基于年未老水先断理论浅谈哈氏妇科流派对DOR治疗思路*

梁学梅 闫 颖△

哈氏妇科学术流派是全国第一批、第二批中医学术流派传承工作室建设项目之一,其始创于清朝末年。哈氏妇科已五代相传,名医辈出,其中第三代传人著名中医教育家、中医妇科专家哈荔田教授,是哈氏妇科的领军人物。在百余年的传承发展中,哈氏妇科积累了丰厚的妇产科疾病治疗经验。笔者有幸侍诊于哈氏妇科第四代传人哈孝廉教授身旁,现将哈氏妇科治疗卵巢储备功能下降经验介绍如下。

卵巢储备功能下降(DOR) 是指由于卵巢产生卵子的能力减弱,卵母细胞质量下降,无法正常排卵或稀发排卵,进而导致女性生育能力降低[1,2]。如果不及时治疗,可能会在1～6年发展为卵巢早衰(POF),严重影响女性的身心健康[3]。临床主要表现为40岁以下的女性出现月经稀发、经量减少、闭经以及生育能力下降等问题。在中医学中无此病名,根据其临床表现将其归属于 “月经过少、闭经、不孕”等范畴。哈氏妇科认为此病的病因病机为肝郁肾虚,冲任气血失调;治疗上以肝肾为本,心、肝、脾、肾四脏同调,活用气分药,临证善用中药汤剂、膏方合用,配合心理疏导,疗效颇佳。

1 病因病机

1.1 肾虚为发病之根源《傅青主女科》载:“经水出诸肾”“经本于肾”,若“肾气本虚,何能盈满而化经水外泄”。肾气盛,天癸至,冲任畅达,月经来潮。反之,天癸竭,经水乏源。傅青主认为,“经水”这个词更可能表现出月经与肾以及天癸三者之间的密切关系,天癸是肾之阴精,化生之后就是经水,其物质基础是肾之阴精所化生,肾精盛则经血盛,肾精亏虚则经血虚少。《医学正传妇人科》亦言:“月经全靠肾水施化,肾水既乏,则经血日以干涸……渐而至于闭塞不通”。月经依赖肾水而化生,如肾水不足,则经血因生化无源慢慢变少干涸,以至渐渐闭塞不通。肾精亏虚经血无源以化,胞宫胞脉失养,无血可下则致闭经。肾气不足,不足以温化肾精以致“肾-天癸-冲任-胞宫轴”的功能低下,月水难生。由此可见,肾虚是DOR的根源。多数医家也均认为,此病的病机为肾中阴精亏虚。国医大师柴嵩岩认为DOR的主要病机是肾阴不足,阴血亏损[4]。何嘉琳教授认为,此病的主要病机为肾精亏虚,冲任虚滞[5]。

1.2 肝气郁结为发病之关键随着现代生活节奏的加快,心理精神因素对生殖功能损害越来越得到人们的关注,相比男性,女性属多血多郁体质,更容易焦虑抑郁、劳累过度、家庭关系不和谐、人际关系不协调、职业变化等,都是DOR发生的危险因素。现代研究证明,不良的情志活动长期刺激人体,可引起神经内分泌系统平衡功能的相关物质表达异常,下丘脑-垂体-靶腺轴功能失调,产生应激生殖功能损害,导致DOR[6]。

傅青主在几百年前就独辟蹊径,提出“气郁为病”,认为心脾之气郁是引起“年未老经水断”的主要病机。《傅青主女科》载:“有年未至七七而经水先断者,人以为血枯经闭也,谁知是心肝脾之气郁乎”。傅氏认为,年未老而经水断,主要由于心、肝、脾气之郁,而导致肾水化源不足,逐渐亏虚。另寇宗奭云:“若室女童男,积想在心,思虑过度,多致劳损……女子则月水先闭”。《济阴纲目》载:“盖人有隐情曲意,难以舒其衷者,则气郁而不畅,不畅则心气不开,脾气不化,水谷日少,不能变见气血,以入二阳之血海矣,血海无余,所以不月也”。《女科精要》载:“妇人……忧思过度,则气结而血亦结”。肝郁不达,子盗母气,久之易化热,进而内灼肾阴,有渐成血枯之虞。傅青主云:“夫经出诸肾,而肝为肾之子,肝郁而肾亦郁,肾郁而气必不宣”。因女性具有特殊的生理特点,经、孕、产、乳,有足于气,不足于血,故肝血亏损,而致肝失所养。加之现代女性工作、生活压力所致,女性多易出现焦虑、抑郁等情志变化,进一步影响“肾-天癸-冲任-胞宫”轴的功能。因此哈氏妇科认为,肝气郁结为此病的发病之关键。

