医院病案首页中主要诊断编码错误的原因及其对策分析

王素贤 许惠勇

医院病案为记录患者就诊状况的档案，指医护人员用影像、符号、文字、图片等方式记录患者诊疗状况和疾病表现的档案，而病案首页则为记录患者诊疗状况和个人信息的重要单据[1]，此为总结整个病历最为重要的信息，是否规范填写病案首页可直接反映医院管理状况。所以，医生需完整、规范、真实、客观地填写病案首页信息，确保医疗质量和救治准确性和及时性[2]。目前医院使用频率较高的疾病管理分类法即《疾病和有关健康问题的国际统计分类》[3]，此为确保医院开展统计工作和管理的基础，但受医护人员操作错误、系统建设不全面等多因素影响，医护人员在实际工作中往往会出现病案首页编码错误的状况，严重影响疾病分类和治疗，直接影响医疗活动的顺利实施[4]。因此，重视医院病案首页的正确书写，确保首页编码正确具有必要性和迫切性。现本研究就2021年上半年厦门市第五医院15 670份病案做出分析，探讨医院病案首页中主要诊断编码错误的原因及其对策，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1—6月厦门市第五医院15 670份病案作为研究对象。本研究方案经医院伦理委员会批准后实施。纳入标准：（1）病历记录完整、仔细；（2）均为厦门市第五医院就诊患者。排除标准：（1）病案缺损页码等；（2）中途到院就诊者；（3）转院接受治疗者。

1.2 方法

整理分析各病案，按照ICD-10分类编码原则和《住院医师规范化培训住院病历书写指导教学指南（2021年版）》[4]中病案书写规则，采用人工质控和首页质控软件系统分析各病案首页书写状况和疾病诊断编码选择等，本研究中，若患者患≥1种疾病时，选择住院时间最长、对身体危害最大、耗费最多医疗资源的诊断作为主要诊断。整理错误主要诊断编码，并分析原因。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件分析，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病案首页中主要诊断编码错误类型分析

此次所分析15 670份病案中，共1 410份病案首页中主要诊断编码错误（9.00%），其中包含选择主要、次要诊断错误29.01%、疑难诊断编码错误21.99%、合并症未编码20.00%、未按病理报告编码12.98%、未引用合并编码10.00%、其他6.03%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 病案首页中主要诊断编码错误类型分析

2.2 病案首页中主要诊断编码错误原因分析

分析病案首页中主要诊断编码错误原因，主要为未依据ICD-10编码原则（17.97%）、医师书写不规范（17.87%）、医师书写错误（17.80%），见表2。

表2 病案首页中主要诊断编码错误原因分析

2.3 病案首页中主要诊断编码错误科室分布状况分析

本次分析，病案首页中主要诊断编码错误科室分布主要为肿瘤内科（15.96%）、心血管内科（13.97%）、妇科（11.99%）、骨科（10.00%）、呼吸与危重症医学科（8.99%），手足外科（7.02%），见表3。

表3 病案首页中主要诊断编码错误科室分布状况分析

3 讨论

3.1 医院病案首页疾病诊断编码错误类型和原因分析

医院各患者病案首页包含患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。此为医院进行有效和准确的医学研究和医疗管理的主要原始信息，所以，加强完整化、规范化书写病案首页则非常重要[5]。因目前临床缺乏医疗工作人员，且现有医疗工作者工作量非常大等，病案首页书写质量和效率受到影响，此外因病案编码人员缺乏临床疾病知识，往往在书写病案首页过程中会出现编码错误的状况[6]，进而影响医院各项研究和疾病诊断的准确性、及时性。

