心律失常的治疗

杨宏杰

心律失常均应积极查找病因及诱因，进行针对性治疗，消除引起心律失常的各种因素。如果心律失常是由药物引起的，应停止用药。其病因包括原发性以及继发性。

1.原发性病因

合并有基础心脏病，如冠心病、风湿性心脏病、瓣膜性心脏病、肺源性心脏病、肥厚性心肌病、扩张性心肌病等，都会导致心律失常的发生。针对原发病的治疗可能会减少心律失常的发生。

2.继发性病因

电解质与酸碱平衡失调严重低血钙、高血钾、低血钾、酸中毒都可导致心律失常，是引起心律失常的常见原因之一。纠正电解质失衡以及酸碱平衡失调可减少心律失常的发生。

代谢性痰病如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退，可引起心动过速和心房颤动、心动过缓等。改善甲状腺功能后可减少心律失常的发生。

其他原因喝浓茶、烟酒刺激、情绪激动、过度疲劳等原因可诱发心律失常，去除诱因可减少心律失常的发生。

1.缓慢性心律失常的药物治疗

临床上常用的抗胆碱药阿托品、拟交感胺类药异丙肾上腺素和氨茶碱等，其中异丙肾上腺素最为常用。大剂量的阿托品会增加心肌耗氧量而加重心肌梗死，并有引起室颤的危险。异丙肾上腺素常见的不良反应主要有心悸、头晕，剂量过大时会增加心肌耗氧量，引起心律失常，甚至造成心动过速、心室颤动。

2.快速性心律失常的药物治疗

常见的抗心律失常药物包括四大类。Ⅰ类钠通道阻滞药物、Ⅱ类β肾上腺素受体拮抗药物、Ⅲ类钾通道阻滞药物、Ⅳ类钙通道阻滞药物。其中Ⅰ类包括Ⅰa、Ⅰb、Ⅰe，主要有奎尼丁、利多卡因、普罗帕酮等。Ⅱ类包括普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。Ⅲ类包括胺碘酮。Ⅳ类包括地尔硫革和维拉帕米等。

心房颤动、心房扑动的药物治疗

转复赛律与维持窦性心律 如果阵发性房颤且持续的时间不超过一年，在药物治疗或非药物治疗措施的作用下，能够在短时间内恢复并维持窦性心律。在持续性房颤、房扑转复前，需了解患者的左心房是否存在血栓。有血栓时应首先启动抗凝治疗，血栓消失后再采取复律措施。如果是阵发性房颤、房扑患者，且每次发作时间都达到数小时，就不需要对左心房的血栓进行检查，而是在发作抑或间歇期间用药。否则，仍需对左心房的血栓存在与否进行确定后再用药。持续性房颤、房扑患者，如果选用口服药物直接转复心律，实际的成功概率偏低，所以尽量采取静脉用药复律后，再通过口服用药的方式维持；或先电复律再口服药物维持，能够取得理想的效果。

静脉注射复律药物，经常使用胺碘酮、普罗帕酮及伊布利特。较之于胺碘酮，普罗帕酮的转复成功率要高一些，伊布利特的转复成功率最高。在临床治疗中，选用Ⅲ类抗心律失常药可以维持窦性心律，而Ⅱ类和Ⅳ类没有效果。国内应用在房颤、房扑转律后维持窦性心律的药物有索他洛尔、普罗帕酮及胺碘酮。其中胺碘酮疗效较好，在80%的患者中效果明显，但同样存在不良反应。其余两种药物的疗效大致相同，有效率在30%～40%。

抗凝治疗 对房颤、房扑患者，其心房内部血流缓慢，抑或存在涡流，很容易出现血栓；血栓脱落后会引发动脉栓塞而致残。根据CHADS2-VASe评分，男性大于2分，女性大于3分均需啟动抗凝治疗。华法林是最常使用的抗凝药物，且效果理想。但该药物抗凝作用很容易受到食物与药物影响，因而要综合考虑国际标准化比值确定剂量，尽量控制在2～3。在治疗过程中要定期监测凝血功能。近年来新型口服抗凝药如利伐沙班与达比加群酯无须对国际标准化比值进行监测，而且抗凝效果和华法林大致相同，最明显的优势就是出血风险不高。