2 治疗经验

2.1 强调扶正固本 未病先防 既病防变DOR不及时治疗,会发展POF,因此,DOR为POF的“未病”阶段。病程短的DOR患者,通过早期干预及治疗,能够延缓卵巢功能的衰退。治未病思想最早见于《黄帝内经》,其《素问·四气调神大论》云: “是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也”,即未病先防。《素问·上古天真论》云: “虚邪贼风,避之有时,恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来”;《医学源流论·防微论》云: “病之始生浅,则易治;久而深入,则难治”。因此,哈氏妇科认为在卵巢储备功能开始下降的早期便要采取积极的治疗措施,需从生活起居、药物等多方面进行预防,防止其向闭经、卵巢早衰方向进展。提出“扶正培元”以预防DOR的进一步发展,扶正培元又称扶正固本,是中医治疗疾病的重要法则,属于八法中的补法。扶正固本的治疗原则,在于补益人体脏腑气血阴阳之不足,哈氏妇科采用中药汤剂结合膏方、调畅情志以调动自身的能动作用,调整阴阳,纠正偏盛偏衰,使之归于平衡。

2.2 强调心 肝 脾 肾四脏同治傅青主云:“经非原血,乃天一生水,出自肾中,人以为血枯经闭,实乃心肝脾之气郁乎”。针对DOR哈氏妇科临床强调肝、心、脾、肾四脏同治。肾为一身阴阳之本,受五脏六腑之精而藏之,肾脏功能失调,会影响其他脏腑的阴阳失调,进而影响月经来潮。“肝气郁而肾气不应”,若肝气得疏,血海蓄溢有常,则月经可调。故调肝的同时,应注意补足肾精,精血同源。傅氏又云:“脾胃之气虽充于脾胃之中,实生于两肾之内”“脾胃健而生精自易,补脾胃之与血,正所以补肾之精与水也”。倘若脾胃失健,先天必随之而亏。气血乏源,阴精亏竭,若欲经水如期而至,势必难得。“散心肝脾之郁,而大补其肾水,乃大补其心肝脾之气,则精溢而经水自通矣”。心、肝、脾、肾四脏同治,心肝脾之郁得解,肾水得充足,精溢则经水自通。

2.3 强调气分药的应用哈氏妇科承《傅青主女科》“补气调血,兼顾得宜”的学术思想,认为“妇科证治,调以气血;病在气者,治以调气;病在血者,治以理血”[7]。《女科经纶》云:“血者,气之配也。气热则血热,气寒则寒,气升则血升,气降则血降,气凝则血凝,气滞则血滞,气清则血清,气浊则血浊”,哈氏妇科提出“调经养血莫如调气”,治疗月经病虽病机不同,有气血偏重、兼挟因素之异,但仍应以调气为主,即使病在血分,临床仍需配合调气之法[8]。如吴鞠通《温病条辨》云:“善治血者,不求有形之血而求无形之气”。哈氏妇科结合妇人“气有余而血不足”“以血为本”的特点,活用此法,虽有血热,亦清热于气分,养阴于血分;虽有血寒,亦温行于气分,温养于血分;虽为血瘀、血实,亦行于气分,破于气分,慎大行攻伐、重用破血,以免活血破血而致动血之弊。若实不得已而行攻逐之法,亦必时时顾护其根本。同时在治疗月经病在药物的运用上,提出:“攻实不过用苦寒辛燥之剂以免败胃伤津,补虚不过用辛热滋腻之品以免燥血滞膈”,总以调和气血,使归平顺,以达到“气血中和,万病不生”的目的。

