”N7:“我不乐意下床活动,走一步疼一下,又疼又累。”N9:“我现在干什么都得慢慢来,一用力就疼得难受,不像以前那么灵活了。”(3)镇痛药物能够有效减轻患者术后疼痛:泰勒宁、美施康定等止痛药物和加罗宁、蒙洛英等止痛针剂,以及自控镇痛泵能有效缓解术后疼痛。N1:“镇痛泵还挺管用的,我感觉没像其他人(未使用镇痛泵者)疼得那么厉害。”N5:“我是吃止痛药,一天四次,没有特别疼痛的感觉。”N9:“疼的时候打一针止痛药,没过几分钟就不怎么疼了。”N10:“晚上睡觉前医生都会给我输一瓶止痛药,一晚上都不怎么疼了。”(4)非药物镇痛疗法能够协同缓解患者术后疼痛:非药物镇痛疗法(转移注意力、听音乐、家属陪伴等)能协同增加镇痛药物效果,有效缓解患者的轻度疼痛。N2:“我疼的时候就找点儿其他事来做,这是护士告诉我的,让我不要总想着疼,有时候还挺管用的。”N6:“我疼得不是特别厉害的时候就听听音乐或看看电视剧,挺有效的。”N8:“多亏我的家人一直陪着我,开导我,鼓励我,有时候小疼小痒忍忍就过去了。”(5)患者期望接受疼痛知识教育与疼痛应对方式指导:有5例患者希望能接受疼痛相关知识学习,提高对疼痛的认知,包括了解术后疼痛的程度、持续时间、自我缓解方法,以及得到自我疼痛应对方式指导(主要为镇痛泵的使用)。N1:“有时候我不知道怎么表达我的疼痛,我不知道医生能不能理解我所说的。”N2:“我特别想知道做完手术能疼多少天,哪里最疼,也好有个心理准备。”N5:“我也不知道止痛药用多了好不好,是不是能不用就不用呀。”N7:“疼的时候我该怎么办,我特别担心。”N8:“这个泵(镇痛泵)能自己调吗,疼的时候怎么弄呀,不疼的时候怎么办。”(6)患者期望术后镇痛方法的完善与镇痛技术的提升: 半数患者希望能完善和提升术后镇痛方法,提高疼痛控制效果。N1:“带着泵(镇痛泵)有时候还疼,还有其他的好办法没有。”N3:“我不想用止痛药,有没有其他的办法可以止痛。”N4:“手术后反反复复疼痛快一周了,怎么样能让我不再疼。”N6:“刚做完手术疼的是真要命,有没有强效的止痛药?”N8:“打完止痛针过几个小时又疼了,有没有止疼持续时间长的方法?”

3 讨论

3.1重视患者疼痛主诉,增强疼痛评估意识患者主诉是评估疼痛程度的“金标准”,疼痛评估是疼痛治疗的前提和依据。因此,重视患者疼痛主诉,增强疼痛评估意识,完善疼痛评估方法是开展疼痛管理工作的首要和重点。疼痛评估不仅要关注静息疼痛,更要重视对患者影响较大的活动性疼痛评估[8]。活动性疼痛是指患者深呼吸、床旁活动等时的疼痛感[9]。术后持续性活动性疼痛,会对患者康复造成负面影响,临床可采用童莺歌等[10]四等级功能活动评分法(functional activity score,FAS)评估。该量表的Cronbach'α系数为0.98,信效度良好。以患者主诉为“金标准”,以开展疼痛管理为工作重点,在对患者活动性疼痛评估的基础上,采取相应的疼痛干预措施,有效缓解术后疼痛,对降低心肺并发症发生率、预防血栓形成、促进患者康复具有重要意义。

3.2重视药物与非药物镇痛相结合单一镇痛方法常不能使患者术后获得最佳止痛效果,因此应重视药物联合非药物镇痛方法[11]。以非药物疗法协同增强药物镇痛效果,可最大限度缓解患者的疼痛,其中心理疗法是临床应用最广泛、在缓解术后疼痛方面发挥重要作用的非药物镇痛方法[12],如音乐、意象、分散注意力疗法等。在临床护理工作中,护理人员可根据患者疼痛的特点和需求,在进行疼痛评估基础上,分别为轻、中、重度疼痛患者选取合适的心理治疗方法,最大限度缓解其术后疼痛。

3.3提高患者疼痛认知及自我疼痛管理能力目前患者对疼痛的不正确认知和疼痛灾难化心理,已影响到疼痛治疗工作的开展。因此,做好围术期疼痛知识宣教至关重要,内容包括疼痛的诱发因素、部位、程度、持续时间、药物缓解措施,以及非药物自我疼痛管理方法等,以提高患者疼痛认知和自我疼痛管理能力,能准确表达疼痛程度,正确面对疼痛,最大程度配合疼痛干预措施,以快速、有效缓解术后疼痛。

3.4重视多学科协作镇痛多学科协作能有效提高术后疼痛管理效果,降低镇痛药物副反应。2017年发布的“多学科疼痛管理组织构建的专家共识”中提到,成立多学科协作的疼痛管理团队是开展疼痛管理工作的前提和基础[13]。多学科协作疼痛管理团队由临床医生、临床药师、护理人员、心理医生、康复治疗师等组成。临床医生负责术后疼痛药物治疗方案的制订,并对用药后不良反应进行识别和处理;临床药师负责为临床医生提供用药指导,参与疑难疼痛多学科会诊;护理人员负责镇痛药物给药、药物疗效评估,以及不良反应观察、采取非药物镇痛措施和为患者进行疼痛知识宣教等;心理医生负责对护理人员进行非药物心理镇痛疗法培训,并定期进行督导;康复治疗师根据患者疼痛情况为其制定个性化术后康复计划。采用多学科协作疼痛管理模式,能发挥各学科的优势,为患者制订个性化疼痛管理方案,做到疼痛精细化管理,有利于提高术后镇痛效果和患者的舒适度。

3.5构建规范化疼痛管理体系2016年发布的《术后疼痛管理指南》[14]中强调了护理人员在术后疼痛管理中的重要作用,并指出建立以护理人员为主导的疼痛管理体系的重要性。当前,国内外学者对术后疼痛的研究已日趋完善。基于肝癌肝部分切除术后患者疼痛程度重、持续时间长,严重影响术后早期开展康复锻炼和恢复,在借鉴国内外相关研究成果的基础上,构建统一标准的肝部分切除术后疼痛管理体系,对指导临床开展疼痛护理工作,最大程度缓解患者术后疼痛,加速肝部分切除术后患者康复,具有重要临床价值。

综上所述,肝癌肝部分切除术后患者疼痛剧烈,严重影响了其术后恢复。因此,护理人员应重视患者的疼痛主诉,关注其疼痛感受,并采取有效措施缓解疼痛。医疗机构要进一步加大多学科协作镇痛治疗力度,构建规范的肝部分切除术后疼痛管理体系,最大程度缓解患者术后疼痛,提高其舒适度和治疗满意度,加速术后康复进程。