天王补心丹联合心律平快速治疗室性并行心律个案报道

邢训颜 管 琳 卢广英

（1.山东中医药大学附属医院特检科，山东 济南 250013；2.山东中医药大学中医学院，山东 济南 250355）

室性并行心律是指心室内的异位起搏点与窦房结各自独立发出激动引起的双重心律[1]，是较少见的室性心律失常，因其异位起搏点周围存在保护性阻滞，药物复律及电复律治疗效果不明显，易反复。中药联合西药治疗室性早搏的效果确切，具有毒副作用少、预后良好、复发率低等优势，有较高的研究价值。本文通过探讨经24 h 动态心电图检查确诊室性并行心律且短期应用中西医结合治疗消除早搏的病例，体现中医中药治疗在参与临床个体化用药方案制定中发挥的重要积极作用。

1 一般资料

王某，女性，32 岁。以“无明显诱因出现阵发性心慌，加重1 周”于2021 年12 月10 日入住山东中医药大学附属医院心内科。现病史：阵发性心慌并伴有明显焦虑，纳可，眠差，夜间多梦。无胸闷胸痛、头晕头痛、气短乏力、口干口苦症状。中医症见舌红，苔薄白，脉弦、结代。既往双侧纤维瘤切除术后1 年余，否认糖尿病、高血压病等慢性疾病史，否认肝炎、否认结核等传染病史。个人史、婚育史、家族史无特殊。否认放射性线及毒物接触史，否认毒品及药物成瘾史。

2 诊疗经过

入院时体格检查结果：体温36.6 ℃，脉搏73 次/min，呼吸18 次/min，血压111/77 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），Padua 评分低危，卒中风险低危，未闻及干湿啰音及心包摩擦音，心界不大，心律不齐，心音有力。无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征，双下肢无水肿。辅助检查：（1）血生化、血常规、尿常规、心肌酶谱、脑利钠肽（Brain natriuratic peptide，BNP）、凝血四项+二聚体、甲状腺功能七项均未见明显异常。（2）动态心电图示：多发多源室性早搏（13 110 个），有时成对出现，有时呈二、三联律，有时呈间位，其中一源与窦性心律呈并行心律，室性融合波，间歇性ST-T 改变。（3）心脏彩超示：二尖瓣轻度返流、三尖瓣轻度返流。中医诊断：心悸（气阴亏虚证）。西医诊断：（1）心律失常室性期前收缩；（2）双侧乳腺纤维瘤切除术后。入院后给予极化液营养心肌，悸宁片（厂家：山东中医药大学附属医院，批号：Y0000 006614；规格：0.3 g×100 片/ 瓶）理气活血，中药予以天王补心丹加减：生地黄30 g，柴胡12 g，炒枳壳12 g，白芍12 g，当归12 g，川芎12 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，柏子仁9 g，酸枣仁30 g，天冬12 g，丹参15 g，人参6 g，桔梗12 g，五味子6 g，远志12 g，茯神15 g。治疗3 d 后，患者自觉阵发性心慌明显缓解，且情绪稳定，焦虑症状略减轻。治疗上加用心律平控制心率，同时辅助针灸治疗，以达到调整人体阴阳平衡，促进气血流通的目的。治疗7 d 后复查动态心电图，结果示：窦性心律，偶发房性早搏，偶发室性早搏（4个），间歇性ST-T 改变。患者自觉病情好转，回放动态心电图显示室性并行心律一源完全消失，予以出院，中药整方继续予以天王补心丹加减以滋阴益气，养心安神。

3 讨论

中医学根据室性早搏的临床症状常其将为归属于“心悸”“怔忡”等范畴，心悸指患者自觉心跳异常，伴随出现心慌而不能自主的一类病证，发作频率不固定，持续时间或长或短而不一。室性并行心律是指心脏内除主导心律外还存在1 个或多个起搏点，二者同时对心室的控制进行争夺，在临床上用药效果不明显且易反复。以往文献表明室性并行心律多发生于患有器质性心脏病的老年人且多伴有心力衰竭[2]，但是近年来的资料显示，健康人也常见此现象[3]。本例患者治疗上采用中西医结合方式，天王补心丹加减联合心律平，仅仅用了7 d 时间，复查动态心电图显示室性并行心律完全消失。

