推进医疗保险标准化建设，提升医疗保险经办服务质量

文/宗承栋

医疗保险的标准化建设涉及多方面，是一项复杂且有难度的工作。做好医疗保障的标准化工作，对于推动医疗保障科学、健康发展，规范各类医疗保障经营与服务活动，捍卫参保人员的社会保险权益，完善社会保障体系，有着十分重要的作用。要重视医疗保险标准化建设，促进医疗保险事业的健康发展。

我国医疗保险标准化建设存在的不足

医疗保险标准体系缺乏系统性规划。现行的体制机制不健全。目前，还没有建立起统一的制度体系，没有一个统一的规范，这就限制了公共服务资源配置，从而影响到服务水平。此外，医疗保险组织管理工作有一定的局限性，存在着政策不统一、管理模式多元化等现象，使标准化体系难以在医疗卫生领域得到普及。

医疗保险标准化定位不清。目前，社会保险制度以服务行业的基本架构为基础。但是，由于医疗保险制度比一般的制度体系更为复杂，无法完全依照服务产业的规范标准来进行，无法更好地在服务框架内找到定位。

对标准化的重要性认识不足。当前，医疗保险标准化建设的重点是立法标准、政策完善、机制建设、管理明确、具体实施等，但在这一领域当中，还没有得到应有的重视。有关医疗保险的法律、法规较少，有关部门工作人员对其技术支持作用的认识不足，对其重视程度需要进一步提高。

研究和制定标准缺乏组织保障、技术支撑和经费投入。

目前的医疗保险管理体制下，没有独立的医疗保障制度。这样的组织架构增加了行政机关以及相关部门的负担，同时也降低了管理的透明度与公正性。医疗保险标准化研究人员多为行政管理人员，缺少对医疗保险和标准化服务方面的基础知识，同时缺少标准化技术人才。标准化建设缺乏资金保障，没有专门的资金机构来支撑标准的制定，也没有一个可靠的融资机制来保证标准的可持续发展。

医疗保险标准化理论研究相对落后。在标准化理论方面的研究还比较滞后，研究还不够成熟，这就限制了医疗保障标准的科学性。其主要表现在：医保标准的研究内容不够深入，多数侧重于与医保有关的文件标准，例如医保项目编码标准、ICD-10 标准、病案标准等；对地方标准的研究仅限于进行标准化工作总结，没有对标准化工作的执行效果进行较深入的评价。

加快医疗保险标准化建设的建议

健全的标准化制度能有效提高医疗保险经办处的服务质量、提高人民群众对其满意程度。如何加强标准化建设？可以从以下几个方面着手。

服务设施的标准化建设。服务设施的标准化是整个标准化系统的基础。要按照医疗保险业务的特点，科学、合理地划分业务范围，做到办公区、业务受理区、咨询区职责明确。办理业务窗口不能只顾着做，要做得好，要做得质量高，要按照医疗服务的性质来进行。建立标准化系统，让一个窗口能受理多个业务，提高服务质量，帮助群众节省时间。

建立完善的管理制度和服务流程。医保是一项关系到广大人民群众切身利益的工作，其工作内容复杂，稍有不慎就会影响到受保人的利益。因此，在制定相关制度时，要着眼全局，注意细节，细化内容。这样可以让所有的工作人员了解到医保的重要作用，从而提高工作的质量和效率，使工作标准化，确保工作的有序进行和高效发展。要仔细整理各项规章制度，及时查看业务流程是否达到规范。对不合格的业务要马上清除；对已实行但未列入计划的，应适时予以补充。随着医保在全国范围内的推行，新政策、新办法层出不穷，保障了我国医疗制度的健康发展。但是，这也导致了一些政策文件的零散，让一些政策之间没有衔接，存在矛盾。要及时整理和总结医疗保险制度，改革和完善发展过程中的一些有益的经验，全面梳理、总结、整理，形成符合实际、符合要求的制度文件。要按照“放管服”的要求，做好所有的业务流程。简化工作流程，尽量减少群众跑腿的时间，争取做到“一站式”服务，提高人民群众的满意度。

完善医疗保险窗口服务考核机制。标准化的制定，要落实到实际工作中，归根结底还是要靠人来完成。只有充分发挥窗口工作人员的工作热情，建立一支严格遵守各项工作规范、真诚为人民服务的队伍，医疗保障才能持续、健康地发展下去。具体可以从以下几点着手。一是要树立为人民服务的观念。医疗保险工作人员要充分认识到自己在工作岗位上的重要性，要把群众放在心里，坚持为人民服务的宗旨，尽量减少群众的奔波和等待。二是要定期对各个岗位进行量化考核。量化考核的目的是让工作人员及时发现自身的不足，不断提高业务能力。定期的考核能让医疗保险经办处的工作人员不断学习，不断丰富自己的能力，时刻以积极的态度来服务人民。定期的量化考核对建设医疗保险标准化和提高医疗保险经办处的服务水平有一定的促进作用，所以要重视量化考核工作，不能空有形式而不作为。三是要建立起完善、透明、高效监督约束机制。要建立多方位、多渠道的监管机制，防止随意性、不规范的服务，杜绝“优亲厚友”和“人情业务”等现象的发生。医疗保险服务透明化有利于医疗保险标准化的健康发展，同时也能在潜移默化中影响百姓对医疗保险的看法，让百姓放心投保。

加强医疗保险标准化建设的顶层设计。首先，要完善医保制度。建立全国医保制度框架，明确各种标准层次，各级医保机构职责；同时，对医疗保险相关政策法规进行系统完善，为其提供良好的政策环境。其次，要强化医保经办机构的综合管理。可以在市级统筹的基础上，制定、实施和评价相关标准，并强化地方卫生服务标准的实施和监督，对县级卫生行政部门的工作进行标准化评价。

提高对医疗保险标准化工作的重视度。要加强标准化工作的宣传，提高对医疗保险标准化认识。可以组织开展动员会、举办培训班，对相关工作人员进行系统的标准化思想培养；在日常工作中，加强对《卫生健康管理服务规范》的宣传；通过媒体的宣传，提高群众对医疗保险的认识，对其标准化加强了解。同时，工作人员要理解群众对其工作的实际需求，并虚心接受其合理的意见，予以监督，及时改进。

加强医疗保险标准化组织保障、经费保障和技术保障支撑。要对医疗保险标准化建设进行系统规划，明确各层级的职能，并与相关部门建立协作机制，使其在制定、实施、评价、反馈等全过程中发挥作用。要加大对基本医疗保险标准化建设的财务保障。一是建立标准化建设投资补贴制度，以扶持重大技术标准的建立，如项目立项等。二是要积极整合社会多种力量，形成以财政为龙头、社会各界为主导的多样化筹资体系；做好对社会保险领域标准化人员的培训工作，从各级政府人力资源与社会保险工作体系中，系统地吸收标准化领域的高素质人员，进一步扩大人才队伍。三是应建设标准化专家库，健全标准化培训体系，为医疗保险标准化建设提供相关的人才支持。

加强医德医风教育，转变服务观念。在医疗保险标准化建设中，医疗机构承担着保证国家、社会、患者三方利益的职责，在医疗保险标准化的运作与管理中发挥着举足轻重的作用，通过定期开展“十佳护士”“十佳医生”“十大医德单位”等一系列的评优活动，使广大医务工作者牢固树立“以病人为中心”的思想。此外，还要不断规范服务，以先进的技术、规范的管理、优质的服务、温馨的环境来吸引广大参保人员，获得广大参保人员的理解、信任和尊重，从而不断推动医疗保险的健康发展。