界线类偏瘤型麻风伴神经炎和难治性Ⅱ型麻风反应一例

黎 静 宁 宁 许宗严 关 杨 李祥子 李 超 薛浩泽 黄俊新 蔡于茂

1深圳市慢性病防治中心性病麻风病防控科,广东深圳,518020;2深圳市皮肤病防治研究所,广东深圳,518020;3深圳市福田区慢性病防治院皮肤科,广东深圳,518110;4深圳市慢性病防治中心皮肤科,广东深圳,518020

麻风是一种由麻风杆菌引起的慢性传染病,主要损害皮肤和周围神经,如治疗不及时、不规范,可造成四肢、眼等渐进性、不可逆的畸残。自WHO推荐使用并免费提供联合化疗方案以来,全球麻风患病率迅速下降,目前我国麻风患病率和发病率都达到历史上的低水平,深圳市早在1996年就实现了基本消灭麻风,并长期维持低流行状态［1-3］。麻风尚无有效的疫苗,早期发现和规范治疗仍是当前控制麻风流行和预防畸残发生、发展的基本原则［1］。本报道期望通过对1例界线类偏瘤型麻风伴神经炎和难治性Ⅱ型麻风反应患者发现及诊治经过进行分析,为麻风早期发现和治疗控制提供经验。

临床资料患者,女,40岁,广西省崇左市人。患者自诉2016年3月无明显诱因左小腿出现数个疼痛性红斑,在外院骨科诊断为“血管炎”,用泼尼松治疗后好转,约2个月后双下肢又出现数十个类似疼痛性结节,自觉肌肉疼痛,无发热,外院皮肤科诊断为“结节性红斑”,予泼尼松及其他辅助性药物(具体不详)治疗后好转。2016年7月患者曾回原籍皮防机构就诊,接诊医生怀疑麻风开具麻风组织液涂片检查,因查抗酸杆菌结果为阴性,未诊断麻风。之后病情反复发作,先后19次于外院就诊,均按“结节性红斑”给予泼尼松、复方甘草酸苷片、沙利度胺及抗组胺药物治疗,一般治疗7天后皮损可消退。2017年起皮损逐渐扩散到上肢和背部。2018年7月因“胸前和腹部出现不痛不痒的环状红斑、自觉左足底增厚感”于外院就诊,病理检查结果怀疑麻风,转诊至我院进行专业排查。患者自幼生活在原籍,1999年2月开始定居深圳,否认传染病史和麻风家族史,同住3人健康状况良好。

皮肤科查体:面部、耳垂、躯干散在分布大小不等的丘疹、结节和边缘欠清晰的淡红斑及半环状红斑;四肢散在性分布大小不等、数量较多的红色及暗红色结节和色素斑,可触及较多黄豆至花生米大小深在性结节;双足底暗红斑,少量片状脱屑,左足底干燥及角化过度(图1)。无毛发脱落;右尺神经粗大,无触痛及压痛。双手掌、右足底触觉正常,左足跟至第3、4、5足趾区域触觉迟钝;运动功能检查正常。

实验室检查:血常规、尿常规、肝肾功能未见明显异常;皮肤组织液涂片检查抗酸杆菌:左眶上4+,左耳垂4+,下颌4+,左上肢皮损4+,左腹部皮损4+,左小腿皮损4+,细菌密度指数(BI)为4.0。组织病理示:(右上臂皮损)真皮内见巢片状分布的细胞,可见纤维分隔,细胞胞浆泡沫样,含可疑黏液,细胞核形态温和,散在少量淋巴细胞;(右肘部皮损)表皮鳞状上皮细胞分化尚好,轻度角化过度,基底层色素沉积,真皮及皮下组织见淋巴细胞、浆细胞、泡沫样组织细胞浸润,可见灶状纤维素样坏死、抗酸染色局灶见弱阳性的杆菌结构,考虑麻风(图2)。