2.4 注重膏方在疾病后期的调理膏方又名膏滋药,是中医药的一种特殊剂型,多用于扶正培元、未病先防、既病防变、纠正机体亚健康状态等。与中药汤剂比较,膏方具有作用广泛、效果持久、服用便捷等优点,尤其对于DOR治愈后有较好的防治作用。结合DOR患者肝郁肾虚的病机,哈氏妇科应用膏方以调补为主,燮理阴阳。临床中进行个体化调制,根据患者的临床症状,针对痰湿、瘀血等不同病理产物,适当加以化痰除湿、活血化瘀之品,使气机条达,进而达到阴平阳秘、精神乃治的目的。膏方性质黏腻,应用时不忘加入理气、消导之品以助运化,固护脾胃。

2.5 强调心理疏导的重要性DOR的患者由于卵巢功能减退,体内雌激素水平发生变化,患者会出现情绪波动,同时存在家庭及工作压力等社会因素,易导致DOR的女性出现心理问题,加速疾病的进展,并影响疾病的治疗效果。因此,哈氏妇科强调心理疏导在DOR患者治疗中的重要性。临床中主要运用以下3种方法:①倾听:与患者面对面交流,耐心倾听患者的诉求及提问,了解患者的家庭、性格及临床症状特点等,耐心回答患者问题,使患者不良情绪得以发泄,同时对患者的心理状态做出评估。②心理疏导:向患者讲解疾病的相关知识以及可能导致的心理和生理改变,缓解其紧张、恐惧、焦虑的心理状态,让患者意识到疾病是可以治疗并治愈的,增加患者依从性。③生活指导:根据患者的实际情况为其制订个体化饮食计划和运动计划,鼓励督促患者参加体育锻炼,引导患者按时作息,保持充足的睡眠及休息,鼓励家人关心、关注患者生活、工作,充分缓解患者心理压力,增加患者信心。

3 验案举例

王某,女,36岁。2019年5月10日初诊。现病史: 月经量少伴月经延后2年,伴有经前乳房胀痛,下腹坠痛,腰膝酸软,心悸少眠,纳谷欠佳,形瘦神疲,舌质淡红,舌苔薄黄,脉沉细略弦。月经史:12岁初潮,既往月经尚规律,近2年,月经量减少为原经量1/2,色黯,周期延长至35～40 d,无经期变化,末次月经:2019年5月9日。孕产史:孕1产1,2012年顺产史。本患者平素工作繁忙,压力较大。辅助检查: 超声提示: 子宫大小: 50 mm×42 mm×37 mm,子宫内膜厚度为5.0 mm。查血清性腺激素: FSH:18.45 IU/L,LH:5.42 IU/L,E2:82 pg/L,AMH:0.78 ng/ml。西医诊断: 卵巢储备功能下降(DOR);中医诊断:月经过少,月经后期。辨证: 肝郁肾虚证。治法:补肾疏肝,健脾养心,调和冲任气血。同时给予心理疏导,增加患者信心,缓解患者压力。就诊时患者正值经期,处方:秦当归、川续断、紫丹参、刘寄奴各20 g,桑寄生、女贞子、杭白芍、川茜草、炒酸枣仁、远志、首乌藤各15 g,香附10 g,川芎6 g。5剂,水煎服。

2019年5月15日二诊:患者月经已止,此次经量较前稍增多,色由黯转红,乳胀腹痛均减。仍感腰膝酸软,纳少寐差,舌苔薄白腻,脉沉细而滑。继续予益肝肾以固其本,调脾胃,增食欲,以助化源。处方:川续断、秦当归、首乌藤各20 g,女贞子、墨旱莲、麸炒白术、香佩兰、云茯苓、紫厚朴、炒神曲、炒酸枣仁各15 g,广陈皮、合欢花、远志各10 g。7剂,水煎服。

5月22日三诊:患者腰膝酸软较前明显缓解,纳香寐安,隐见拉丝状白带,舌苔薄白,脉细滑。处方:熟地黄、菟丝子、淫羊藿、覆盆子、鹿角霜各20 g,枸杞子、酒萸肉、杭白芍、川楝子各15 g,醋柴胡、秦当归、云茯苓、川芎、广郁金、炒枳壳各10 g,粉甘草6 g。14剂,水煎服。

