中医药外治法治疗骨关节炎研究进展

赵洪升 顾玲丽 肖勇洪

(1 中国中医科学院广安门医院推拿科,北京,100053; 2 云南省中医医院风湿病中心,昆明,6500021; 3 长沙市中医医院,长沙,410100)

骨关节炎(Osteoarthritis,OA)以疼痛、僵硬及关节功能受损为主要临床表现,多累及膝、髋等关节,属退行性病变关节炎;目前多认为其发病与年龄、遗传、肥胖、创伤等因素相关,中老年及女性为高发病群体,尚未能治愈,西医治疗以口服抗炎镇痛药改善症状或促进软骨修复类药物为主,若严重畸形则需要关节置换[1-2]。OA属中医“骨痹”“痹证”等范畴,中医药治疗OA手段多样,尤其是中医药外治法历史悠久、疗效显著、操作便捷、安全性高,民族医药属于传统中医药的重要组成部分,在OA的外治中更是独具特色。中医药外治法治疗OA广泛应用于临床,在辅助内治法上改善OA临床症状、实验室指标等方面具有较好疗效。

1 OA的病因病机

因OA发病部位广泛,不同部位OA病因病机稍有差异,以致其病因病机较为复杂,故现代医家尚未形成统一认识,但普遍认为年老体虚、先天不足及劳逸失度为其发病之内在基础,风寒湿热等邪气外袭为其发病外在因素,内外合邪是其发病的基本病因病机,痰浊、瘀血既为病程中主要病理产物,又是促进病情进展的关键致病因素,故中医治疗OA多以补益肝肾、祛散外邪、活血化痰、通络止痛等为主[2-4]。

2 药物疗法

2.1 中药熏蒸/熏洗 中药熏蒸/熏洗是中医药外治法的重要组成部分,具有温热等物理作用及药物作用,能直达病所发挥疗效,在OA的治疗中广泛应用,数据挖掘研究显示其以祛湿散寒、化瘀通络为主要治法,海桐皮汤为常用方剂,临床疗效较好[5]。郭燕芬等[6]随机将72例膝骨关节炎(Knee Osteoarthritis,KOA)患者分为2组,2组均给予盐酸氨基葡萄糖口服及脉冲磁疗,观察组加自拟骨痹方熏蒸,结果提示观察组总有效率高于对照组(86.11%对比75%),且能更好地减轻疼痛、改善关节功能。姜益常等[7]随机将120例KOA患者分为2组(各60例),对照组给予外敷氟比洛芬凝胶贴膏,观察组给予加减海桐皮汤熏洗,结果提示观察组可更好地降低视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)及Lequesne评分(P<0.05)。

2.2 中药外敷法 中药外敷具有操作简便、疗效显著、不良反应少等特点,是中医特色疗法之一,在OA的诊治中应用广泛。王宏任等[8]按随机数字表法将60例KOA患者分为2组(各30例),观察组给予中药外敷,对照组给予膝关节腔注射玻璃酸钠,治疗3周,结果观察组膝关节活动度等指标恢复率高于对照组(83.33%对比63.33%),且观察组不良反应低于对照组(3.33%对比20.00%)。范新军等[9]将126例人工膝关节置换术后KOA患者随机分为2组,每组63例。在康复训练基础上,观察组给予解毒消瘀膏外敷,对照组给予双氯芬酸二乙胺乳胶剂外用,结果提示观察组有效率明显高于对照组(93.65%对比73.01%),观察组在降低VAS评分、西部安大略麦克马斯特大学骨关节炎指数可视化量表(The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)等方面优于对照组,且能更好地改善股静脉血流。李晓辰等[10]通过SD大鼠研究发现,“易层”贴敷膏药可下调核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白3(Nucleotide-binding Oligomerization Domain-like Receptor Protein 3,NLRP3)及胱天蛋白酶-1(Caspase-1)的表达、降低白细胞介素-1β(Interleukin-1β,IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(Tumour Necrosis Factor α,TNF-α)、基质金属蛋白酶(Matrix Metalloproteinase,MMP)等水平,可能为其改善KOA滑膜炎症,保护软骨的作用机制之一。

