聂莉芳教授中医辨治腰痛的经验*

段锦绣 薛武更 聂莉芳

（1.北京市丰台区方庄社区卫生服务中心中医康复科，北京 100078；2.中国中医科学院西苑医院肾病科，北京 100091）

腰痛为中医病证名，是指因外感、内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证[1]。腰痛首见于《黄帝内经》，称为腰痹。《杂病源流犀烛·腰脐病源流》[2]云：“腰痛，精气虚而邪客病也……肾虚本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也”。《娄多峰论治风湿病》云：“腰痹病因主要为肾气不足，外邪侵袭，成扭闪、劳损。病理为经脉气血痹阻，筋骨失荣”。说明肾虚为本，复感外邪而诱发腰痛[3]。

聂莉芳教授为全国著名的中医肾脏病专家，由于肾脏病患者常常会出现腰痛，前来找聂莉芳教授求治的患者络绎不绝，现将其治腰痛的独特经验总结如下。

1 腰痛的特点

腰痛是患者自觉腰部酸痛或胀痛，可为单侧或双侧，多持续存在，可见于多种疾病。腰痛也是慢性肾脏病的常见症状，但不是必见症状，一般多为酸痛或钝痛。泌尿系结石患者严重时可表现为肾绞痛，多呈阵发性，疼痛如刀割，部位多在或腹部，且常放射至下腹部、腹股沟、大腿内侧等，易与腰痛混淆，注意鉴别。

2 肾脏病患者出现腰痛的原因

肾脏病患者出现腰痛原因有以下4 个[4]：（1）肾包膜、肾盂和输尿管遭受刺激或使其张力增高，从而引起内脏神经痛。（2）肾脏或肾周围病变侵犯局部肌肉和皮肤时则出现躯体神经痛。（3）肾脏病变时，由于肾包膜或肾盂的牵拉或病变侵犯局部神经所致。（4）肾实质或肾周围化脓性炎症时，可出现内脏神经痛与躯体神经痛，在体检时，肋脊角特别是肋腰点有压痛及叩击痛。

3 腰痛的病因病机

聂莉芳教授认为本病的病机以肾虚为本，以外邪侵袭、跌仆挫闪为标。早期以邪实为主，跌仆闪挫、负重等，复感外邪，邪气客于经脉，致气血不畅、腰失濡养，表现为腰部僵硬疼痛，痛有定处，活动障碍；或久坐、久站、憋气、闪挫等，使气机闭阻、气血凝滞于腰部经络，表现为腰部刺痛，痛处拒按，或向下肢窜痛，时轻时重，甚者，可见下肢麻木、胀痛、起身困难；或先天禀赋不足，年老体弱，致肝肾不足，肾精亏损，表现为腰部疼痛经久不愈、背偻弯曲、腰膝酸软、头晕耳鸣等。

4 聂莉芳教授辨治腰痛的经验

4.1 腰痛属风寒湿痹证的辨治 此类患者常表现为腰膝酸软疼痛，可伴屈伸不利或麻木不仁，遇风寒湿邪则腰痛加重，手足不温，不渴，舌淡苔薄白，脉细弱。聂莉芳教授常用独活寄生汤加减治疗。

此方出自《备急千金要方》，功效为祛风除湿、益气养血、活血止痛。方中独活辛苦微温，善治伏风，且性善下行，长于治疗腰部以下的风寒湿痹。秦艽为风药中之润剂，可疏风通络止痛。桂枝温经散寒，通利血脉。防风祛风胜湿。桑寄生、牛膝、杜仲补益肝肾而强壮腰膝。当归、熟地黄、川芎、白芍为四物汤，可养血活血。人参、茯苓、甘草益气健脾，且白芍与甘草相合，可缓急止痛。本方标本兼顾，并寓有“治风先治血，血行风自灭”之义。

