血清白蛋白、SOFA评分及APACHEⅡ评分对重症肺结核患者预后的评估价值

张如云 张静 雷轩

结核病是严重危害公众健康的全球性公共卫生问题，全球每年新发病例约1000万人，每年约150万人死于肺结核[1]。重症肺结核是结核病防治中的重点和难点，其病情变化快、病死率高[2]。尽管早期准确的病情评估对降低病死率具有重要意义，但目前尚无针对重症肺结核患者的评价系统。结核病是一种慢性消耗性、感染性疾病，常伴有明显的血清白蛋白(ALB)减少，既往关于老年肺结核住院患者的研究显示，血清白蛋白水平可以很好的预测疾病预后情况[3]。因此，本文拟探讨血清白蛋白水平、序贯器官衰竭评分(Sequential organ failure assessment，SOFA)及急性生理与慢性健康Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)评分对重症肺结核患者预后的评估效果，旨在明确其临床应用价值。

资料与方法

一、 一般资料

收集2017年10月～2019年10月首都医科大学附属北京胸科医院急诊科抢救室收治的重症肺结核患者274例，其中男性220例(80.29%)，女性54例(19.71%)，平均年龄(52.90±17.99)岁。纳入标准：①年龄≥18岁且≤80岁；②诊断重症肺结核：肺部结核病灶范围在3个肺野以上，形成空洞和(或)长期排菌，伴明显结核中毒症状及红细胞沉降率增快[4-5]。排除标准：①伴有严重慢性心、肝、肾器质性疾病、妊娠、恶性肿瘤、严重自身免疫性疾病、HIV等；②入院24h内死亡或自动出院；③临床资料缺失。本研究获得医院伦理委员会批准(LW-2022-006号)。

二、研究方法

采集患者一般信息、病史、血清ALB水平及入院24小时内最差生理参数及实验室检查结果，计算其SOFA评分及APACHEⅡ评分。SOFA评分包含呼吸系统(氧合指数)、凝血(外周血血小板计数)、肝脏(血清胆红素)、循环系统(平均动脉压)、中枢神经系统(格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale, GCS))、肾脏(血清肌酐)6个方面，总分24分，得分越高则器官功能状态越差[6]；APACHEⅡ评分包含急性生理学评分(包括腋温、平均动脉压、心率、呼吸频率、氧合、动脉血PH、血清钠、血清钾、血清肌酐、外周血红细胞压积、外周血白细胞计数、GCS)、年龄评分和慢性健康状况评分三部分，总分71分，得分越高则生理状态越差[7]。按患者28d预后情况分为存活组和死亡组。

三、统计学方法

结 果

一、两组患者基本情况比较

存活组246例，死亡组28例，病死率为10.22%。共有189例(68.98%)患者伴有血清ALB水平降低(<35g/L)，死亡组共有26例(92.86%)患者伴有血清ALB水平降低。两组患者性别、年龄及既往病史临床资料比较差异无统计学意义，见(表1)。

表1 两组患者临床资料

二、两组患者血清ALB水平、SOFA评分及APACHEⅡ评分比较

死亡组血清ALB水平显著低于存活组(P<0.01)，而SOFA评分及APACHEⅡ评分均显著高于存活组(P<0.01)(见表2)。

表2 两组患者血清白蛋白水平、SOFA评分及APACHEⅡ评分比较

三、两组患者血清ALB水平、SOFA评分及APACHEⅡ评分的Logistic回归分析

低ALB水平、高SOFA评分及高APACHEⅡ评分是重症肺结核患者不良预后的独立危险因素(P<0.01)(见表3)。

表3 两组患者血清白蛋白水平、SOFA评分及APACHEⅡ评分的Logistic回归分析

四、血清ALB水平、SOFA评分及APACHEⅡ评分及其联合预测的ROC曲线诊断效能分析

血清ALB水平、SOFA评分、APACHEⅡ评分、血清ALB水平联合SOFA评分及血清ALB水平联合APACHEⅡ评分预测重症肺结核患者预后的AUC值分别为0.813、0.905、0.817、0.912、0.864(图1)。

图1 血清白蛋白水平、SOFA评分、APACHEⅡ评分及其联合预测重症肺结核患者预后的ROC曲线

讨 论

重症肺结核是临床常见的一种急危重症，其病情进展快、病死率高，本文中患者病死率高达10.22%，这严重威胁了患者的生命安全，因此，早期正确的病情评估具有极其重要的意义。近年来，人们越来越关注于对重症患者病情评价系统研究与建立，其中SOFA评分和APACHEⅡ评分已被广泛应用于临床，它们对重症患者预后良好的预测价值也被得到广泛认可。

APACHEⅡ评分是目前最常应用的权威重症评分系统，被广泛应用于评估疾病的严重程度及预测死亡风险[8]。其所包含的14项指标保证了结果的可靠性，但数据的获取与统计耗时较长，为其在临床的应用带来了困难。相较来说，SOFA评分仅包含了6项指标，给临床工作带来了更大的便捷，目前已有大量文献报道SOFA评分可以很好的预测重症患者的预后情况[6]。本文中，Logistic回归分析表明SOFA评分及APACHEⅡ评分增高均是重症肺结核患者不良预后的独立危险因素，且这2种ROC曲线AUC分别为0.905及0.817，说明2种评分系统均能很好的预测重症肺结核患者的预后情况，且SOFA评分更优于APACHEⅡ评分。这可能与本研究中未包含80岁以上患者相关，并且为更好地反映重症肺结核的疾病特点，我们未纳入既往患有严重慢性心、肝、肾器质性疾病的患者，这使得APACHEⅡ评分在本文中评价效果更依赖于其11项生理参数及GCS。

不同于其它感染类疾病，结核病是一种慢性消耗性疾病，长期伴有大量炎症、应激因子表达，造成了持续的组织器官功能损害，常表现出低蛋白血症[9]。本文中，68.98%的患者伴有血清ALB水平下降，而在死亡组中更是达到了92.86%。近年来多项研究显示，严重的低蛋白血症(<28g/L)是重症感染患者死亡的重要预测因素，重症感染患者肝脏优先合成炎症相关蛋白，相应白蛋白的合成明显下降，并且由于血管通透性的增加，白蛋白大量渗透入组织间隙，从而表现出血清ALB水平明显降低[10-11]。

本文中，Logistic回归分析表明血清ALB水平降低是重症肺结核患者不良预后的独立危险因素，其ROC曲线AUC为0.813，作为单一预测指标与APACHEⅡ评分有相近的预测效果，说明血清ALB水平对这种慢性消耗性疾病重症阶段的预后情况有良好的预测价值。血清ALB水平联合SOFA评分及血清ALB水平联合APACHEⅡ评分预测重症肺结核患者预后的AUC值分别为0.912、0.864，均表现了更高的预测价值。

综上所述，血清ALB水平、SOFA评分、APACHEⅡ评分对重症肺结核患者预后均有良好的预测价值，其中SOFA评分的预测价值最高。血清ALB水平联合SOFA评分可以获得更好的预测效果，并且在临床应用中更加便捷。

本研究为进一步建立重症肺结核特有的评价系统提供了线索。结核病应以预防为主，早诊断、早治疗，减少重症肺结核的发生、发展，以切实降低我国结核病的疾病负担。