急性轻中度脑梗死患者血浆脂蛋白磷脂酶A2水平升高的影响因素

王秀杰，熊鑫，李敏，范海燕，郑富霞，赵晓晶

华北理工大学附属医院神经内科，河北唐山 063000

急性脑梗死是临床较常见的急危重症疾病，又称急性缺血性脑卒中。因全世界人口老龄化程度持续攀升，该病的发病率呈逐年上升趋势［1-2］，约占脑卒中总体发病率的70%～80%，其复发率、致残率及病死率亦处于较高水平［3-4］。血浆脂蛋白磷脂酶A2（Lp-PLA2）是一种与动脉粥样硬化不稳定斑块相关的酶，被认为是血管内炎症的高度特异性标志物，在动脉粥样硬化的发生及发展中起着重要作用，被应用于预测冠脉病变的严重程度［5］。脑梗死患者Lp-PLA2水平升高提示患者脑血管内皮炎性反应增加，斑块不稳定性增加，病情加重。明确脑梗死患者Lp-PLA2水平升高的影响因素可从源头上针对性地干预其水平，对其起到抑制作用，从而达到最终改善急性脑梗死预后的目的。根据发病严重程度，急性脑梗死分为轻度、中度、重度，在临床工作中急性轻中度脑梗死的治疗获益程度较重度脑梗死大，因此，探讨急性轻中度脑梗死患者血浆Lp-PLA2 水平升高的影响因素对于患者病情控制及预后改善有重要意义，目前尚缺乏此方面的研究。本研究通过采用单因素及多因素分析方法分析231 例急性轻中度脑梗死患者的临床资料，筛选出血浆Lp-PLA2 水平升高的影响因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2020年3月—2022年1月华北理工大学附属医院神经内科住院治疗的急性轻中度脑梗死患者231 例，其中男130 例、女101 例，年龄30 ～93（62.87 ± 11.64）岁。急性轻度脑梗死患者125 例（NIHSS 评分＜4 分），急性中度脑梗死患者106 例（4分≤NIHSS 评分＜16 分）。纳入标准：①遵循2018年中国急性缺血性卒中诊治指南中脑梗死诊断标准［6］，并有神经功能缺损症状及体征，经颅脑CT 和（或）颅脑磁共振证实；②发病24 h 内入院。排除标准：①急性重度脑梗死患者（NIHSS 评分≥16 分）；②静脉溶栓或血管介入干预患者；③合并有其他系统严重疾病的患者，如严重心肺疾病、肝肾功能不全、血液系统疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤或代谢紊乱等患者。

1.2 血浆Lp-PLA2 的检测 清晨采集患者空腹静脉血，应用胶体金免疫层析法检测Lp-PLA2。由于地理、人种、性别及年龄等差异，Lp-PLA2 尚无统一明确的参考值范围。本研究根据血浆Lp-PLA2 的检测结果将231 例急性轻中度脑梗死患者分为低水平组（Lp-PLA2＜100 ng/mL）、中水平组（Lp-PLA2 100 ng/mL～＜200 ng/mL）、高水平组（Lp-PLA2≥200 ng/mL）。Lp-PLA2 低水平组75 例，中水平组84例，高水平组72例。

1.3 血浆Lp-PLA2 水平升高影响因素的分析方法 收集患者的下述临床资料数据：①基本资料信息：年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史等；②神经功能缺损程度即脑梗死严重程度（应用美国国立卫生院卒中量表评分NIHSS评分评估）；③影像学检查（颅脑CT、MRI）结果；④实验室检测指标：血尿酸（UA）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、脂蛋白a［LP（a）］、脂蛋白b［LP（b）］、同型半胱氨酸（Hcy）、空腹血糖（FBG）、C 反应蛋白（CRP）等。首先比较三组上述指标，选出差异有统计学意义的指标进行独立影响因素分析。

