个性化护理随访在先天性小耳畸形耳廓再造中的应用评价

伍艳群 蓝建珍 王笋娟 李友瑾 潘小欢

广东省第二人民医院整形美容激光中心，广州 510317

先天性小耳畸形系胚胎期第一、二鳃弓发育异常所引起，属耳重度畸形，多表现为耳廓畸形及外耳道闭锁或狭窄，伴有听力障碍［1-5］。其不但影响患者的形态外表和听力功能，还造成了大多数患者心理上的障碍，严重影响患者身心健康和生存质量［6-8］。耳廓再造术是治疗先天性小耳畸形的有效疗法，此外，有文献表明，在耳廓再造围术期配合综合护理干预，可明显提升临床疗效，改善患者预后［9-13］。围术期的护理质量对于手术效果具有直接影响，然而在治疗过程中仍然存在较多的护理问题，如术中和术后并发症及心理问题等［14-17］。探究如何提高先天性小耳畸形患者的护理质量是当下医学工作者的难题［18-21］。基于此，本研究结合广东省第二人民医院特色，给予先天性小耳畸形全耳廓再造术患儿个性化护理随访，并分析其应用效果。

资料与方法

1.一般资料

选取2018年1月至2020年1月广东省第二人民医院收治的先天性小耳畸形患儿120 例作为研究对象，均给予全耳廓再造术治疗。按随机数字表法将其分为对照组和观察组，各60例。对照组男51例、女9例，年龄（8.2±1.9）岁，左侧32例、右侧28例；观察组男43例、女17例，年龄（8.4±2.1）岁，左28例、右侧32例。纳入标准：均为先天性小耳畸形患儿，年龄＜12 岁；符合全耳再造术适应证；所有患儿精神意识正常，均能独立回答问题；患儿及家属均具有正常的认知及沟通能力；患儿家属均知晓研究，并签署知情同意书。排除标准：烧伤、外伤等其他原因导致的耳廓或耳道缺损；存在精神疾病、沟通障碍以及意识不清醒患者；存在血液病、凝血功能障碍、手术禁忌证、免疫系统疾病以及重大感染患者；临床资料不完整患者；依从性较差患者。两组患儿一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。

