大数据时代如何加强病案首页质控管理

高岑 徐晓丽

近年来，我国经济高速发展，互联网技术不断更新和迭代，大数据技术被广泛的应用于医疗卫生体系中，不仅提高了工作效率，还进一步改进了工作方法[1]。调查显示，随着大数据时代来临，高效、完善的病案统计工作能进一步提升患者的数量统计和质量管理，提升医院的整体服务质量和水平，减少医疗计算数据错误等意外情况的发生[2]。绝大多数的医院也逐渐开始利用信息化技术进行管理，改变以往传统管理方法的措施及手段，有效提升了管理水平和管理效率，帮助归纳患者的个人信息，降低了医院的人力成本[3]。而病案首页质控管理是医院信息化管理的重要组成部分，包括患者的病情描述、检查结果和病情分析等方面，还涉及患者在治疗过程中出现的法律文件和单据等，涵盖了患者的全部诊疗流程。病案首页质控情况这不仅直接影响了患者信息管理情况，还决定了医院的信息化水平和能力。此外，清晰、准确的病案首页数据更直接关系到后续的诊断咨询、病理治疗和诊断工作[4]。因此，合理利用信息技术，提升医院在大数据时代加强病案首页指控管理水平迫在眉睫[5]。本文就分析目前江苏省靖江市人民医院病案首页质控管理所存在的问题，提出针对性的改善措施，力求加强病案首页的质控管理，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019年6月—2022年6月纳入为总体研究时段，并就该时段内选择江苏省靖江市人民医院5 200份临床电子病例设为样本对象，且病例选择涵盖了江苏省靖江市人民医院所有科室。

1.2 方法

将5 200份临床电子病例分类整理后，依据病案首页书写具体规范要求，回顾性分析病案首页的漏洞数量、所占科室、内容及患者的诊疗信息等情况。

1.3 观察指标

统计5 200份电子病例病案首页漏洞科室占比与漏洞项目占比情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件分析，计数资料以n（%）表示，并运用描述性统计分析所得信息数据。

2 结果

2.1 本组病案首页漏洞科室占比情况

5 200份病案中，总计828份病案首页信息存在填写漏洞，占15.92%；医院各个科室均有涉及，其中以肿瘤科占比最高（21.50%），消化科（15.94%）、普外科（12.56%）分别排第2、3位，见表1。

表1 本组5 200份病案首页漏洞科室占比情况

2.2 本组病案首页漏洞项目占比情况

所有828份存在填写漏洞的病案首页中，漏洞主要集中在基本信息（出生日期、职业、地址和婚姻状况）填写错误、不规范、漏填占比为30.92%，以及其他信息（入院及病理诊断、抗菌药物使用、放化疗及药物过敏情况等）填写不规范占比为23.19%，见表2。

表2 本组828份病案首页漏洞项目占比情况

3 讨论

随着社会经济发展和时代变迁，传统纸质病案在回收、存储和供应的过程中早已不能满足现代医学的要求，基于计算机技术的病案回收管理信息系统具备传输快、安全性高、存储量大、保存效果好等优势。这种新型数字化病案管理模式的建立，是新病案管理信息化的标志，这在推动档案保存、实现病案信息共享、促进病案信息利用率等方面具有积极作用[6]。而依据本次研究结果提示，所有病案中总计828份（15.92%）病案首页信息存在填写漏洞；医院各科室均有涉及；主要集中在基本信息填写错误、不规范、漏填，占比为30.92%，以及其他信息填写不规范，占比为23.19%。结果充分提示出江苏省靖江市人民医院病案首页质量有所提升，故笔者结合本次研究结果简要梳理了目前医院中病案首页质控管理所存在的漏洞以及解决措施，具体如下。

3.1 病案首页质控管理的工作流程

目前，我国医院的病案管理整合工作主要指患者从入院到出院的病理档案归档工作，涵盖患者的住院时间、住院情况等方面。当患者入院后信息采集、报表统计、内容书写和处理工作都应严格执行24 h标准化作业流程，手续交接工作应细致、标准，确保手续准确，以患者的实际住院时间为标准，凭借三联单据和入院票据在24 h内入住。完善交接流程能进一步规范医护人员的操作标准，方便开展正确的医疗活动，提升病案管理的科学性[7]。

3.2 病案首页质控管理工作中所存在的问题

3.2.1 管理缺乏科学性

医院以往实行的病案管理，虽然具有一定的可操作性，并且能够较为准确的进行管理分析，在较短的时间内可以保证医院管理工作的良好运行.但是，由于病案管理的很多指标都是根据全院性的标准而制定的，不能按照各个科室的特点进行有针对性的考核和整改，从而不能准确客观地发现问题和解决问题。实际工作中，部分医护人员对记录书写的重视度较低，没有清晰记录患者的住院时间和并称情况，内容杂乱且不清晰，记录质量较差。此外，部分医护人员在患者住院后1周都还未完成病历记录工作，严重降低了工作水平和工作效率[8]。