聂莉芳教授运用本方，不选用细辛，因细辛属于马兜铃酸类药物，为了避免肾损害。方中的人参聂莉芳教授一般改用太子参或党参。为了增加补肾活血之力，常川牛膝、怀牛膝同用。临床上聂莉芳教授还常常在上方基础上加鹿角胶6～10 g 烊化入药，因该药为血肉有情之品，有补肾、强壮腰膝的良好效果。对于单纯的慢性腰痛，不伴有慢性肾脏病的，聂莉芳教授常选用此方治疗，临床上往往取得较好的效果。

4.2 慢性肾脏病伴见腰痛属肾虚证的辨治 聂莉芳教授为国内著名的中医肾病专家，专于治疗慢性肾脏病，而慢性肾脏病患者除肾脏病本身的症状外常常会出现或仅单纯表现为腰酸乏力，此类患者的症状特点为腰膝酸痛、乏力，遇劳加重，舌淡边有齿痕，苔腻或苔少而干，脉沉细无力。早在《素问·脉要精微论》中指出：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，说明了肾虚腰痛的特点。聂莉芳教授通过50 多年的临床辨治，积累经验，总结出自己独特的治疗慢性肾脏病伴见腰痛的经验效方——加味参芪地黄汤。聂莉芳教授的加味参芪地黄汤是在《沈氏尊生书》参芪地黄汤的基础上进行加味化裁而成的，将原方的人参易为太子参，熟地黄易为生地黄，再加泽泻，取名为加味参芪地黄汤。方中以六味地黄汤滋阴补肾，再加太子参、生黄芪益气，为益气养阴、气阴双补之剂。对于腰酸痛的症状较突出的患者，聂莉芳教授临床上还常常加川牛膝、怀牛膝、川续断、巴戟天、鹿角胶等。经过治疗的患者肾脏病指标逐渐好转，腰膝酸软的症状也会明显好转，提高了患者的生活质量。

4.3 外伤而致腰痛的辨治 单纯因为外伤腰痛而找聂莉芳教授诊治的患者虽然不是很多，但是经聂莉芳教授治疗的案例效果显著，聂莉芳教授常选用身痛逐瘀汤加味。外伤腰痛的症状特点为痛处固定，或如锥刺，日轻夜重，痛处拒按，面色晦暗，舌有瘀斑，脉弦涩。临床上聂莉芳教授常选用身痛逐瘀汤加味治疗。身痛逐瘀汤出自《医林改错》，其功效为活血祛瘀、祛风除湿、通痹止痛。方中当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀，以疏达经络，配以没药、五灵脂、地龙化瘀消肿止痛，香附理气行血，牛膝强腰补肾、活血化瘀，秦艽、羌活祛风除湿。诸药合用，可使瘀去壅解，经络气血畅达而止腰痛。

5 聂莉芳教授辨治腰痛常用对药

聂莉芳教授治疗腰痛常川牛膝、怀牛膝并用，川续断、巴戟天、鹿角胶亦为喜用之品。聂莉芳教授临床上还常用一些对药来治疗腰痛[5]，如白芍配甘草、杜仲配牛膝。

5.1 白芍配甘草 甘草，甘，平，和中缓急，调和诸药。白芍、甘草配伍，出自张仲景《伤寒杂病论》之芍药甘草汤，原方治疗误汗后的小腿挛急证。聂莉芳教授取其酸甘化阴、缓急止痛之效，对多种疼痛均配伍应用，如结石引起的肾绞痛、女性经期腹痛、偏头痛等等，白芍最大量可用至60 g。关于甘草，聂莉芳教授认为凉营通脉多生用，缓急止痛多炙用，生甘草不可大量久服，一般不超过15 g，否则易引起眼睑浮肿。

