从心肝论治围绝经期综合征临证采撷

曾梅景 吴 月 孙红燕

围绝经期是育龄期女性步入老年期的过渡阶段,临床发现围绝经期早期的患者更多以失眠、情志异常、潮热汗出症状为主诉而就诊,据世界卫生组织统计,女性在45岁左右开始经历此时期,随着预期寿命的增高,女性大部分时间将处于“绝经期”状态;中国目前将近2亿女性处于围绝经期状态,居全球榜首,且围绝经综合征发病率呈现高涨趋势[1,2]。目前西医对围绝经期综合征的诊治主要是激素替代疗法(Hormone replacement therapy,HRT),但研究发现长期使用激素替代会增加乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌等发病率[3],且激素替代疗法禁忌证偏多,受中国文化的影响,中国女性普遍对激素类药物接受度差,从而大大降低了患者的依从性。是以着力探求围绝经期的中医诊疗,有助于改善处在围绝经期综合征女性的症状,且大大提高其生活质量,同时对于预防其心脑血管疾病具有重要意义。

多数医家均以补肾为核心,协调心、肝、脾三脏的功能,平衡阴阳。肾虚虽是围绝经期女性的生理特点,但由于目前现代社会的快速发展,社会及家庭环境的变动等因素,又基于女性易因情绪发病的特点,围绝经期的发生与发展与“心、肝”功能密切相关;导师孙红燕为石家庄市中医院妇一科副主任医师,临床经验丰富,精于秉持“整体出发、辨证论治”的准则,且遵循围绝经期女性病因病机及病发特点,强调从心肝论治的理念,且临床疗效显著,现归纳总结如下。

1 从心肝论治的理论基础

1.1 属性相同心、肝同属五脏,藏精不泻,满而不实,与六腑相比照,其性同属阴。而五脏中又分阴阳,肺、脾、肾为阴脏,心、肝为阳脏。心以阳气为用,为阳中之太阳。肝体阴而用阳,为阳中之少阳。两者都具有阳的特性。

1.2 经络相连心在胸膈以上属火,肝在胸膈以下属木,解剖位置相邻。心肝经脉通过分支相互联系,心经和肝经均走形于胸部而交于心中,上行于咽喉,系舌本,同属目系。手少阴心经起自心中,通过横膈,向下联络小肠。其支脉从心系向上,挟咽喉上行,联系于目系。足厥阴肝经,以大敦穴为起点,沿足背内侧上行,环绕阴器,至小腹,挟胃两旁,属肝,络胆,向上通过横膈,分布于胁肋部,沿喉咙之后,向上进入鼻咽部,连于目系。此外,足少阳胆经与足厥阴肝经互为表里,胆经经别连接心肝二经。说明心、肝两脏经脉贯通,经气相传。

1.3 母子相关母子相生:心是火,肝是木,木生火,故肝为心之母,心为肝之子。肝藏血,肝血充沛,则利于心主血脉。肝疏泄有畅,则心阳旺盛。清代陈士铎在《石室秘录·论五行》所述:“肝旺则心亦旺……故火衰者,当补肝以助心”。

母子相克:肝病,母病及子,引起心病;肝旺,则乘其子,引起心过余之证。正像《难经·第十难》所论:“假令心脉甚急者,肝邪燥而心志不振者也”。同样心病也可传肝,张景岳《类经·脏象类目》中说:“神藏于心,所以心静则神清”“魂魄随神而动,所以神昏则魂魄荡”。

1.4 功能相关

1.4.1 血液相关肝属木,春日少阳生发之气,可以帮助心脏血液的流通。正如《素问·六节藏象论》中所载:“肝者,罢极之本,魂之居也,其华在爪,其充在筋,以生血之气也”,肝主疏泄,有利于气机条达而不滞,疏散而不郁,周身气机通畅。只有心气,才能促使血液正常运行于脉道之中。肝藏血,调节血量,能使血量供应充足。心主血脉,心能生血、行血,肝能藏之,充养肝阴,以保正常疏泄之肝。