2.3 涂擦剂 中药涂擦是将各种外用药直接涂擦于患处的中医外治法,能直接作用于病变局部,迅速改善患处关节疼痛症状,临床应用较为广泛,且剂型丰富。元七骨痛酊临床研究协作组[11]采用随机、多中心、阳性药平行对照的前瞻性临床研究方案,将200例KOA患者分为2组,每组100例),观察组给予元七骨痛酊,对照组给予骨友灵搽剂,3次/d,25 mL/次,涂擦患处,治疗2周后评估综合疗效、中医证候评分等指标,结果观察组总有效率明显高于对照组(92.0%对比78.0%),且未发生不良反应。陈谱等[12]通过KOA家兔模型研究发现,通络止痛凝胶可降低模型动物血清中TNF-α、前列腺素E2(Prostaglandin E2,PGE2)、IL-1β及IL-6以控制炎症反应,抑制MMP-13及IL-1β、TNF-α表达而改善滑膜炎作用。

3 针灸类疗法

3.1 针灸 针灸是中医药外治疗法的重要组成部分,具有疏通经络、调和气血等作用,对痛证的治疗尤具疗效。刘亮先等[13]随机将80例KOA患者分为2组(各40例),观察组给予时空针灸灵龟八法(补益肝肾、活血止痛为取穴总则,大杼、肾俞、阳陵泉、膈俞、血海为主穴),对照组给予塞来昔布胶囊口服,治疗前及治疗1个月后评估其VAS评分、关节症状评分等指标,结果观察组总有效率优于对照组(95.0%对比80.0%)。贺文华等[14]随机将72例KOA患者分为2组(各36例)药物组给予塞来昔布胶囊口服,针刺组给予针刺患处阿是穴、阴陵泉、阳陵泉等穴,治疗2周,结果提示针刺治疗可增加KOA患者膝关节局部浅表微循环血流灌注量(Superficial Microcirculatory Blood Perfusion,SMBP),显著改善KOA患者疼痛、关节功能,其临床疗效不亚于塞来昔布。李涛等[15]研究发现,火针能改善KOA模型鼠的疼痛刺激反应、关节肿胀度、关节活动范围等症状,且降低其血清及关节软骨MMP-3、TNF-α、转化生长因子-β1(Transforming Growth Factor-β1,TGF-β1)等指标。TU等[16]开展多中心、随机、假对照试验研究,将OA患者随机分为电针、手法针刺、及假针刺组,均治疗8周,结果在疼痛和功能改善方面有效率分别为60.3%、58.6%、47.3%,发现电针在改善OA患者症状上较手法针刺好。史晓伟等[17]通过KOA兔模型试验研究发现,电针具有减轻模型动物软骨病理损伤、改善关节软骨储存模量(Storage Modulus,SM)和损失模量(Loss Modulus,LM)的作用。张元等[18]研究发现,艾灸可有效改善SD大鼠模型关节滑膜病理状态,上调瞬时受体电位阳离子通道亚家族M成员3(Transient Receptor Potential Cation Channel Subfamily M Member-3,TRPM3)、β1-联蛋白(Catenin Beta1,CTNNB1)基因影响软骨分化、钙代谢,下调甘油醛-3-磷酸脱氢酶(Glyceraldehyde-3-phosphate Dehydrogenase,GAPDH)、MMP24介导抗炎镇痛可能为灸疗治疗OA的关键作用机制和靶点。

3.2 针刀 针刀是朱汉章教授在《黄帝内经》九针的基础上,结合现代医学而形成的中医外治法,能较好地松解组织粘连,快速改善OA患者关节活动受限、疼痛等症状。徐秋妍等[19]采用数字随机表法将120例KOA患者分为2组,对照组给予电针治疗,观察组给予小针刀治疗,均治疗2个疗程,结果显示2组患者治疗后症状、体征、功能状态量表评分及X线片测量指标等方面均有改善,但观察组总有效率高于对照组(91.67%对比76.67%)。刘晶等[20]通过KOA兔模型研究发现,针刀能有效降低其Lequesne指数及MRI膝骨关节炎评分(MRI Osteoarthritis Knee Score,MOAKS)、减少关节腔积液、增加关节腔间隙,改善KOA兔模型的症状。