5.2 杜仲配牛膝 杜仲，甘，温，入肝、肾经，补肝肾、强腰膝。《本草汇言》记载：“凡下焦之虚，非杜仲不补；下焦之湿，非杜仲不利；足胫之酸，非杜仲不去；腰膝之疼，非杜仲不除”。牛膝，苦、酸，平，入肝、肾经。怀牛膝长于补益肝肾、强健腰膝，川牛膝长于活血化瘀、引血下行。肝藏血主筋，肾藏精主骨，慢性肾病日久，肝肾俱虚，筋骨失其充养，常见腰膝酸痛，二者同为强健腰膝之品。牛膝主下部血分，且川牛膝、怀牛膝同用，一通一补；杜仲主下部气分，聂莉芳教授常相须为用。

6 验案举隅

案1 王某某，女，50 岁。患者半年前无诱因出现腰痛，时轻时重，迁延不愈。2014 年8 月11 日为求中医药治疗来聂莉芳教授处首诊。当时症见：腰背酸重疼痛，劳累尤甚，遇阴雨天则明显加重，纳食可，夜眠安，大便干、2 日一行，舌淡红，苔薄黄，脉沉弦。血常规、尿常规无异常。中医辨证属肝肾阴虚，风湿阻络。治以益肾活血、祛风除湿，兼以通腑为法。予独活寄生汤加减。

处方：独活、防风、当归、桂枝、炙甘草各10 g，桑寄生、秦艽、生地黄、太子参、巴戟天各15 g，白芍、茯苓、杜仲、川牛膝、怀牛膝各20 g，火麻仁30 g，制大黄5 g，川芎6 g。每日1 剂，水煎200 mL，分2 次服用。

2 周后复诊，腰痛已明显减轻，大便亦通畅。效不更方，原方再进14 剂以善后，巩固疗效。

按语：患者腰痛性质为酸痛、沉重，劳累尤甚，遇阴雨天加重，结合舌脉，中医辨证为肾虚，兼夹风寒湿邪痹阻，治以益肾活血、祛风除湿，兼以通腑为法，予独活寄生汤加减。方中川牛膝、巴戟天、杜仲补肝肾、壮腰膝，四物汤养血和血，独活、防风、秦艽祛风散寒胜湿止痛，桂枝温经通络，太子参、茯苓益气健脾；因患者大便干，故在上方基础上加火麻仁、制大黄润肠通便。

案2 刘某，男，29 岁。患者2016 年4 月出现腰酸乏力，检查发现蛋白尿，24 h 尿蛋白定量为0.954 g，血肌酐68 μ mol/L。后口服黄葵胶囊半月，效果不佳，自行停用，未行肾穿刺，未服用激素。2016 年9 月12日患者为求进一步中医治疗，来聂莉芳教授处初诊。查24 h 尿蛋白定量为1.28 g。当时症见：腰膝酸软，腰部冷痛，口干咽干多汗，双下肢不肿，纳眠可，夜尿频数，大便可，舌淡苔白腻，脉沉细。中医辨证为脾肾气阴两虚，拟益气养阴为法。方以加味参芪地黄汤化裁。处方：太子参、泽泻各12 g，白芍、茯苓、生黄芪各20 g，生地黄、炒杜仲、白术、蒲公英、车前草、巴戟天各15 g，山萸肉、芡实、牡丹皮、桑螵蛸、益智仁各10 g，丹参、生石膏各30 g，鹿角胶6 g（烊化）。每日1 剂，水煎200 mL，分2 次服用。

2016 年10 月复查24 h 尿蛋白定量为0.46 g，患者腰酸痛症状明显缓解。11 月7 日患者三诊，查24 h尿蛋白定量为0.15 g，已无明显不适。

按语：本案患者以蛋白尿为主，腰膝酸软，乏力，同时伴有口干咽干多汗，结合舌脉辨证为脾肾气阴两虚，治以益气养阴为法。用聂莉芳教授的经验方加味参芪地黄汤益气养阴，合益智仁、桑螵蛸、芡实固肾涩精，治疗蛋白尿。蒲公英、车前草以清热解毒利尿，巴戟天、鹿角胶以温肾养精，佐丹参以活血化瘀，生石膏清肺胃热。患者服药3 月余，取得明显的效果。