从本虚论治产后柔风临证举隅

冯倩文欣 蒋 帅 汪子栋 李彩红 王 文 苏 涛

产后身痛是妇女产褥期出现肌肉关节酸痛、麻木,且常伴有恶寒怕风,甚至活动障碍、皮下结节等症状的疾病,又名“产后柔风”“产后痹证”。陈延之《小品方》记载:“产后中柔风,举体疼痛”,相当于西医的风湿、类风湿引起的关节痛。导师苏涛为枣庄市中医医院针灸科主任,从事针灸临床工作近30年,具有丰富的临床经验。吾师认为,该病症状虽表现在关节、肌肉部位,实际为脏腑之弱症,无论症状表现为以痛为主,还是酸、麻为主,都是“本虚”所致。笔者现将导师从本虚论治产后身痛的经验介绍如下。

1 经验诠释

1.1 病因病机《傅青主女科》曰:“产后因虚致瘀,经络多阻滞”,历代医家认为妇女产后为“多虚多瘀”的体质,《医宗金鉴·妇科心法要诀》中是这样描述产后身痛病因的:“荣血不足,风寒外客,瘀血内停”。妇女因分娩致气血俱亏、百脉空虚、营卫失调,“气为血之帅”,产妇气虚而血不得行,又因营卫之气不足而难以抵御外邪,加之风、寒、湿邪侵袭机体,邪与血结,稽留于肢体关节成瘀,日久则会形成结节、条索状物,甚至会导致肢体关节僵化,活动受限,严重影响患者生活质量。《诸病源候论》曰:“产则伤动血气,劳损脏腑,其后未平复,起早劳动,气虚而风邪乘虚伤之……若风邪冷气,初客皮肤经络,疼痹不仁,苦乏少气”。产后身痛的患者,多有月中劳累、贪凉受寒、喜食寒凉等诱因,这里的“脏腑”意指肾脏,“任主胞胎”,而胞络系于肾,妊娠之时母体以自身精血滋养胎儿,分娩之时,精血随胎儿下行,母体则气血俱虚,肾藏精,而精又生血,故其根本损伤的是肾精[1]。产妇本就因分娩而血海空虚导致营卫俱亏,又因瘀血阻滞经脉,导致正气无法循行周身,人体免疫力下降,无法抵抗邪气,风邪冷气乘虚伤之而发病。产后身痛病位在肌肉、关节,肾主骨,脾主肌肉,故该病与脾脏也息息相关。

综上所述,产后身痛非单一因素致病,既有气血俱亏、元气不足的“不荣则痛”,又有气滞血瘀、风寒湿痹导致的“不通则痛”[2],本质为“本虚标实”的疾病,因虚致实,以虚为主。

1.2 治则治法

1.2.1 培元固本 益气养血《校注妇人良方·产后遍身疼痛》中指出:“血瘀者宜补而散之,血虚者宜补而养之”,产妇百脉空虚,气血不充,必须固本以扶正祛邪,不可滥用、重用祛邪之法。“元”即元气,“本”即根本,由肾精化生,李东垣认为人体元气充足则百病无以生发,元气根于肾,而元气的有无,与脾胃之气也息息相关,“内伤脾胃,百病由生”,脾胃为气血生化之源,气血充盛则正气充足,气血行于经脉而不留滞,故百病皆从脾胃生,皆从脾胃治,且“血”由脾胃化生之营气行于脉中与津液结合形成,而“气”又包括肾之先天之气以及脾胃之后天之气,故治疗产后身痛的重点在于肾脏、脾胃,充肾气以培元固本,养脾胃以助气血化生。

1.2.2 调节冲任 平衡阴阳任,有妊养之意,任脉行于胸腹部正中,总督全身阴经,具有调节全身阴经经气的作用,对于女子而言,任脉有妊养胞胎的作用。“冲脉为十二经脉之海”,又名“血海”,冲调全身诸经气血,为女子生养之本。任脉、冲脉同起于胞中,隶属于肝肾而主司女性生殖。《校注妇人良方》曰:“妇人病有三十六种,皆由冲任劳损而致,盖冲任之脉为十二经之会海”。所以妇科病与冲、任二脉关系最密切。妇人产后冲、任二脉调节气血功能失常,血海空虚,气滞血瘀,气血无以生化,日久则损及阴阳平衡。因此,治疗产后身痛的重点经络在于冲脉、任脉,需调节冲任,恢复其调节阴经以及诸经气血的功能。

1.2.3 疏通经络 祛瘀止痛产妇无论是因气虚而血瘀,还是因外邪侵袭致瘀,都会导致经络阻滞,气血运行受阻,肢体关节疼痛。瘀血作为病理产物,既是疼痛的来源,又是瘀血形成的原因之一。血液瘀滞与气机阻滞是相互的,血液瘀滞困遏阳气,导致人体抵抗力下降、心情抑郁,则更容易致病,所以祛除瘀血是解除产后身痛中疼痛症状的重要环节,也是增强人体防御能力的关键。疏通经络使人体血液循环恢复正常,促进新陈代谢,使瘀血恢复流动性,瘀滞一除可解除肢体关节的疼痛,也使人体正气可循环周身,增强了人体抵御外邪的能力。气行则血行,气滞则血停,而血停又会导致气滞,所以自古以来,“理气”与“活血”是治疗血瘀疾病不可分割的两部分。