1.4.2 情志相关“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”统称七情,是以气血为物质基础的人类对外界刺激的情绪反应,正常的情绪反应,赖于气血的正常运行。《灵枢·平人之绝谷》云:“五藏安稳……精神乃栖息”。心主神志,神藏于肝;肝主疏泄,魂藏于心。心肝两脏互为所用,相依相存,精神情志活动保持正常。心藏神,气血充沛,方神得守,脏腑气血运行正常,肝疏泄有度,肝气条达,则魂有所居,故魂神方能安定。《灵枢·本神》曰:“顺神而来者,谓之魂,肝藏血,血舍魂,心藏脉,脉舍神”;《素问·灵兰秘典论》云:“肝之人,为官之将,谋其所谋也”。指明肝具有佐助心神进行思维和情志活动的功能。心主神明,肝主决断,魂神均赖于气血的温养及运行。心肝功能相辅相成,魂神相依。肝气条顺,藏血充足,心气充足,气血旺盛,是神灵活动正常进行的基础,也是先决条件。

2 临床应用

2.1 失眠——疏肝解郁 养心安神围绝经期失眠是女性在绝经期前后,肝肾亏虚,导致肝血匮乏,精虚血少,同时此时期易情绪波动,致使肝疏泄失司,肝气郁滞,气机不畅,且加之因经带胎产伤血,迁延日久而致血气虚衰,阳不入阴,而致失眠。心为君主之官,神明出焉,心安神宁则得眠,心血不足,心神失养则不寐。心神以血为载体,所以与心、肝二脏密切相关。“心主血脉”,心气推动和调节血液循行,周流全身,发挥营养和滋润作用;心能生血,奉心化赤为血,水谷精微通过脾的转输升清作用,上属于心肺,在肺吐故纳新之后,复注于心脉化赤为血。肝藏血,血舍魂,肝血充足,魂有所依,则夜安寐合。“随神往来者谓之魂”,魂属五神,受心神的统帅与支配,以肝血为媒介。心藏神,肝舍魂,魂随神往,心境平和,神魂安定,寐可安宁。孙老师善于应用丹栀逍遥散加减以疏肝解郁养心安神,牡丹皮归心、肝经,善清泻心、肝实火;栀子归心肺三焦经,可清透阴分虚热。佐以柴胡疏肝解郁,白芍养血柔肝,当归以补血,加白术、茯苓健脾益气;加酸枣仁、柏子仁以养心安神,全方配伍得当,使心肝之火得清,心血得养,心神安宁。

2.2 汗证——疏肝理气 养心敛汗心主血,主神志;肝藏血,主疏泄;二者互相配合,共同维系着血脉的运转。以适应机体活动的需要。《黄帝内经》中说:“肝藏血,行于心也”,即肝藏则心得血养,则气机运行顺畅,气血平和,汗液代谢也就正常了。夏桂成[4]指出围绝经期汗出的病机出于肾的阴阳失衡,肾水不能上行以降心火,致使水火失济,影响到五脏生理功能,尤其是心主血脉、主神明的功能失常。“汗出过多则损伤心气,心气虚则汗出不止”。心与汗关系最为密切,素有“汗血同源”之说。心火旺盛亦使汗液外泄,心气亏虚则失于收敛亦能外溢。心藏神,围绝经期女性常易受社会和家庭环境的变化影响,忧思劳累,易伤及心脾,耗伤气血,气血不足,汗液失常易致汗出。吴宏进等[5]指出此病责之于肾精不足、肝血亏虚,肝藏血,主疏泄,肾藏精,肝肾同源,精血互滋,肾精亏虚,母病及子,水不涵木,肝木失养,津液的输布与气机的协调是相辅相成,气能布津,肝失疏泄,则迫津外泄导致汗出。孙老师善用小柴胡汤和柏子仁汤加减以疏肝理气、养心敛汗,小柴胡汤疏肝理气,使气机舒畅调和,柏子仁汤补血养心,心血得养,心气充足,汗液得敛。

2.3 情志失常——疏肝理气 调和气血围绝经期会出现烦躁易怒、情志不宁等一系列情志失常的症状。肝主疏泄,喜条达,善于疏达气机、舒畅情志。心主血脉,心藏神,主灵性,主意识,主思维活动。肝心两脏,在生理上是有关联的,在病理上是互相作用的。无论是因肝气郁结,或肝火上炎,或肝血不足,或肝阳上亢致使肝失调达,母病及子,影响心主血脉,心藏神功能失常等情况的发生,从而导致心神不安;还是以情志不遂,耗气耗血,以致心失所养,神失所藏,神志不宁;或久而子病及母,以致肝失疏泄、肝藏血功能失常,肝气郁结,心肝同病,出现精神恍惚、恐慌不安、头晕健忘等症状。孙老师善用小柴胡汤和当归芍药散加减以疏肝理气调和气血,小柴胡汤以疏肝解郁、宣畅气机,当归芍药散养血活血,二者合用使肝气畅达,气血调和,情志舒畅。