3.2.2 病案诊断信息不规范

病案诊断信息书写不规范将会直接影响到患者的就诊流程，部分临床术语书写错误或概念混淆问题也会严重降低患者的就诊质量。目前，临床工作中存在部分医生对疾病诊断错误、结论记录不完整甚至药物选择出现错误等问题。究其原因在于医生未严格按照患者的主要疾病顺序填写，仅填写容易判断的病情，与患者的实际患病情况存在较大差异[9]。

3.3 如何加强病案首页质控管理的方法

3.3.1 加强管理人员业务能力及责任心

定期组织病案管理工作人员参加专业培训，提高病案科整体工作水平，为临床提供更熟练的病案服务。同时通过系统化质控管理培训提高工作人员的质控意识，同时注重培养工作人员的综合能力，为其树立良好的道德品质，与院内其他科室沟通接洽中和蔼可亲、调节能力强，而当发生突发事件时心态过关、处理技术过硬[10]。总结目前病案管理工作的疏漏情况，若是对于个人因素和技术原因，需进一步提高管理人员自身的责任心，特别是在病案登录上架时要一丝不苟地认核对每一份病案和它的位置是否一致，若发现问题则应该主动联络询问主治医生，确定档案。如果是由于存在医生、科室对病案的上交延时而导致错误，则需主动沟通科室，改善接洽环节，做到效率工作。

3.3.2 优化工作流程

首先要明确病案管理中所存在的主要问题，查找原因，分析现状，制定严格的病案书写流程，结合当前医疗工作的重点予以实施。严格执行“三查十对”制度。“三查”是指接到医嘱后，护理人员要与病案管理人员进行病案核对，详细核对医嘱中患者所涉及的各项信息内容够，例如：有无配伍禁忌、用药史以及过敏史等[11]。“十对”是指明确患者病案中的基本信息，例如：姓名、性别、年龄、住院号、治疗方案、药名、剂量、浓度、治疗时间以及给药方式等。

3.3.3 提升内部监督和管理水平

近年来，随着我国科学技术的发展和医疗卫生的进步，大数据技术和高科技设备被逐步应用于医院工作和管理中。这就要求医院加强对医护人员的技术培训，使其充分掌握电脑操作技术，发挥病案管理筛选功能的优势。此外，病案管理记录内容是处理医疗纠纷的重要依据，病案中需如实记录患者的实际用药情况和治疗措施，作为患者治疗工作的重要参考。医院应加强对患者病案管理的重视度，提升病案统计的准确度和质量，避免对患者造成不良影响[12]。建立质控管理小组进行病案质量内部监管，委任病案科主任担任小组长，科室工作人员担任小组成员，细化管理职能，明确各个管理人员的责任，使管理人员能够各尽其责各司其职。由质控管理小组对江苏省靖江市人民医院以往造成病案首页漏洞的因素进行梳理，分析潜在的影响因素，并予以针对性的改进措施；同时，在医院年终总结大会上，要分析上一年度的工作情况，找出病案管理中较弱的环节，并在此基础上制定下一年度的病案管理计划。制定规范的效果监测，明确病案管理工作的具体流程，从而有利于加强监测以及规章制度的实施，与此同时，还要制定规范化的监测流程[13]。

3.3.4 完善相关法律法规

由于患者的病案内容涉及方面较多，应强化相关人员的法律意识，若在工作中出现病案丢失或者损坏等问题时，应让相关人员承担相应责任。同时，还应将病案管理情况与医护人员的绩效奖励挂钩，激发管理人员的主动性和积极性，主动提升病案管理意识和水平。若在病案管理中出现问题，应及时向上级或相关管理人员汇报，改进原有的病案管理措施，共同维护医院的稳定运行[14]。

3.3.5 建立病案首页质控系统

医院病案统计分析系统不同于传统手动归档的方式，主要是基于大数据网络技术进行的病案管理系统，进一步提高了管理的便捷性和安全性。病案首页智能质控的建立可为临床医生提供智能编码、逻辑质控，利用数据库管理软件对病案首页数据进行全量逻辑校验，质控管理贯穿整个病案首页形成的过程。可以说，这些信息化方案对于医院病案质量的提升起到了很大的帮助。病案智能质控系统也有助于疾病诊断相关分组（diagnosis-related groups，DRG）病例入组率的提高，DRG数据质量也得到了大幅提升。由于病案人力资源不足的现状短期内难以改变，医院进行信息化改造，使得病例质控流程由事后审核变为事中审核，进一步提高了首页数据质量[15]。同时，建立病案首页质控系统能有效提高医院日常医疗信息的更新速度及工作效率，为患者的诊治工作带来更加及时、有效的信息保障。

综上所述，通过加强病案首页质控管理等一系列措施，拟定并实施针对性的管理策略，江苏省靖江市人民医院病案首页质量有所提升，相关科室填写缺陷明显减少，但还需要进一步加强病案首页的质量控制，改善诊疗质量，为医院赢得良好口碑，促进我国医疗事业的长远发展。