术后早期炎性肠梗阻的治疗及营养支持

刘荣 王佳丹

在腹腔手术中，有一种特殊的并发症——术后早期炎性肠梗阻（EPISBO），如果未能妥善处理，可能会危及患者生命。经临床观察与数据统计发现，术后早期炎性肠梗阻主要发生于大肠癌手术患者中。

什么是术后早期炎性肠梗阻

目前，医学界认为术后早期炎性肠梗阻是一种受自主神经应激、过长时间肠道暴露引发的动力性与机械性并存的肠道梗阻，有较大概率引发重症感染、肠瘘等危险情况。但总体上，术后早期炎性肠梗阻属于少见的腹腔手术并发症，绝大多数情况下仅会在结肠癌、大型腹部手术或者肠管过长时间暴露的手术后发生。

术后早期炎性肠梗阻发生原因

术后早期炎性肠梗阻的发生机制与术后胃肠自主神经系统、炎性递质、胃肠激素抑制等作用有关。在大型腹部手术后，人体会因强烈的腹部创伤性应激形成腹腔内部炎症，而神经应激会出现神经内分泌异常，这些原因造成了肠壁水肿和渗出。与一般的肠梗阻不同，早期炎性肠梗阻一般会持续较长时间。目前临床认为，任何腹部手术创伤及长时间暴露肠管、肠道损伤，都会造成机体下丘脑——垂体等产生大量的炎症介质，形成神经应激；而长时间的腹腔手术则造成了腹腔炎症，为肠梗阻的发生提供了基础。

术后早期炎性肠梗阻为什么治疗困难

与普通的机械力或病理因素所致的肠梗阻相比，术后早期炎性肠梗阻具有特殊性。首先是发生时，患者肛门一般已经通气，甚至可以进流食。但由于此时出现了梗阻，消化道内通常会存在食物残渣以及大量的消化液，情况往往较为复杂。另外，需要考虑的是术后早期炎性肠梗阻主要表现为肠壁水肿、充血、炎症物质渗出严重，甚至可能出现腹腔与肠壁粘连的情况。在影像学上，腹部X线检查可见肠胀气、多个大小不等的气液平面，但无机械性完全性肠梗阻表现；腹部CT检查有助于EPII的协诊，可见肠壁增厚、肠襻粘连成团，肠腔内积液，未见扩张明显的肠管，无明显绞窄性肠梗阻的影像学外观。

术后早期炎性肠梗阻的治疗

目前，临床针对术后早期炎性肠梗阻一般采取药物治疗。灌肠、石蜡油等常见的肠道梗阻物理治疗方案，对于术后早期炎性肠梗阻均不具备适应性。首先是术后早期炎性肠梗阻处于术后早期，灌肠、胀气等方案容易增加风险，而液状石蜡等口服剂促畅通方案则因手术本身的原因不适用。基于此，临床上多采取生长抑素联合肠外营养支持的方案，即通过影响患者自身，以达到促进机体自我调节肠道，使梗阻再通。

生长抑素全称为生长激素释放抑制激素，是一种人体垂体激素释放抑制剂药物，可抑制垂体的生长激素以及腺垂体的各类激素，也是临床上经典的抗内出血药物，被广泛应用消化道溃疡出血、急性静脉曲张出血。在应用过程中，研究人员发现生长抑素可以影响五肽胃泌素、胃肠激素与胃蛋白酶的分泌；在消化系统中，该物质还可以降低胃酸表达，减少食管、胃壁、肠道组织黏膜受到的胃酸刺激，手术中可以降低消化系统恢复过程中受到的刺激。而且，生长抑素可影响内脏血流量，减少胰腺内外分泌，以及胃小肠与胆囊的分泌，降低酶活性，保护肠胃黏膜，促进溃疡与其他损伤组织的恢复。

在术后早期炎性肠梗阻治疗中，生长抑素的作用优势在于。（1）保护肠道黏膜，避免炎症进一步损伤。（2）降低器官组织内部的血流量，避免粘连梗阻区域出现丰富血运以至粘连进一步发展。（3）减少胃酸分泌与消化系统的运转，降低患者的不适感，同时减少肠胃内部压力，减轻不适感。（4）术后早期炎性肠梗阻一般伴有肠管水肿情况，而使用生长抑素可降低肠管部位动脉循环血流量，在减少内出血的基础上，促进水肿的消退，为恢复提供基础。（5）现代医学研究显示，术后早期炎性肠梗阻患者白介素-6、肿瘤坏死因子-α及其他多种炎症物质渗出或因损伤过度可造成肠壁充血、肿胀，而肠壁肿胀与充血则是相互紧贴，是出现黏膜最终梗阻的原因。通过减少炎症物质的表达，可以减轻患者肠壁充血、水肿表达，为肠道蠕动提供基础。而生长抑素可在一定程度上拮抗肠道炎症表达，改善粘连、梗阻区域水肿与充血。

从整体上来看，术后早期炎性肠梗阻的治疗与一般机械性肠梗阻（意外、外力造成的梗阻）的治疗原则一样，即进行胃肠减压、维持电解质及酸碱平稳、加强营养，促进其自行恢复。术后早期炎性肠梗阻的特殊之处在于，因为手术与疾病的原因，一般存在组织粘连、水肿、肠腔内消化液積蓄量过大（胃酸等），加上术后早期风险、术后早期炎性肠梗阻诱发多为结肠癌等因素影响，很难进行物理治疗，因此应尽可能降低患者肠道内的压力（胆汁、消化液、胰腺分泌物等），保证电解质及酸碱平稳。由于其特殊性，使得肠道内的消化液极多，而生长因素对于此类消化液的分泌抑制效能可超过50%，因此目前一致推荐应用生长抑素进行治疗。

为什么选择肠外营养支持

营养支持是临床上针对肠梗阻的基本支持方案之一，可为患者补充能量与营养物质，争取恢复时间，维持生命体征的稳定。营养支持共分为三类，分别是饮食干预、肠外营养支持与肠内营养支持。因为其特殊性，无法进行肠内支持，目前主要采用肠外营养治疗/支持，以保证患者在治疗期间的营养正常，使电解质处于稳定状态。

其他注意事项

需要注意的是，生长抑素虽然为人体本身含有的物质，但在应用时也存在一定的风险。有报告显示，生长抑素可引发血糖变化，一些特殊患者在应用时需谨慎。肠外营养支持的效能对术后早期炎性肠梗阻的治疗也有影响，如未能予以良好的营养支持，患者可能出现恶性结局。另外，营养不佳会影响患者的免疫功能，而肠道内的抗炎及避免感染对于免疫功能具有较高的依赖性。

结束语

总的来说，生长抑素联合肠外营养支持方案是目前临床上治疗术后早期炎性肠梗阻的标准方案，整体效果理想。