诊断:界线类偏瘤形麻风伴神经炎。

治疗:患者因HLA-B*13:01检测阳性,无法接受氯苯吩嗪导致的色沉,主要采用MDT替代方案(利福平600 mg/月,莫西沙星400 mg每日1次)进行治疗。患者确诊时伴有神经炎,同时给予泼尼松(早上30 mg,下午10 mg)治疗。治疗1个多月后,手臂出现疼痛的结节性红斑,考虑发生II型麻风反应,加用沙利度胺50 mg每日2次维持治疗。持续治疗5个月后,右侧尺神经、双侧腓总神经仍粗大,但右侧足底麻木症状消失,遂停用泼尼松。治疗期间,疼痛的结节性红斑每月发作1次,每次出现1～2个疼痛的结节性红斑。治疗满4年后,鉴于沙利度胺累计用量超过50 g,为避免发生中毒性神经炎,停用沙利度胺,改用雷公藤10 mg每日3次治疗。20天后,双腿出现数个疼痛的结节性红斑,并触及近20个黄豆至花生米大小皮下结节,遂加用泼尼松10 mg/d×10天,因控制效果依然不佳,改为甲泼尼龙晨服16 mg、下午服8 mg,治疗3天后改为每日晨服16 mg。本方案治疗7天后,结节性红斑逐渐消退,但停药后很快复发。遂将方案调整为每当有新疼痛性结节出现时,甲泼尼龙第1天40 mg、第2天30 mg,后20 mg维持治疗7天。必要时加服沙利度胺50 mg每日3次,皮疹消退即停药。疗效评估:治疗4年后,细菌密度指数降至2.17,确诊时皮疹也已基本消退。但四肢仍反复出现疼痛的结节性红斑。患者停用沙利度胺后,疼痛的结节性红斑发作频繁,使用甲泼尼龙能控制,但减量后易复发,仍需长时间维持治疗。

讨论该患者临床皮损表现多形性,给麻风的诊断造成混乱,四肢出现麻风性结节性红斑与皮肤血管炎皮损易混淆,曾被误诊为血管炎,还长期辗转市内多家医院被误诊为结节性红斑。结节性红斑是界限类偏瘤型麻风常见的临床表现之一和误诊诊断［4-7］。麻风的延误诊断被认为是麻风患者畸残发生发展的重要危险因素,麻风的延误诊断包括病人就诊延误和医疗机构诊断延误［8］,该患者主要以医疗机构诊断延误为主。表明相关医务人员对麻风的临床表现和麻风症状监测“8条疑似症状与体征”的核心内容缺乏认识。研究显示,重视提高患者、社区和相关医务人员对麻风的认识有助于及时转诊和早期发现［9］。此外,该患者在原籍进行皮肤组织液涂片检查抗酸杆菌阴性,这可能与取材部位选取以及检查者的技术有关。本患者最终确诊得益于皮肤组织病理检查,建议对病期长、久治不愈的皮肤病患者及早进行实验室检查［10］,尤其是皮肤组织病理检查,以辅助诊断。

氨苯砜是治疗麻风感染的首选药物,但大约有0.5%～3.6%接受过氨苯砜治疗的患者会出现氨苯砜过敏综合征,HLA-B*13:01基因已被国内外研究证实与氨苯砜过敏综合征发生密切相关［2,11,12］。氯苯吩嗪具有抗麻风杆菌、抗炎及预防麻风反应的作用,但治疗过程中会引起皮肤色沉,是阻碍患者使用WHO推荐的联合化疗方案的重要原因［13］。本例患者抗麻风治疗使用莫西沙星替代氨苯砜［14］、未同时使用氯苯吩嗪的联合化疗方案,经过4年余的治疗,原发皮损基本消退,细菌密度指数有所下降,说明替代治疗方案有效。该患者在治疗过程中出现反复发作的II型麻风反应,这可能与患者未使用氯苯吩嗪有关。目前认为II型麻风反应(麻风性结节性红斑,ENL)为血管炎型或免疫复合物型变态反应,常见于瘤型麻风和界线类偏瘤型麻风患者,是疾病进程中由于免疫状态的改变而突然发生的病情加剧,可导致进一步的神经损伤和不可逆的畸残［15,16］。一项文献综述显示发生麻风反应患者比没发生麻风反应患者致残的几率高2.43倍,及时有效治疗可以预防神经病变和残疾［17］。研究推荐沙利度胺联合泼尼松作为治疗重度II型麻风反应首选药物［18］,该患者使用沙利度胺联合泼尼松能够缓解II型麻风反应,但减药停药易复发。研究提示还需谨慎考虑沙利度胺使用过量的不良反应［17］,该患者停用沙利度胺使用雷公藤联合甲泼尼龙控制II型麻风反应效果同样不理想。麻风性结节性红斑对麻风患者的身心健康产生较大负面影响［19］,仍需积极探索可替代的II型麻风反应治疗控制策略措施。