2.方法

两组患儿均接受自体肋软骨耳廓再造手术。对照组采用常规护理，向患儿和家长介绍先天性耳再造手术方法、流程、配合措施、恢复期注意事项及可能出现的不良反应等；了解其心理状态，加强心理疏导，缓解患儿紧张情绪，并予以饮食干预及用药指导等。观察组在常规护理基础上给予先天性小耳畸形全耳廓再造术患儿个性化护理随访。（1）成立护理小组。根据科室工作状况及人员结构组建护理小组，由高级责任护士承担组长职务，并明确组内成员工作任务与职责。（2）建档。科室每年定期举办先天性小耳畸形患者的健康科普讲座及专家义诊，将手术适龄患者近期有手术意向的患者建档。详细记录患儿的具体情况：年龄、身高、体质量、胸围、单侧或双侧耳、联系方式、预约手术时间，登记在册，并建立微信群。（3）健康宣教。在患儿未来院办理入院前由2 名护士负责前期宣教，内容包括：①心理疏导。做好患儿心理疏导，入院前护士应针对患儿特点，进行有侧重的心理护理，由于此类患儿具有自卑、自闭以及忧虑心理，护理时需向患儿及家属耐心讲解，减轻患儿心理压力，稳定患儿情绪。患儿及家属对于手术寄予的期望值通常较高。对不同心理特点的患儿，应采取不同的护理措施，消除患儿术前心理疑虑，摆正患儿及家属心态，积极配合治疗。在征得患儿家长同意的情况下，我们可以将再造耳成功效果好的图片发给患儿家长，增强对疾病的直观认识并增强患儿家长信心。②体位训练。小耳畸形患者的体位训练是术前准备中十分重要且必不可少的一个步骤。单侧耳再造患者术后取健侧卧位或仰卧位，双侧耳术后必须采用仰卧位，要特别注意头部制动。术前接受体位训练，术后能根据病情需要取正确卧位。③身体状况评估。评价患儿体质、肋软骨发育情况等，耳廓局部状况，是否存在感染、溃破、局部是否存在瘢痕等，评估是否适合手术。外地就医患儿评估身体状况，一定要告知家长选择孩子身体状态最佳时期来院，旅途中注意及时添减衣服，预防着凉，尤其是北方来的患儿需要适应天气冷热变化及空调。④术前健康指导。交代术中及术后注意事项，加强营养，合理安排饮食，供给机体足够热量，生活规律，睡眠充足，提高人体抵抗能力及修复愈合能力，预防感染性皮肤坏死；早期预防上呼吸道及皮肤感染。⑤叮嘱家长要经常清洁术区皮肤，去除耳垢，为手术提前做准备，术前1 d 需要剃除5～10 cm 范围的头发，但不剃除眉毛和睫毛，并用0.1%苯扎溴铵液洗头。清洗胸部及腋部，有毛发者（胸毛、腋毛）给予剃除。（4）完成一期手术，患儿会在医院住院5～7 d，在医生、护士的精心治疗与护理下，患儿生命体征平稳，术区愈合良好即可办理出院。护理组会为患儿制定一期术后的随访流程，交代术后注意事项，随访由首诊主管护士负责，严格按照随访登记表上的时间做好随访并记录。这一阶段重点是交待接受直埋手术的患儿保护再造耳，交待接受半包或全包法的患儿要做好注水期和养护期的护理，具体由责任护士做好随访。每周1 次随访做好登记，注水期持续时间为2～3 个月。（5）出院回家的健康宣教。①指导患儿着装上以开衫为宜，勿穿着过小过紧套头衫，也不宜进行剧烈运动。注意避免再造耳受到损伤如外伤、冻伤、烫伤、曝晒、蚊虫叮咬等，睡觉时应注意卧位，禁止再造耳受压。②再造耳感觉不敏感，软骨支架的弹性与正常耳廓软骨差距大，故出院后需加强自我保护意识。为了保护再造耳，科室护士自制一次性小耳保护罩。在2019 年广东省护理用具创新大赛上获得优秀奖，并申请获得专利。这款耳保护罩能维持良好的造型、持久保护再造耳，还不会对皮肤造成压力性损伤；同时，气囊材质的柔软性和无色透明，提高了患儿舒适感、亲肤感，医务人员和患儿都能非常直观观察术耳情况。③指导患儿进食清淡富含营养、高蛋白质，忌辛辣刺激食物，海鲜、牛羊肉术后3 个月暂不吃。④Ⅰ期植入的护理注水期护理：半包和全包法一期手术置入皮肤扩张器置入术，术前根据健侧耳廓大小选择相应容量的扩张器，经耳后发际内做2～3 cm切口，置入扩张器，术中即注入扩张囊容量20%的生理盐水，开始时每次注入5 ml，间隔2～3 d，备4 号针头、无菌生理盐水，配合医生操作。注水时要观察扩张区皮肤的颜色和柔软度。注射完毕后压迫穿刺处1～2 min；记录注水量及累计量，嘱患儿观察30 min 后无不良反应方可离开。保护扩张区皮肤，防止磕碰、摩擦及蚊虫叮咬导致扩张皮肤感染破溃，冬季注意保暖、防止冻伤，保持耳局部清洁，按时清理卫生，防止扩张皮肤感染。修养期观察扩张囊有无漏水，皮肤有无红肿、水疱，如有上述情况及时回医院处理。一期手术后3 个月左右，条件成熟就可以接受二期手术。二期手术后的随访重点是保护再造耳，方法同一期手术后，另一个关注点是再造耳的外观问题。⑤预防瘢痕：痂皮自然脱落，严禁强行撕脱，通过微信视频会诊，指导患儿术后2 周开始涂抹抗瘢痕药膏及贴抗瘢痕贴。植皮交界处早期也可以用点阵激光干预，减少瘢痕形成。二期手术后1 个月植皮处的皮肤也可以用祛色素的激光干预，使其更接近正常肤色。⑥根据再造耳的定位设计扩张器埋置的位置。如果耳后皮肤面积小可以带头皮扩张，并在二期部分应用头皮，头发在扩张过程中用激光脱发。耳廓长出的细小头发可以择期用激光脱毛。一般经过激光脱毛治疗5 次会有良好疗效。个性化的护理随访也会及时提醒患儿定期接受治疗，提高疗效。