采用SPSS25.0 统计软件。评估计量资料是否为正态分布采用SK正态性检验，符合正态分布的计量资料以±s表示，比较采用单因素方差分析；不符合正态分布的计量资料以M（P25～P75）表示，比较采用非参数检验；计数资料比较采用秩和检验。采用Logistic 回归分析筛选急性轻中度脑梗死患者Lp-PLA2 水平升高的独立影响因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

低水平组男性43 例，女性32 例，年龄（60.6 ±11.99）岁，高血压病史49例、糖尿病史22例、吸烟史26 例、饮酒史18 例，中水平组分别为50、34 例，（63.36 ± 11.87）岁，51、31、39、27 例，高水平组分别为37、35例，（64.65 ± 10.74）岁，39、25、17、16例，三组年龄、性别、高血压史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史比较，P均＞0.05；Lp-PLA2 低水平组脑梗死严重程度为轻度、中度分别有64、11 例，中水平组分别为52、32 例，高水平组分别为9、63 例，三组比较，Z=-8.806，P＜0.05。低水平组FBG、UA、TC、TG、HDL-C、LDL-C、LP（a）、LP（b）、Hcy、CRP 分别为5.32（4.71～6.46）mmol/L、（266.89 ± 76.4）μmol/L、（4.42 ± 1.14）mmol/L、1.52（0.88～2.01） mmol/L、1.23（1.03～1.49） mmol/L、（2.68 ± 0.58）mmol/L、1.33（1.12～1.45）g/L、0.95（0.72～1.15）g/L、13.1（10.8～17.8）μmol/L、（1.77 ± 0.52）mg/L，中水平组分别为5.57（5～7.14）mmol/L、（312.92 ± 108.3）μmol/L、（4.38 ± 0.96）mmol/L、1.31（0.97～1.79） mmol/L、1.15（0.98～1.33） mmol/L、（2.8 ± 0.75）mmol/L、1.35（1.1～1.49）g/L、0.94（0.77～1.08）g/L、13.4（11.3～16.5）μmol/L、（1.83 ± 0.51）mg/L，高水平组分别为 5.49（4.92～6.89）mmol/L、（318.89 ±97.35）μmol/L、（5.03 ± 1.27）mmol/L、1.33（1.07～1.79） mmol/L、1.12（0.91～1.26） mmol/L、3.3 ±1.05 mmol/L、1.41（1.22～1.65）g/L、1.15（0.81～1.33）g/L、14.4（11.4～20.7）μmol/L、（2.13 ±0.6）mg/L，三组TG、Hcy、FBG 比较，χ2值分别为2.174、1.236、3.557，P均＞0.05；三组UA、TC、LDLC、CRP比较，F分别为6.754、7.821、12.295、9.150，P均＜0.05；三组HDL-C、LP（a） 、LP（b）比较，χ2值分别为7.136、7.651、8.825，P均＜0.05。

将单因素分析中有统计学意义的指标纳入Logistic 回归分析，结果显示：HDL-C（OR=0.252，95%CI：0.094～0.673，P=0.006）是急性轻中度脑梗死患者Lp-PLA2 水平升高的独立保护性因素。LDL-C（OR=1.57，95%CI：1.002～2.459，P=0.049）、CRP（OR=2.091，95%CI：1.268～3.446，P=0.004）、脑梗死严重程度（OR=0.099，95%CI：0.053～0.184，P＜0.01）是急性轻中度脑梗死患者Lp-PLA2水平升高的独立危险因素。