1.2.4 祛风散寒 祛湿通络产后身痛以风、寒、湿邪为标,治疗时需谨记“勿拘于产后,勿忘于产后”的基本原则,既要牢记妇人产后“多虚多瘀”的体质,不可重用攻伐,损伤患者元气,又不可拘泥,一味注重补虚,忽视标邪。故产后身痛在固本的基础上,需辅祛风、散寒、除湿以助机体恢复。

1.3 针法运用

1.3.1 腹针主 气血复腹针,是薄智云教授提出的一种以神阙系统为核心,以脏腑、经络、全息理论为基础,通过针刺腹部的特定腧穴,治疗疾病的一种方法。薄智云教授认为:“以神阙为核心的大腹部不仅存在着一个已知的与全身气血运行相关的系统而且还存在着一个尚不为人知的全身高级调控系统”[3]。吾师认为腹部有任脉、冲脉、肾经、脾经、胃经、肝经、带脉多条经脉循行通过,产后身痛与任脉、冲脉、肾经、脾经都有着密切的联系,任脉又为阴脉之海,与冲脉、督脉一源三岐同出于会阴,三者经脉之气相通,而督脉总督一身之阳经,冲脉为十二经脉之海,故任脉之经气能通达十二经脉,神阙属于任脉,所以将以神阙为中心的腹针疗法作为治疗产后身痛的首选方法。

吾师取中脘、下脘、气海、关元组成的“引气归元”方作为基础方,配合使用“腹四关”,即滑肉门(双侧)、外陵(双侧)治疗产后身痛。中脘为八会穴之腑会、胃之募穴,与下脘穴同处于中焦,能调理中焦脾胃气机,恢复其气机枢纽的功能,以补人体后天之气。《针灸资生经》曰:“气海者,人之元气所生也”,《灵枢》认为:“穴在脐下三寸,为人身元阴元阳关藏之处”,由此可见,气海、关元同用能补元气,培本固肾,以资先天之本,故“引气归元”方既包含了先后天同调之意,又发挥了助气血化生之功。腹针疗法依据全息理论将整个人体投影到腹部,“腹四关”具疏通经络、引脏腑之精气向全身布散之功[4],是腹针疗法的重要组成部分。天枢、大横又分别属于胃经、脾经上的腧穴,能调中和胃,理气健脾,以资后天。

吾师将腹针疗法作为治疗产后身痛的主要方法,旨在治病求本,培元固本以祛邪,益气养血以扶正,调节冲任以平衡阴阳,是本治疗方案的核心。

1.3.2 四关开 寒邪闪“四关”一词首见于《灵枢·九针十二原》,明代杨继洲在《针灸大成》中叙述到:“四关穴,即两合谷,两太冲是也”,明确其定位。合谷属于手阳明大肠经,阳经主气,太冲属于足厥阴肝经,阴经主血,阳明燥金主降,厥阴风木主升,两者一阳一阴,一气一血,一降一升,配合成为调节全身阴阳、气血的“四关穴”[5]。“关”即关卡、通道之意,“四关”为大关即人体最重要的气血关口,以开通为顺,堵塞为逆,故四关宜“开”,不宜“阖”。《标幽赋》中载:“拘挛闭塞,遣八邪而去矣;寒热痹痛,开四关而已之”。所以治疗产后身痛选用开四关的方法不仅可以祛除寒邪,还可以调节全身气血,疏通经络,祛瘀止痛。

吾师在临床使用开四关时,收到患者反馈:“感觉脚心如风箱般往外冒凉气”,观察后发现,此类患者多为寒湿体质,素日畏寒不畏热,四肢冰凉,喜饮热饮,舌苔脉象多为阳虚表现。畏寒越严重,冒凉气感越明显,冒凉气感减弱则疾病向愈。需注意的一点是:针感传导方向即为经气传导方向,临床在使用开四关治疗产后身痛时,强调针感向手心、脚心传导,为“邪”引出路,否则效果不明显。

1.3.3 齐刺备 疗效增齐刺法属于中国传统针法“十二刺”之一,最早记载于《灵枢·官针》:“齐刺者,直入一,傍入二,以治寒气小深者。或曰三刺,三刺者,治痹气小深者也”。由此可见,齐刺法具疏通经络、祛痹止痛之功,且据现代研究表明[6],齐刺法具有加强针感、加快经气传导的作用。

吾师在临床发现有些患者使用开四关后效果并不明显,或本身症状重,为寻求更好的疗效,故在开四关的基础上加上齐刺法,即在太冲左右各0.5寸处各加一针,并以针感向足心放射为度,取齐刺法之“治痹气小深者”及加强针感的作用,效果明显。