3.观察指标

（1）先天性小耳再造耳潜在并发症观察。①支架感染［22］：移植的软骨支架感染是最严重的并发症，一旦发生，可能出现移植的软骨液化、坏死、排出，须先清除坏死软骨，控制感染。②胸膜损伤［23］：术中操作不谨慎，剥离不充分，窃取肋软骨时可撕破胸膜，用圆针缝合胸膜，必要时行闭式胸腔引流。③支架外露［24］：多是由于包裹其前面的皮瓣坏死或其后面的皮片坏死所致，也可由包裹皮瓣张力过大造成，常发生在耳轮缘处。较小的软骨外露可通过周围上皮爬行覆盖愈合，较大的外露必须再次手术行手术转移皮瓣覆盖。④缝线外露［22］：常发生在耳轮缘，移去即可，如固定支架的钢丝外露，一般可去除而不影响支架的稳定性。⑤皮瓣坏死［25］：多由于皮下积血，感染造成。小面积可通过换药使周围上皮爬行愈合，较大面积坏死，则必须行二次手术植皮。⑥扩张器外露［26］：多由于耳后皮瓣张力过大、扩张速度过快、扩张器放置层次欠佳造成，一旦发生，必须取出，择期再行放置。⑦血肿［27］：多由于术腔出血引起，一旦发生血肿，应及时拆除缝线并引流。⑧愈合不良［28］：多种因素如患者全身状态、伤口局部血运不良等都可能导致愈合不良，临床上应根据相应情况进行对症处理。（2）对比两组患儿家属满意度。采用自制的患者满意度调查表，在患儿二期手术出院后1 个月内通过电话随访或爱心探访的形式，以满分为100 分的不记名打分问卷，对满意度进行调查。调查按照以下标准进行：①调查内容。包括护理方法、服务态度、沟通技巧、患者疼痛度等，其中包含心理状态评估。②得分评级。＞90 分为满意，80～90 分为基本满意，＜80 分为不满意。总满意度=（满意例数+基本满意例数）/总例数×100%。③调查表均由患儿家属自评。

4.统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计学分析，计数资料采用例（%）表示，行χ2检验，符合正态分布的计量资料采用（）表示，行独立样本t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.不良反应发生情况

经护理后，观察组不良反应发生率为1.7%（1/60），低于对照组13.3%（8/60），差异有统计学意义（χ2=5.886，P=0.015），见表1。

表1 两组先天性小耳畸形患儿不良反应比较

2.满意度比较

观察组患儿家属总满意度为100.0%（60/60），高于对照组90.0%（54/60），差异有统计学意义（χ2=6.316，P=0.012），见表2。

表2 两组先天性小耳畸形患儿家属满意度比较[例（%）]

讨论

先天性耳廓畸形是一种较为常见的先天缺陷，以整个耳廓的畸形或缺如为特征，可表现为整个耳廓畸形，伴有外耳道及中耳畸形等，可导致传导性的听力障碍［4］。其也可伴有耳廓其他畸形，如招风耳畸形、杯状耳畸形、猿耳畸形、隐耳畸形、贝壳耳畸形等［2］；另外还包括附耳、耳前瘘管等［2］。耳廓畸形可单侧或双侧，据统计以单侧多见，可占总病例数的79%～93%［1］。单侧患者中，约60%为右侧畸形。男性多见，男女比例为1.5∶1［5］。

