21例黄色肉芽肿性胆囊炎的诊断

杨志鹏，谷建斌，张玉斌，王岩，薛菲，杨玉华

1 河北医科大学，石家庄 050000；2 石家庄市人民医院肝胆外科；3 石家庄市人民医院病理科

黄色肉芽肿性胆囊炎（XGC）是一种以胆囊壁内炎性瘤样变为特征的胆囊炎，其发病率占所有胆囊炎的1.46%～5.0%［1］，在临床上比较罕见。XGC患者临床上常表现为急性或慢性胆囊炎的典型特征，因其存在明显的胆囊壁增厚以及致密的局部黏连，影像学表现和术中发现病灶向周围组织器官侵及很容易被误认为胆囊癌（GBC）［2］，此外，这种误诊还可能导致医生对患者进行不必要的根治性手术，可能扩大手术范围，增加术后并发症的发生。其次，XGC患者的胆囊以及周围组织器官常出现严重的增生性纤维化，导致其腹腔镜手术有较大难度，中转开腹率较高［3］。因此及早明确诊断并采取有效治疗方法对于改善XGC的预后至关重要。我们对2009年11月—2022年1月石家庄市人民医院收治的21例XGC患者的临床表现、实验室检查结果、影像学特征、手术资料及病理结果作回顾性分析，探讨XGC的有效诊断方法。

1 资料分析

21 例XGC 患者中，男11 例、女10 例，年龄（63.2 ± 13.9）岁，病程1 个月～10年。住院时长7～84（25 ± 18.1）d，其中2 例患者单次住院时长超过30 d。患者均有反复发作胆囊炎病史。临床表现为腹痛20例，发热8例，出现恶心呕吐9例。体格检查：皮肤巩膜黄染8 例，Murphy 征阳性10 例，腹部肿块1 例，肝区叩击痛阳性6 例。12 例呈慢性起病，9例呈急性发作。

患者在术前均做了常规的血常规及肝功能检查，其中，白细胞计数偏高者16 例；7 例出现丙氨酸氨基转移酶（ALT）及天冬氨酸氨基转移酶（AST）同时升高，2 例仅有ALT 升高，8 例血清总胆红素（TBIL）升高。15 例患者行肿瘤标志物检查，5 例糖类抗原199（CA19-9）升高，其中4 例患者CA19-9＞1 000 U/mL，4 例患者糖类抗原125（CA125）升高，1例患者癌胚抗原（CEA）升高。

术前16 例患者行彩超检查，20 例患者行CT 检查，6 例患者行增强CT 扫描，11 例患者行MRI 检查，3 例患者行MRI 强化扫描。术前诊断胆囊结石17例，胆总管结石10 例，提示胆道系统扩张9 例，发现胆囊壁内结节3 例，肝脏受侵、肝脓肿形成3 例，Mirrizzi 综合征3 例，提示腹腔及腹膜后淋巴结肿大2例，考虑胆囊腺肌症3例，胆囊癌2例，胆管癌1例，21 例患者均出现胆囊壁增厚。彩超检查主要表现为胆囊壁毛糙增厚，增厚范围为3～7 mm；CT 检查主要表现为胆囊壁弥漫增厚，增强CT扫描提示胆囊区结构紊乱，胆囊壁增厚，胆囊壁黏膜线完整且连续，胆囊壁均匀强化；MRI检查主要表现为胆囊壁增厚，强化扫描提示胆囊壁均匀强化，有典型的“夹心饼干征”，胆囊内壁黏膜连续。

患者均行胆囊切除术，行腹腔镜胆囊切除术15例，其中2 例患者因严重的胆囊周围黏连转为开腹胆囊切除术，6 例患者直接开腹胆囊切除术。手术过程中，均可见胆囊壁呈不同程度增厚，18 例患者胆囊明显水肿、增大，3 例患者胆囊萎缩。部分患者胆囊炎症浸润邻近肝脏实质及空腔脏器等组织器官，导致胆囊与周围组织器官黏连，分界不清，遂行胆囊周围组织器官粘连松解术，其中轻度黏连患者9 例，术中分离胆囊周围组织较容易，重度黏连患者12 例，严重者术中无法完整分离胆囊周围组织。手术平均失血量为66.7 mL（范围10～400 mL），术后2例患者出现低蛋白血症，予以人血白蛋白输注纠正，2 例患者术后出现贫血，予以输血治疗，纠正贫血。1 例患者术后并发胆漏，考虑T 管周围渗漏所致，未予以特殊处理。