3 讨论

Lp-PLA2 是近年发现的炎症反应生物标志物［7］，与动脉粥样硬化密切相关。Lp-PLA2 的采样和样本储存比较简单，检测方法为常规的胶体金免疫层析法，且标本可以在低温冰箱储存长达6 个月左右，因此，Lp-PLA2 已成为了近年临床科研的热点，且已被证明可作为心血管疾病一种新的炎症指标，被广泛用于冠心病的诊治中，如判断冠脉病变严重程度、对拟行冠脉造影术的疑似冠心病患者进行充分的术前预判、评估冠心病患者的预后等。CRP、IL 等是传统的人体急性期疾病非特异性炎症指标，而Lp-PLA2 相较于上述传统的炎症指标，在血管疾病的炎症反应中有更特异的优势，能高度特异性地反映斑块内炎症的存在，因而监测Lp-PLA2 水平能准确反映血管壁斑块的稳定性。相对于脑梗死常规的影像学检查（如CT、MR 等），监测Lp-PLA2 水平更为方便快捷，但在我国经济条件相对落后地区，监测Lp-PLA2 仍存在一定的实际困难，如尚无统一明确的参考值范围、未纳入基本医疗保障目录、民众知晓率低、患者依从性差等，因此如何通过其他传统常规临床指标预判Lp-PLA2 的数值范围显得尤为重要。临床实践中，传统常规临床指标主要有TC、HDL-C、LDL-C、UA、CRP等，近年一些量表也作为辅助工具被应用于临床工作中，其中尤以NIHSS 评分量表最为广泛。

急性脑梗死是神经内科临床工作中常见的急重症疾病，同时也是危及中国居民健康及生命的重要疾病之一。研究急性脑梗死发病、进展和预后的相关影响因素有着重要临床价值，而动脉粥样硬化是急性脑梗死最主要的病理基础［8］，其一部分成因是由于脂质在血管壁上沉积，另一部分成因则为血管壁的炎症反应，因此，在急性脑梗死的发生预测、诊治及预后预测中，Lp-PLA2 也发挥着重要的作用。一项研究［9］发现，Lp-PLA2 水平在首发急性脑梗死患者中明显升高，提示Lp-PLA2 水平可能与急性脑梗死密切相关；另有研究［10-11］发现，急性脑梗死患者Lp-PLA2 水平与其初始神经功能缺损严重程度独立相关。

本研究结果显示，急性轻中度脑梗死患者中Lp-PLA2 水平升高不是由某一特定因素所导致，而是由多种因素共同作用的结果。HDL-C 是血浆Lp-PLA2 水平升高的独立保护性因素，LDL-C是Lp-PLA2升高的独立危险因素，其原因可能是Lp-PLA2由炎症细胞产生，是一种钙离子非依赖性丝氨酸酯酶，也称为血小板活化因子乙酰水解酶（PAFAH），其通过水解氧化低密度脂蛋白（ox-LDL） 中的氧化磷脂，释放促炎症溶血磷脂酰胆碱和氧化脂肪酸，造成内皮功能障碍、黏附因子和细胞因子的产生增加，趋化炎症细胞激活炎症，进而促进动脉粥样硬化的形成和发展［12］。Lp-PLA2 是高度糖基化的，与HDL-C 结合困难，与HDL-C 的数值呈负相关，而约80% Lp-PLA2 与血循环中的LDL-C 相结合［12］，因此其与LDL-C 呈正相关。ELKIND 等［13］研究认为，CRP 与Lp-PLA2 水平呈弱相关，Lp-PLA2 与缺血性脑卒中引起的神经功能损害的严重程度呈正相关［7，14］。本研究结果显示，CRP、脑梗死严重程度（NIHSS 评分）是急性轻中度脑梗死患者Lp-PLA2 水平升高的独立危险因素，与文献报道相一致。本研究中，Hcy、UA 等因素不是急性轻中度脑梗死患者Lp-PLA2 水平升高的独立影响因素，与之前一些相关报道［15-16］不一致，分析原因可能与纳入研究对象标准不同、地域种族差异、饮食及生活方式不同以及可能的药物干预等因素相关。

综上，急性轻中度脑梗死患者血浆Lp-PLA2 水平升高的影响因素为HDL-C、LDL-C、CRP、脑梗死严重程度。但本研究样本例数偏少，未纳入急性重度脑梗死患者，且为单一中心的回顾性研究，未考虑经治疗后可能存在的Lp-PLA2 数值变化，在今后研究中，将扩大样本量、动态跟踪患者用药情况及监测Lp-PLA2 数值变化等。此外，目前国内关于Lp-PLA2 水平与缺血性脑卒中的诊断及其严重程度相对应的具体分级数值尚没有明确标准，需要更多研究来指导临床。