耳廓再造手术是治疗先天性耳廓畸形的唯一方法，常用手术方法包括2 次法、注水扩皮半包法和注水扩皮全包法，以取自体肋软骨雕刻耳支架为主［22，28］。手术方法和护理内容复杂且周期长，患者及家属需要付出艰辛努力和耐心的等待，如果某些环节稍有不慎还会出现各类并发症。临床上常见的并发症包括支架感染、胸膜损伤、支架外露等。如何选择最佳手术时机，不仅是医生们研究的课题，也是患儿父母最关心的问题。从心理和生理两方面而言，首先，生理缺陷对于患儿本身和其父母都是一种心理负担，患儿在学校或其他社交场合时如果因生理缺陷遭受到别人的嘲笑，容易产生自卑、孤独等负面情绪，从而严重影响其正常的心理发育过程，也容易使其父母产生焦虑、不安等负面情绪，影响家庭生活的质量。从患儿心理发育的角度考虑，进行耳廓再造的手术时机越早越好，至少应在学龄前完成手术。其次从发育生理学的角度来说，儿童时期耳廓生长速度快，且随着年龄增大耳廓的生长速度越来越缓慢，3岁儿童的耳廓大小已达成人的85%，10 岁以后耳廓宽度几乎停止生长，耳轮至乳突的距离亦在这以后维持不变，因此最好在10 岁前完成耳廓再造手术。患儿接受手术一般需要满足以下条件：年龄6 周岁以上，身高1.2 m 以上，胸围55 cm 以上。手术的最佳窗口期是患儿6 周岁至青春期前，因为进入青春期，部分患者的肋软骨会出现程度不同的疏松，甚至空心化，不利于手术的取材。不过随着影像技术的发展，CT 肋软骨三维成像目前可以为医务人员提供患儿精确的肋软骨长度和宽度等信息，使肋软骨取材的术前评价更加准确，取材质量不佳的缺点也逐渐被完善［23-24］。

护士的重要职责是术前全面评估患者的身心状况，术前采取措施使患者具备耐受手术的良好身心条件，术中确保患者安全和手术的顺利实施，术后帮助患者尽快恢复生理功能，防止各种并发症和残障情况发生，帮助患者早日实现全面康复的目标。为了做好每个环节，提高手术效果，减少并发症，本科护理组针对接受先天性耳廓畸形再造手术的患者专门制定了有延续性的个性化护理随访计划，并在围术期和术后随访时严格加以实施。从研究结果来看，个性化护理相较于常规护理能够显著减少术后并发症的发生。接受个性化护理的观察组中，未出现支架外露、缝线外露、皮瓣坏死和血肿等并发症，仅有1 例术后愈合不良；而常规护理对照组则出现了1例支架外露、2例缝线外露、1例皮瓣坏死、2 例血肿、2 例术后愈合不良。个性化护理能够更有针对性地处理患儿出现的问题，通过早期发现患儿的不适，仔细沟通并耐心解决，有效避免了轻微不适发展为术后并发症的情况。此外，个性化护理也显著提高了患儿家属的总体满意度。超过半数（56.7%）的患儿家属对个性化护理感到非常满意，余下的一部分（43.3%）患儿家属则对个性化护理感到基本满意，无家属出现不满意的情况；而常规护理对照组中，只有45.0%的家属对护理过程感到非常满意，另外45.0%的家属感到基本满意，还有10.0%的家属对护理过程感到不满意。常规护理过程可能由于对患儿的诊疗过程不熟悉、对患儿和家属的诉求理解不到位、对患儿和家属的心理状态把握不准确等，从而造成了在护理满意度上的显著差异。个性化护理随访针对性地为患儿及家属进行宣教，从疾病的认识、治疗、护理、心理全方位进行宣教及干预，使患儿及家属能参与到整个治疗过程，且具有良好的依从性，这些措施有利于保证患儿安全，促进患儿疾病康复，提高疗效，提升患儿家属满意度，因此个性化护理随访是一种值得推广的护理模式。

我们不断总结经验，改进、完善针对先天性小耳畸形耳廓再造的护理措施，使患儿并发症逐渐减少，满意度提升。我们将本着不忘初心的使命，认真做好每个环节，尽可能为每位小耳畸形患者带来最好的疗效，为他们重拾自信，发现出色的自己。个性化护理随访在先天性小耳畸形耳廓再造中值得临床进一步推广。