6月5日四诊:患者无乳房胀痛及下腹坠痛,无腰膝酸软,舌苔薄白,脉细滑。患者月经将至,处方:秦当归、杭白芍、桑寄生各20 g,女贞子、麦冬、细生地、泽兰、净苏木、香附、刘寄奴、紫丹参各15 g,合欢花、远志肉、川芎片10 g。7剂,水煎服。

6月12日五诊:患者服药后6月11日月经来潮,今月经来潮第2天,经量较前增加,经量较前明显增加,色红,行经5 d,无乳房胀痛及小腹坠痛,无腰酸,纳可寐安。处方:熟地黄200 g,山萸肉200 g,怀山药200 g,枸杞子200 g,菟丝子200 g,巴戟天200 g,醋柴胡200 g,杭白芍200 g,秦当归200 g,牡丹皮200 g,山栀子200 g,香附200 g,广郁金200 g,川芎片200 g,麦冬200 g,云茯苓200 g,云茯神200 g,酸枣仁200 g,合欢皮200 g,首乌藤200 g,白术200 g,太子参200 g,阿胶 200 g,紫丹参200 g,莲心100 g,粉甘草 60 g,冰糖 250 g,黄酒 250 ml。制成膏方长期服用。同时给予患者健康教育及心理疏导。3个月后随访,月经量恢复如原经量,周期30～35 d,复查血清性腺激素: FSH:4.33 IU/L,LH:4.56 IU/L,E2:59 pg/L,AMH:1.2 ng/ml,已无乳房胀痛,下腹坠痛,腰膝酸软等临床症状。

按语: 哈氏妇科认为,本案患者发病的主要病机以肾虚为主,兼有肝郁之证。肾藏精,主生殖, 肝藏血,主疏泄,精血互生,方能产生月经;肾为冲任之本,肾精充足,冲任始能通盛,月经循常;反之,肾精亏损,冲任不足,则月事乖常。腰为肾之外府,肾精亏虚,不能濡养外府,故腰膝酸软;患者工作繁忙,压力较大,日久则肝郁气滞,气血运行不畅,故经前乳房胀痛,下腹坠痛,月经量少,后期而至。肾阴不足,水不涵木,肝阳偏亢,上扰心神,则心悸少眠;纳谷欠佳,则系心脾两虚,神不守舍,纳运失司之证。

哈氏妇科认为,此病临床症状纯虚纯实者不多,虚实夹杂者不少,不过有虚实之主次、多少不同而已。张景岳说:“经水涩少,为虚为涩,虚者补之,涩者濡之”。虚者宜补,实者宜通。但虚者,运血迟滞可以夹瘀;实者瘀血不去,新血不生,亦可兼虚。故虚者治当补不碍滞,实者治宜攻不伤血。以虚为主者,补而调之;以实为主者,通而濡之。补虚者,或益肝肾,或调脾胃;泻实者,或破瘀血,或燥痰湿,随证施治。本例患者为肝肾不足,兼气滞血瘀,乃属虚中夹实者。初诊正值经期,因补益肝肾以顾本虚,兼通瘀滞,因势利导。经后则补肝肾,调脾胃,专务其本,使肝肾得养,则冲任的功能自然恢复;脾运得健,得血液化生之源自能充沛,临证用药过程中,强调“调经养血莫先于调气”,从气治血,于补气中顾血,或于益血中护气,两者兼顾得宜,月经方能正常。同时在临床诊治过程中引导患者调整平时的饮食起居,对患者进行心理疏导,让患者保持良好心态,乐观面对,减轻治疗时的心理负担。

4 结语

近年DOR发病率呈逐年上升趋势,其进一步发展可称为POF,严重影响女性的身心健康。哈氏妇科流派认为DOR的发生与心、肝、脾、肾四脏密切相关,主要病机为肾精亏虚,冲任虚滞,加之肝气郁结,气机不畅,卵泡无法正常发育成熟及排出,因此哈氏妇科在治疗DOR中,强调扶正固本,未病先防,既病防变。临证中,心、肝、脾、肾四脏同治,心肝脾郁得解,肾水得充足,精溢则经水自通,用药中加用气分药,调畅气机;后期调理中以膏方为主,燮理阴阳,同时结合患者自身情况,药物配合心理疏导、饮食起居指导,临床中取得良好的临床疗效。笔者特此总结哈氏妇科流派治疗DOR经验,以期为同行提供借鉴。