2 案例举隅

李某,女,30岁。于2021年11月8日就诊。主诉:周身关节酸痛麻木2个月余。现病史:患者于2个多月前于外院诞下一男婴,在家坐月子期间,因吹空调受寒加上双手接触凉水,双侧指、膝、踝关节出现阵发性酸痛麻木,双下肢发凉畏风,疼痛夜间尤甚,休息后症状不减,活动后稍减轻,得热痛减,于外院针灸治疗无效后,遂来枣庄市中医医院针灸科就诊。刻下症:周身关节酸痛麻木,畏风怕冷,夜间尤甚,患者神清,情绪不佳,纳可,眠差,二便可,舌质暗,苔薄白,脉弦涩。查体:指、膝、踝关节无红肿,皮下未见结节、条索状物,活动未受限,关节有压痛,尤以指间关节明显。西医诊断:风湿病。中医诊断:产后身痛(气虚血瘀,风寒阻络型)。治则:补气行血,散寒通络。取穴:①四肢:合谷(双侧)、太冲(双侧);②腹部:中脘、下脘、气海、关元、滑肉门(双侧)、外陵(双侧)、天枢(双侧)、大横(双侧)。操作方法:患者仰卧位,针刺部位常规消毒,选用0.18 mm×0.25 mm的毫针,于中脘、下脘、气海、关元、滑肉门、外陵、天枢、大横处依次直刺,针刺入0.5寸,针下得气,不施行手法。再选用0.35 mm×40 mm的毫针,于合谷处直刺,针刺入1寸,使针感向手心放射,平补平泻,于太冲穴直刺,针刺入1～1.5寸,使针感向足心放射,施捻转泻法,留针50 min。每日治疗1次,10 d为1个疗程,2个疗程之间间隔2 d。第1个疗程中,患者于留针时手心、脚心有冒凉气感,治疗1个疗程之后,患者下肢畏风感减轻,指间关节疼痛消失,但膝、踝关节症状依旧较重,故于太冲左右两旁距离0.5寸处各扎1针,针刺入1～1.5寸,使针感向足心放射。治疗2个疗程之后,疼痛感已消除,仅膝关节处略有不适感,睡眠恢复正常,第3个疗程结束之后,症状皆除,舌质由暗转为淡红,脉象由弦涩转为滑脉。随访2个月,未复发。

按语:本案患者为新产妇,产后多虚多瘀,营卫失调,气血俱亏,又因月中贪凉,风寒之邪趁虚入侵,气血凝滞,稽留于肢体经络关节,阻碍气血运行,表现为酸痛麻木、怕凉畏风等以“虚”为主的症状。故采用腹针作为主要疗法,取“引气归元”的组合,利用肾与脾脏之间先后天相互滋生的关系,恢复脾胃生化气血之功,补肾之元气,以求固本。冲任二脉皆起于“胞中”,而“胞中”是十二经脉汇集之地,又称为下丹田,肾精元气汇集之所,取任脉之中脘、下脘、气海、关元,可调节冲任气血、填精益髓、培元固本。为患者检查时发现关节有压痛但无皮下结节以及活动受限,故有血瘀表现但并不明显,取开四关针法以及腹针之“腹四关”调节全身气血升降、布散精气于周身,疏通经络以定痛,且患者以受凉为诱因,开四关针法可散寒除痹。1个疗程过后,患者上肢症状已除,下肢关节症状改善不明显,故加用齐刺法,促进气血运行,加快经气传导,增强祛瘀通络的功效。诸法合用,3个疗程之后,患者悉症皆除。1个月后回访,未复发。

3 小结

产后身痛在产后病中并不少见,在过去,因生活条件较差防寒措施不够或房屋保暖效果不佳,该病多发于寒冷冬季,而现因空调的使用、养生保健知识的匮乏,夏天也并不少见,目前西医没有很好的解决方案,且考虑哺乳问题,用药十分受限,而针灸治疗产后身痛具有十分明显的优势,疗效确定、无不良反应不会影响哺乳。在治疗产后身痛病时,要铭记脾、肾、任脉、冲脉与妇女疾病的密切联系,冲任二脉对于妇女生理功能起着非常重要的作用,女子肾气充足,才会使“任脉充,太冲脉盛”,分娩时妇女精血随胞胎下行,血海空虚,导致冲任二脉失调,肾精是精血的本源,而脾胃是气血化源,四者不仅与妇女疾病之间密切相关,且这四者之间也密不可分。从病位考虑,产后身痛在筋、骨、肉,提示着肝脾胃的不足,治疗时从补肝肾健脾胃入手,以达到培元固本、补气养血的目的。再结合患者产后“多瘀”的特点,且无论何种疾病到后期皆会出现“瘀”的表现,以疏通经络、活血止痛为重点。该病标实为风、寒、湿邪,但妇女体质阴柔,加之为产后发病,患者体虚,故辅以祛风散寒,祛湿通络,不可重用祛邪,以防过犹不及。该治疗方案有“补”有“泻”,有“行”有“守”,体现了从本虚的角度治疗产后身痛的核心思想。在临床选择针灸治疗产后身痛的患者并不多,吾师以上述治疗方案治疗过的患者,均取得不错的疗效,希望本文可以给临床大夫提供治疗思路,也为正在受产后身痛之苦的患者提供新的选择。