目前西医临床上治疗室性早搏主要采用抗心律失常药物，首选药物多为抗心律失常药物治疗指南推荐的胺碘酮，此药能终止各种室上性和室性快速心律失常[4]。但该药物主要在各种器质性心脏病中抗心律失常，而且胺碘酮引起心动过缓是其不良反应之一，尤其是窦性心动过缓的患者应慎用。因心律平多用于无器质性心脏病或心功能较好的患者，对室性期前收缩的疗效较房性期前收缩显著[5]。因此，遇到室性期前收缩伴室性并行心律患者，尤其是年轻患者，患者有器质性心脏病，治疗应选用心律平。然而，临床上心律平对于并行心律室性早搏用药疗效普遍欠佳。并行性室早搏系因缺血、炎症等因素使部分心肌浦氏纤维4位相自动除极增快，当主导心律之兴奋尚未到达时，病变部位已提前达到阈电位，从而导致早搏。心律平只能抑制正常心肌细胞的Na+、Ca+内流作用，对于缺血或炎症导致的心肌内局限性病灶浦氏纤维4 位相除极速度没有选择性抑制作用，因此对由此而引起的并行心律性室早搏疗效较差。

本例患者自诉阵发性心慌、胸闷并伴有明显焦虑，眠差，夜间多梦，中医症见舌红，苔薄白，脉弦结代，中医辨证诊断为气阴亏虚证。心之气血亏虚，心失所养，鼓动无力，则见脉结代、心动悸之症。《素问·举痛论》中云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。患者症见焦虑，忧思过度，易受惊吓，气血逆乱，则精神不宁，心脉动摇不定，因此采用天王补心丹方药加减以滋阴益气，养心安神。天王补心丹是中医治疗心悸的名方，《古今名医方论》评价其为“诸药入心而安神明”，临床应用广泛，是古今临床的常用复方，具有补阴养血、清火安神的功效，主治心肾不交、阴虚血弱、心火上炎所导致的健忘怔忡、大便不利、口舌生疮等。患者肝气郁结，忧思忧虑太过，暗耗阴血，阴虚血少则虚火内扰，故心失所养，心悸失眠。肝胆枢机不利，痰瘀蒙蔽神窍，若肝气有余，肝胆同源，则肝胆与三焦的气机失于疏利，气血阴阳失于运化，心失所养而致悸。本方中采用生地黄，入心能养血，入肾能滋阴，能够滋阴养血，壮水抑制虚火，为君药；天冬甘寒滋润以清虚火；当归补血活血，丹参清心活血，二者联合用作补血、养血之助，使得补而不滞，心血易生；人参、茯苓益气养血宁心；酸枣仁、五味子酸以敛心气而安心神；柏子仁、茯神、远志安神定志；龙骨、牡蛎镇静安神，为补心气、宁心神而设；桔梗载药上行入心，以通心气；柴胡、枳壳升发阳气，疏肝解郁，透邪外出；白芍敛阴养血柔肝，与柴胡合用补养肝血，调达肝气，使柴胡升散而不伤阴血。本方滋阴补血、疏肝理气以治本，养心安神以治标，标本兼治，阴血不虚，所生诸症即可自愈。

患者服药3 d 后自述焦虑症状略减轻，心悸症状明显缓解。现代临床研究[6-10]表明天王补心丹对于一些精神障碍类疾病，如失眠、焦虑、抑郁症等，能达到良好的治疗效果。现代药理实验证实当归有减慢心率的作用，酸枣仁、麦冬等能影响心肌细胞的电生理活动共同发挥减慢心率、消除早搏的作用。

中医治疗重在整体观念，以求机体达到阴阳平衡、气血通畅状态。在中医诊断上切中病机，辨清证型，在用药方面对症下药，灵活配伍，且毒副作用小，弥补了西医只重分析、重局部这种研究方法的局限性。中西医结合治疗使得用药方案与现代科学技术紧密结合，增加了疾病诊治的手段与内容。本病例充分体现了中医药在治疗疾病时注重整体观念以及在治疗室性并行心律方面的优势，为室性并行心律的中西医结合治疗提供了新的思路及方法，有一定的创新性。