本组患者中，5 例患者术中发现胆囊与周围组织黏连较为紧密，对周围组织器官侵袭较严重，送快速冰冻病理检查，均除外胆囊癌，术后19 例病理结果为黄色肉芽肿性胆囊炎，1 例为黄色肉芽肿性胆囊炎合并胆囊腺肌症，1 例为黄色肉芽肿性胆囊炎合并胆囊癌及胆管癌。本组所有患者中，20 例患者术后预后良好，1 例患者合并胆管癌及胆囊癌，因其是肿瘤晚期，预后较差。

2 讨论

目前XGC 发病机制尚未完全明确，目前普通认同以下观点［4-5］：胆囊结石或炎症以及其他因素导致胆汁淤积，致使胆囊壁罗—阿氏窦（Rokitansky-Aschoff）破裂，胆汁渗入胆囊壁，同时胆囊黏膜在长期炎症刺激情况下发生溃疡性病变，外渗的胆汁、胆固醇和磷脂被活化的成纤维细胞和巨噬细胞吞噬，导致特征性黄色肉芽肿细胞的形成以及胆囊壁的炎症反应和纤维化。这种特殊的炎症反应通常易侵及周围的组织器官，与胆囊周围组织形成致密黏连，导致胆囊切除术难度加大。

XGC 是一种良性但具有破坏性的胆囊慢性炎症性疾病，其发病率占所有胆囊炎的1.46%～5.0%［1］，常见于老年患者，性别无明显差异［6］。虽然其没有特异的临床症状，但患者多表现急性或慢性胆囊炎［7］的症状，如反复发作的上腹痛、发热、恶心呕吐、Murphy 征、肝区叩击痛以及黄疸等，其中常表现的症状是腹痛。本组病例中，男女比例11∶10，年龄（63.2 ± 13.9）岁，病程1 个月～10年，临床表现中，腹痛是占主导地位，其次是发热及恶心呕吐；体格检查中Murphy 征阳性占主导地位，其次是黄疸、肝区叩击痛及腹部肿块。

在实验室检查中，当存在胆囊炎发作时，可出现白细胞计数升高，在胆道梗阻，尤其是存在胆总管结石的情况下，可以观察到胆汁淤积所致的胆红素升高，较高者可出现黄疸体征，部分患者可伴随ALT及AST 的升高，但这不具备特异性，在GBC 患者中均可以发现［8］。肿瘤标志物升高对 XGC 的诊断帮助有限，HONG 等［9］研究37 例XGC 患者的肿瘤标志物 CA19-9、CEA、CA12-5 后发现，54.05%的患者至少存在1 项肿瘤标志物升高，并指出胆总管结石是CA19-9 升高的原因之一，XGC 和GBC 均会出现CA19-9、CA125 及CEA 的升高，而这种升高，增加了对XGC误诊的概率。CA19-9高度表达时，结合炎症指标，如果胆道感染在经过抗感染治疗后，CA19-9进行性下降可高度怀疑XGC［10］。本组4 例CA19-9＞1 000 U/mL 的患者中，有1 例患者入院时CA19-9＞1 000 U/mL，在经过有效抗感染治疗后，CA19-9 降至正常，而1例合并胆囊癌及胆管癌患者，在术前行抗感染治疗后，CA19-9并无下降。

影像学检查是诊断XGC 的重要依据，腹部彩超主要表现为胆囊结石及胆囊壁不同程度增厚［11］，胆囊壁增厚的发现率可达100%［12］，增厚的胆囊壁内可见低回声结节或低回声带为XGC 的特征性表现［11］，但并不是所有XGC患者增厚的胆囊壁内存在低回声结节或低回声带［13］。CT和MRI的影像学特点基本一致，主要表现为胆囊壁弥漫增厚或局限增厚，以弥漫增厚多见［14］，增厚的胆囊壁内，可见低密度结节［15］，CT 图像显示为低密度影，MRI 图像表现为T1W1 低或高信号，T2W1高信号。如果肉芽肿的数量较多且邻近，CT则表现为增厚的胆囊壁呈分隔或栅栏状［10］，增强扫描时，可出现胆囊黏膜的持续强化，同时胆囊黏膜层和浆膜层强化明显而中间肌层强化较弱，呈现出所谓的“夹心饼干征”［15］，且动态增强扫描可见胆囊内壁黏膜线以连续居多，本组均表现为胆囊黏膜线完整；XGC患者胆囊炎症常向周围侵及，当出现邻近肝脏炎性浸润时，通常肝胆界面存在，增强扫描可见强化的胆囊壁与周围炎性浸润带分界清楚，而炎性浸润带强化程度低于正常肝实质［14］，本组4例患者炎症向肝脏浸润，并发肝脓肿，可见肝胆分界线存在，强化扫描胆囊床动脉期可见一过性增强。