4 推拿疗法

推拿疗法是在中医经络学说指导下,施于患者体表的一种治疗手法,具有疏通经络、推行气血等疗效,能较好地改善OA患者症状,且舒适性好,患者易于接受。梁家畅等[21]将68例KOA患者随机分为2组(各34例),对照组给予针刺法(阳陵泉、梁丘、犊鼻、血海、鹤顶、悬钟、足三里、三阴交)治疗,观察组给予平乐推(按顺序给予指推、滑推、旋揉、旋按、动挤、动拉)治疗,结果提示观察组优于对照组(82.76%对比77.78%),且1个月后随访,观察组IL-6、TNF-α等指标均较治疗前明显降低,总有效率为89.66%,提示平乐推治疗KOA具有良好远期疗效。付阳阳等[22]随机将57例KOA患者分为对照组29例,观察组28例,2组均给予扌衮法治疗,观察组加用拔伸疗法,治疗4周后评估疗效,结果提示观察组总有效率优于对照组(89.3%对比82.3%)。

5 民族医药外治法

5.1 傣医外治法 傣医以“四塔”(风、火、水、土)、“五蕴”(色、识、受、想、行)和“解毒理论”为理论核心,将OA归属于拢梅兰申。周宣谷[23]应用傣医拖擦疗法(等量白花丹、红花丹、蔓荆叶、姜黄、鱼子兰叶及姜粉碎后置于布袋,以布袋蘸药灸拖擦患处)治疗50例OA患者,结果总有效率高达96.00%。玉腊波[24]应用傣医洗药、包药疗法治疗38例KOA老年患者,结果经治患者症状均有一定改善。

5.2 藏医外治法 藏医理论认为人体由饮食精微、血、肉、脂肪、精、骨、骨髓7种基础物质构成,将生理功能概括为“隆”“赤巴”“培根”3大因素,擅长尿诊,提倡外治法。万玛等[25]采用藏药外敷结合电磁波治疗840例OA患者,治疗3周,结果外敷白脉涂剂结合电磁波治疗OA总有效率为97.62%,且治疗期间仅有2例局部皮疹、1例局部瘙痒等轻微不良反应。拉日卓玛和才让东主[26]治疗2组KOA患者,观察组给予藏医药浴,对照组给予常规治疗,结果观察组优于对照组,且观察组未出现皮疹等不良反应。

5.3 维吾尔医外治法 维吾尔医将OA称为“木法斯力”,对OA具有独特的认识及诊疗方法。艾力夏提·艾热提和阿卜力提普·伊敏[27]应用维吾尔医成熟剂、清除剂口服及外敷治疗KOA,结果总有效率96.6%,提示维吾尔医成熟剂、清除剂及外敷治疗可有效改善KOA症状。卫荣等[28]将112例KOA患者分为异常胆液质型组(12例)、异常血液质型(17例)、异常黏液质型(60例)、异常黑胆汁型(23例)4种证型组,分析各证型患者沙疗前后晨僵、关节疼痛、关节肿胀分级等数据,研究结果显示维吾尔医沙疗治疗KOA均有疗效,但以黏液质型KOA改善最佳,提示辨证埋沙是治疗KOA的取效关键。

5.4 蒙医外治法 蒙医将OA归属于“关节黄水病”范畴,对于OA的见解独特,且外治手段丰富。胡静文[29]将86例KOA患者分为2组,观察组给予蒙医喷酒按摩疗法护理,对照组行常规护理,4周后观察组关节功能改善率明显高于对照组(88.37%对比74.42%)。双柱[30]随机将92例KOA患者分为2组(各46例),对照组给予双氯芬酸钠口服,观察组在此基础上给予蒙医针刺治疗,治疗20 d,结果观察组总有效率高于对照组,且观察组IL-1β、MMP-1、MMP-3等炎症指标得到更好的改善,提示蒙医针刺可抑制炎症反应而达到改善KOA症状目的。王红梅[31]将68例KOA患者随机分为2组(各34例),对照组给予硫酸氨基葡萄糖口服,观察组给予蒙医药浴,结果观察组总有效率明显高于对照组。