控制心室率心室率长期较快，很容易出现心力衰竭。通常情况下选用洋地黄类如地高辛、毛花苷C与β受体阻滞剂如艾司洛尔、美托洛尔等。

其他室上性心动过速的药物治疗。

房室结折返性心动过速或房室结折返性心动过速血流动力学稳定的窄QRS心动过速，可选用静脉抗心律失常药。腺苷或非二氢吡啶类钙拮抗剂（如地尔硫革）为首选。静脉推注钙拮抗剂、普罗帕酮或β受体阻滞剂，起效较慢但维持时间长，对抑制触发室上速的房性及室性早搏有作用，可减少室上速复发。但应注意观察低血压和心动过缓等副作用。对无器质性心脏病和血流动力学稳定的宽QRS心动过速，可选用普罗帕酮、索他洛尔和普鲁卡因胺。对左室功能损害或有心衰表现者，胺碘酮更为安全。对血流动力学稳定、诊断为室上速者则按窄QRS心动过速处理。

预激综合征 预激综合征患者发生房速或房扑可经旁路传导，不能使用房室结抑制性药物。应该用具有抑制旁路传导作用的药物。即使这些药物不能转复房性心律失常，也能减慢心室率。预激综合征伴房颤宜静脉注射依布利特、氟卡尼或普鲁卡因胺。

房性心动过速 静脉注射腺苷类药物、静脉给予β受体阻滞剂或钙拮抗剂，少部分病例的房速可以终止或可以通过抑制房室传导而控制心室率。静脉给予Ⅰa、Ⅰc或Ⅲ类药物（即索他洛尔和胺碘酮），部分病例可以通过直接抑制异位灶的自律性或延长动作电位时程而终止房速发作。对没有心衰表现的患者，可以考虑静脉给予Ⅰa或Ⅰc类药物。对心功能较差的患者最好静脉应用胺碘酮。

2.室性心律失常的药物治疗

主要根据基础心脏病变、心功能、药物副作用及总体病死率而定。对非心脏病偶发室早，原则上不用抗心律失常药物，治疗以改善症状、去除诱因为目的。对症状严重的非心脏病室早、室速，大多数患者可首选β受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮，尽量避免使用Ⅲ类抗心律失常药物。对器质性心脏病室早、室速，首先积极治疗原发病，去除诱发因素，服用适当的抗心律失常药物。Ⅱ类抗心律失常药物β受体阻滞剂尤其适用于合并冠心病的室早、室速，可减少心肌梗死后心力衰竭合并室速患者的猝死率，在无心力衰竭、低血压及严重心动过缓等禁忌证时可作为首选用药。Ⅲ类抗心律失常药物如胺碘酮，是缺血性心脏病和心功能不全患者较为理想的抗心律失常药物。

1.缓慢性心律失常的非药物治疗

对于各类缓慢性心律失常如病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞、窦性停搏等一系列符合起搏器植入指征的，均推荐行心脏起搏器植入手术。

2.快速性心律失常的非药物治疗

导管消融手术 包括射频消融及冷冻消融。对合并有快速性心律失常如阵发性室上速心动过速、心房扑动、心房颤动，室性心律失常如频发室性早搏、部分室速等，推荐行导管消融手术。

左心耳封堵手术 对CHA2DS2-VASc评分≥2分的非瓣膜性心房颤动的患者，同时合并如下情况之一，即存在左心耳封堵术的指征。①不宜口服抗凝药者：其中包括对华法林过敏的患者，有华法林使用禁忌证的患者，以及无法长期口服华法林的患者；②长期抗凝仍出现栓塞者：这类特殊患者口服抗凝药已无法达到预防血栓的目的，需进行手术介入治疗；③HAS-BLED评分≥3分的患者：HAS-BLED评分是指对心房颤动患者的出血风险进行量化评分；④合并需使用抗血小板药物者：如需长期服用阿司匹林、氯吡咯雷等抗血小板药物的患者；⑤无法长期抗凝治疗者：不愿意或由于特殊原因而无法长期口服华法林及其他抗凝药物的患者，推荐患者行左心耳封堵手术。

3.心脏除颤器植入手术

①非一过性或可逆性原因所致室颤或室速引起的心跳骤停；②自发性持续性室速；③原因不明的晕厥，经心脏电生理检查诱发出血流动力学障碍的持续性室速或室颤，药物治疗无效或不能耐受者；④陈旧性心肌梗死伴左心衰竭射血分数低于35%，非持续室速，心脏电生理检查可诱发出持续性室速或室颤，抗心律失常药物治疗无效。上述情况推荐植入ICD。

4.直流电复律和电除颤

对快速性心律失常合并血流动力学障碍的患者，推荐直流电复律治疗；合并有室性心动过速、室性心室颤动的患者，给予电除颤治疗。