XGC 对周围组织器官具有侵袭性，常伴有胆囊三角结构紊乱，胆囊以及周围的组织器官存在致密的粘连，甚至并发穿孔、脓肿以及瘘管形成，导致其腹腔镜手术有较大难度，中转开腹率较高［3］。尽管XGC 患者行腹腔镜手术有较高的中转开腹率，但随着腹腔镜技术的不断成熟以及术者对胆囊周围组织解剖关系的定位愈来准确，冰冻快速切片病理学检查结果可靠，腹腔镜胆囊切除术可作为XGC 的首选治疗方式［16］。术前怀疑XGC，术中发现胆囊壁厚且伴有周围组织浸润，应该行术中冰冻切片检查，以便鉴别良恶性，减少不必要的扩大切除范围［6］。本组患者中，采取腹腔镜手术15 例，中转开腹手术2 例（中转率13.3%），低于既往文献［10，17］所提及的中转率。病理学检查是诊断XGC的金标准［18］。本组5例患者在术中做快速冰冻病理检查，均除外胆囊癌。术后大体病理学检查提示胆囊壁有不同程度增厚，胆囊壁内可见增生的组织细胞伴多核巨细胞反应以及炎细胞浸润，局部胆囊壁纤维化、玻璃样变性伴色素沉着，胆囊壁纤维组织增生伴胆固醇结晶形成。

胆囊腺肌症（GBA）在影像学表现上与XGC 有很多相似之处，如超声检查可表现为增厚的胆囊壁内见大小不一的无回声暗区，其内可伴有强回声的小结石影，出现“彗星尾征”，CT 检查多表现为在胆囊壁增厚后深入其内因存在多个小壁内憩室，增强扫描时可见胆囊壁内存在多个小点状造影剂充盈，MRI 检查表现为“珍珠项链征”，但GBA 腔内病灶多呈线性排列，XGC 腔内结节多呈弥漫分布，而且，XGC 并发症发生率偏高，若发现胆囊外的炎性改变应高度怀疑XGC。

XGC 术前诊断常误诊为GBC［2］，影像学表现中，XGC 与GBC 均可发现胆囊壁增厚，但GBC 以局限性增厚为主［2，8］，由于GBC 起源于胆囊上皮，癌细胞过度增生，胆囊黏膜层遭到破坏，所以常表现为黏膜线中断或不连续。有研究表示，腹膜后淋巴结肿大，胆囊周围组织受侵，CA19-9 明显增高且抗感染后不下降以及胆道系统扩张等更常见于GBC。本组病例1例患者为XGC 合并GBC，其影像学表现为肝总管、胆囊管汇合处局部结构显示不清楚。胆囊不大，壁增厚，囊内可见分层，胆囊颈管明显迂曲，胆囊壁轻度强化，腹膜后未见肿大淋巴结。所以术前影像学检查无法准确鉴别诊断XGC 与GBA，确诊依然依赖于病理学检查［19］。

综上所述，XGC 是一种良性但具有破坏性的胆囊慢性炎症性疾病，术前明确诊断难度大，其没有特异的临床症状及实验室检查，特征性影像学表现主要为胆道结石性炎症、胆囊壁弥漫增厚、胆囊壁内存在低密度结节、胆囊壁强化后可见“夹心饼干征”且胆囊内黏膜线完整，以及胆囊邻近组织器官存在炎性浸润等。治疗方法可以首选腹腔镜胆囊切除术，但因其破坏性和侵袭性的炎症反应，常与周围组织致密黏连，导致手术难度较大，手术中转开腹率高，术中冰冻病理检查可鉴别疾病良恶性，可有效避免误诊以及扩大手术切除范围。