5.5 彝医外治法 彝医外治法以彝医生命时空理论为指导,在体表采取相应操作的治疗方法。唐诗韵等[32]治疗2组KOA患者,对照组给予艾条灸,观察组给予彝医火草灸,均取穴梁丘、鹤顶、外膝眼、内膝眼、阳陵泉、阴陵泉,5次为1个疗程,每疗程间隔2 d,治疗4个疗程,结果2组患者膝关节疼痛、僵硬、关节功能评分、总分均下降,且观察组优于对照组,安全性高。

5.6 壮医外治法 壮医外治法手段丰富,主要有药物外用、竹罐、针灸、热熨、经筋法等,壮医将OA归属于“发旺”范畴,具有较好的诊治疗效。袁经阳和周小华[33]按随机数字表法将42例KOA患者分为对照组(20例)、观察组(22例),对照组给予壮药包烫熨及壮药酒涂擦,观察组在此基础上给予壮医理筋拨筋,结果观察组临床有效率高于对照组(95.45%对比65.00%),提示壮医外治法能有效改善KOA患者症状,但壮医理筋拨筋联合涂擦、烫熨疗效更为显著。

6 联合外治法

郭宏等[34]随机将98例KOA患者分为2组(各49例),在给予关节松动术基础上,观察组给予离子导入羌活汤,对照组给予硫酸氨基葡萄糖胶囊口服,治疗6周,结果观察组总有效率优于对照组(93.9%对比77.6%),且观察组可改善KOA患者骨代谢水平。张玲等[35]按随机数字表法将122例KOA患者分为2组,对照组给予硫酸氨基葡萄糖胶囊口服、自拟方逐痹汤熏洗,观察组在对照组基础上给予温针灸疗法,结果观察组总有效率高于对照组,且观察组血清TNF-α、IL-1、MMP-3水平低于对照组。林勋等[36]随机将90例KOA患者分为3组(各30例),手法组给予石氏伤科推拿整复手法治疗,红桂酊组给予红桂酊涂擦,手法+红桂酊组给予2种联合治法,结果在改善WOMAC指数量表评分上,手法+红桂酊组、手法组优于红桂酊组(P<0.05),且随访3个月手法+红桂酊组仍保持优势,提示2种治法结合可有效增强治疗KOA的近期及远期疗效。袁丽珍等[37]随机将64例KOA患者2组(各32例),对照组给予口服塞来昔布胶囊,观察组给予铜砭刮痧联合拔罐疗法,治疗4周后比较2组WOMAC及VAS评分,结果观察组治疗总有效率高于对照组,且无明显不良反应。刘春雨和杨娟[38]按随机数字表法将178例KOA患者分为2组(各89例),2组均给予温针灸推拿疗法,观察组加用中药热敷,结果观察组VAS评分和Lequesne评分显著低于对照组。

7 讨论

中医药外治法具有历史悠久、疗效显著、操作便捷、安全性高等特色,《理瀹骈文》记载：“外治之理即内治之理,外治之药亦即内治之药,所异者法耳,医理药性无二。”提出了外治法的理论指导体系与内治法一致的观点,故中医药外治OA亦多遵从内治理法方药理论以补益肝肾、祛散外邪、活血化痰、通络止痛等思路为主。

临床观察及动物实验研究均证实传统医药外治法可显著改善局部血液循环、降低炎症指标,具有良好的舒筋止痛功效,在改善OA临床症状等方面具有效快价廉、安全性高、操作简便等优势,民族医外治法更是独具特色。随着研究的深入,外治法手段及药物剂型也逐渐丰富,如凝胶、酊剂、贴膏等,不同外治疗法联合应用可协同增效,不失为辅助治疗OA的良好策略,但目前研究仍存在些许不足之处。如外治法规范性操作流程缺乏;联合应用方案多随意叠加,缺乏系统性传统医药理论指导;缺乏高质量临床研究成果;民族医药外治法近年备受关注,但研究成果甚少,且整体质量偏低,研究的规范性有待提高;外治法操作、用药较为特殊,常规动物模型难以满足其科研需求,鼠、兔类实验动物与人体关节差异甚大,猴、猩猩等大型动物成本过高,且实验动物毛发多以致贴膏等诸多外治研究不便,故外治法动物研究成果甚少,后续研究应进一步开发相关动物模型以奠定科研基础;目前中医药治疗OA研究多集中在膝关节,颈、手、髋等部位外治法研究很少,后续研究亦当进一步完善[39]。

利益冲突声明：无。