3 心肝同调是围绝经期诸症的基本治则

关于围绝经期的诊治,历代医家有着丰富的经验,治则上有从肝论治[6]、从肝肾同治[7]、从脾肝肾论治[8]、泻火养阴[9]、补肾滋阴[10]、从心论治[11]、从脾胃论治[12]、从肾论治[13]、调治阴阳[14]、从脾肾论治[15]、时空针灸灵龟八法[16]、艾灸背俞穴法[17]、穴位按摩[18]、刮痧疗法[19]、情志疗法[20]等等。凭据近期的文献总结及临床研究,还有心、肝在围绝经期中的机制功能,孙老师指出“心肝同调”宜为诊治围绝经期的新途径。可以从调肝养血、宁心安神,益气养心、舒肝解郁,清肝火、镇心安神,养阴柔肝、清心除烦,疏肝清热、宁心安神等等来治疗,从患者整体出发、辨证论治;同时在药物治疗应重视心理疏导,从而使患者达到身心协调,阴平阳秘的状态。

4 典型医案

赵某,女,51岁。2022年4月10日初诊。诉停经4年,近2年来情绪易怒,心烦,潮热汗出,晨起口苦,无明显口干,时有反酸、烧心,倦怠乏力,纳差,入睡困难,多梦,大便稀溏每日1次,小便调。末次月经:2018年12月10日,经期2 d,量偏少,色淡红,无血块。经阴道B超示:子宫内膜2.3 mm,双侧卵巢萎缩。舌淡红、苔白厚,脉弦细。辨证:肝郁血虚 气血失调证,治则:疏肝解郁,养血安神。处方:柴胡15 g,姜半夏9 g,黄芩5 g,当归10 g,白芍10 g,川芎10 g,茯苓20 g,白术15 g,泽泻6 g,麸炒枳壳15 g,酒萸肉30 g,桂枝12 g,远志15 g,炒酸枣仁15 g,炙甘草6 g,干姜5 g,煅瓦楞子30 g。水煎服,每日1剂,早晚温服,共7剂。

2022年4月17日二诊:患者心烦减少,潮热汗出减少,入睡时好时坏,矢气增多。舌淡、苔薄白,脉弦滑。处方:柴胡15 g,姜半夏9 g,黄芩5 g,当归10 g,白芍15 g,川芎10 g,茯苓15 g,白术10 g,泽泻10 g,麸炒枳壳15 g,酒萸肉30 g,桂枝12 g,远志15 g,炒酸枣仁15 g,炙甘草6 g,干姜5 g,煅瓦楞子30 g,茯神20 g。继服14剂。

5月1日三诊:患者心烦继减,潮热汗出不明显,入睡较快,二便调。舌淡、苔薄白,脉弦滑。处方:柴胡15 g,姜半夏9 g,黄芩5 g,当归10 g,白芍15 g,川芎10 g,茯苓15 g,白术10 g,泽泻10 g,麸炒枳壳15 g,酒萸肉30 g,桂枝12 g,远志15 g,炒酸枣仁15 g,炙甘草6 g,干姜5 g,煅瓦楞子30 g,茯神20 g,党参15 g,赤芍10 g。继服14剂。后随访3个月,患者情绪稳定,精神可,纳可,寐安,二便调,上症未再发。

按语:此病患正直七七之年,《素问·上古天真论》曰:“女子七七,任脉虚,太冲脉衰少”。加之平素性多郁而执拗,肝主木喜条达,气机郁阻,疏泄无权,不得宣散,可致情绪易怒;肝气郁积日久而化热,热邪鼓动心神,使心神难安,易心烦,口苦;气郁化火,迫津外泄则潮热汗出;加之平素脾胃虚弱,气血生化之源不足,气血亏虚,使心肝失养,故见失眠、多梦;肝旺以致脾土,肝胃不和,易有反酸、烧心、纳差,大便稀溏等症;患者素体脾胃虚弱,运化功能失司,故见舌苔白厚,脉弦细亦是肝血虚的表现。孙老师方选小柴胡汤疏肝解郁,宣畅气机,脏腑经脉冲任得以条达;取当归芍药散养血活血,与小柴胡汤合用,使宣而不伤正,补而不滞;临证时加远志、炒酸枣仁养血安神,酒萸肉补益肝肾,麸炒枳壳行气宽中。诸药配伍,既可使肝气调达,气机舒畅,又可培土以助气血化生,调和气血,全方配伍得当,共奏疏肝解郁、养血安神之效。