此次所分析15 670份病案中（2021年上半年各科室病案），共1 410份病案首页主要诊断编码错误（9.00%），其中包含选择主要诊断错误29.01%、疑难诊断编码错误21.99%、合并症未编码20.00%、未按病理报告编码12.98%、未引用合并编码10.00%、其他6.03%，通过全面且细致的分析，病案首页主要诊断错误编码后发现，造成病案首页主要诊断编码错误的主要类型为其中包含选择主要诊断错误、疑难诊断编码错误、合并症未编码、未按病理报告编码、未引用合并编码和其他原因，本研究结果显示，病案首页疾病编码错误原因，主要为未依据ICD-10编码原则（17.97%）、医师书写不规范（17.87%）、医师书写错误（17.80%）。分析原因：（1）临床医师缺乏对疾病知识和疾病编码的了解和掌握，因科室患者较多、科室工作任务繁忙等问题存在，医院病案科平日接受有关病案首页记录和临床疾病知识的学习和培训机会非常少，各医师缺乏对疾病知识的掌握，填写病案首页疾病主要诊断编码的意识较为薄弱[7]，导致描述疾病主要诊断编码出现错误。（2）医院病案科编码人员存在技术参差不齐的状况，个别编码人员缺乏对疾病主要诊断编码的判断力，甚至在工作过程中高度依赖计算机中所提供的分类编码[8-9]，造成出现遗漏编码和错误编码的状况。（3）各编码人员缺乏工作责任心，甚至部分编码人员缺乏临床知识，不了解疾病解剖部位，缺乏了解疾病治疗方式等，未对其状况作出详细分析，且未对所选择和填写的编码作出核对，无法用编码将患者疾病和实际治疗状况准确表达出[10]。（4）医院病案科编码人员对自身工作缺乏自查意识。（5）缺乏信息系统的优化。（6）医院病案科各工作人员在相应时间内未相对固定科别编码，不熟悉专科编码，尤其是低年资编码人员往往负责较为简单的病历编码，缺乏对疑难杂症疾病的病历首页编码工作经验[11]。（7）医院病案科编码人员平日未合理分配编码时间，直至月初需上报相应资料和数据时，则出现扎堆编码的状况，甚至赶时间编码，则会造成编码质量较低的状况。（8）医院对病案科编码工作人员缺乏相关编码考核奖惩制度。（9）医院病案科工作人员少，缺乏专业编码人员，现有工作人员的工作量非常大，即使发现病案编码存在问题，也无法及时或随时与临床相应科室取得沟通，并做出改正。此外，本研究结果还显示，病案首页疾病编码错误的科室分布主要为肿瘤内科（15.96%）、心血管内科（13.97%）、妇科（11.99%）、骨科（10.00%）、呼吸与危重症医学科（8.99%）、手足外科（7.02%），根据笔者自身工作经验分析，造成此状况的原因可能为此类科室患者会合并多种疾病，导致编码人员在选择主要诊断和次要诊断上出现误差，进而出现病案首页编码错误的状况。就目前来看，此点也与编码人员自身工作经验和编码工作能力有直接性关系，若想改善此点，也需加大各编码人员的工作能力培训，此文的研究结果为临床后期病历书写标准制定提供了借鉴内容。

3.2 医院病案首页主要诊断编码错误纠正主要策略

3.2.1 加强培训各医师的病案书写能力

医院各科室每月需定期开展1次病案首页书写培训，就各科室所存在的问题，也可利用晨会时间，用图片、PPT等方式，具体讲解患者诊断信息、基本状况、手术信息书写方式[12]，普及注意事项、疾病分类知识要点、书写要点等，让各工作人员明确病案首页疾病诊断编码书写错误所带来的影响，提升各工作人员的责任心和书写病案首页疾病诊断编码的重视度，让其可更为完整、规范地填写病案首页，进而提升病案首页疾病书写规范性和准确性。

3.2.2 加强培训编码人员专业知识

合理、系统地培训各编码人员相关知识，如专业编码知识，增强其自身工作能力，并让其一定程度上掌握临床专业知识，确保所选择的主要诊断指标正确[13]。每月实施1次病案编码主题培训，让病案科各编码人员掌握疾病主要诊断、疾病名称、疾病类型等，查阅其病程、病史等资料，重视与医院各科室之间的交流沟通，准确掌握患者病情和病因，并按照ICD-10标准编码[14-15]，确保编码的朱期内性，完成编码后需及时核对并检查，确保错误可及时纠正，进而降低主要诊断编码和次要诊断编码选择错误率。

3.2.3 医院需为工作人员提供ICD-10规范学习系统

建立并完整ICD-10编码学习系统，让其可随时学习、随时查阅，为编码人员工作提供便利，确保病案首页编码的准确性。

3.2.4 对专项质控做出进一步加强处理

加强专项质控病案首页主要诊断编码，要求各工作人员每月上报编码任务前需自行核查一遍，再由科内交叉检查、质控，医院定期开办有关病案书写规范的质控会议，及时分析所出现的问题，并针对性提出改正措施。

3.2.5 完善信息系统的提醒功能

与系统工程师进行沟通，进一步完善系统中编码内容，并设置提醒功能，针对存在性别区分的编码和无法作为主要诊断的编码均需设置提醒功能。

3.2.6 每日需规定编码员及时完成任务

科室相应负责人需定期检查，如每周检查。同时，可将各编码员分配至各临床科室沟通交流，每间隔3个月时轮换科室，此不仅可加大编码人员对各科室编码的熟悉度，也可进一步控制编码错误率。

综上，现医院病案首页所存在的缺陷仍然较多，而编码人员掌握相关疾病知识不足和自身编码技能为导致医院病案首页诊断编码错误的主要因素，因此，需进一步加强各工作人员的工作技能，并督促其持续学习，提升各工作人员的积极性和责任心，达到提升医院病案首页诊断编码正确性的目的。