从医疗收入核算角度浅谈公立医院内部控制

盛 典

一、前言

新时期，医疗改革不断深入，改变以往的医疗环境，扩大公立医院的业务规模，并提升医院各项服务的质量，有效地解决患者看病难等问题。特别是线上挂号、网络支付、预约诊疗等服务的推行，使就医效率逐步提升，患者的就医体验也得到优化。同时，全新的支付方式，也使医院资金来源增多，而医院传统的管理系统难以实现对海量收入数据的快速处理。部分医院针对新的变化，建立全新的管理系统，但是信息系统繁杂，系统之间对接容易出现问题，为医院财务管理工作带来新的挑战，也增加医院内部控制的难度。对此，有必要创新内部控制体系，增加医疗收入核算管控力度，以达到提升内部管控的目的。

二、医疗收入核算角度实施内部控制的意义

公立医院医疗收入反映医院经营成果，是财务会计核算的重点内容。根据医疗活动类型，可将医疗收入具体分为门诊检查收入、治疗收入、护理收入、手术收入、药品收入等。而医疗收入核算作为控制医疗成本，分析医疗经营成果的财务指标，是医院内部控制的主要内容。在公立医院运行和发展的过程中，医院获得医疗收入的同时，也耗费大量的资源。通过收入完成对消耗的及时补偿，可优化资源的配置，收入剩余的部分作为医疗盈余。针对医疗补偿、医疗盈余、医疗资金展开核算，以财务指标和财务报告的形式，完成对各类收入数据的展示，便于财务人员展开管理，促进医疗资金的合理配置。与此同时，根据医疗核算成果展开财务管控，促进医疗资金的快速流动，并避免出现医疗资金的占用，使公立医院资金的使用更为合理，医疗盈余量增加，为医院扩大经营规模提供良好的基础。

但是，在公立医院业务量不断扩大情况下，医疗支付方式日益增加，医疗资金来源更多，进一步增加医疗收入核算难度。很多医院出现核算不清、收支不均衡、财务管理不到位等问题，容易引发各类财务风险，出现资源浪费。展开内部控制，从全局的视角核算医疗收入，结合管理目标，展开对医疗收入核算的监管，可防止出现财务管理风险，避免出现非法获取不正当利益的问题。通过监督、管控、精细化管理，使公立医院内部各部门之间相互监督，促进医疗活动有序开展，可保障资金和各类医疗资源的合理配置。

三、公立医院医疗收入核算存在的问题

（一）医疗支付方式复杂，收入复核难度大

网络时代，公立医院根据主管部门的要求，积极引入网络信息技术，并构建自动化的医疗管理系统，实行多渠道支付方式，满足多样化的就医需求，缩短患者缴费、退费、挂号时间，缓解医院窗口排队的问题，全面优化患者就医体验[1]。而多支付模式并行，使支付方式变复杂，增加收入审核的难度。医疗卡、微信、支付宝、银联四合一、集约挂号等方式的出现，使医疗收入来源增多，从以往的现金收入，扩展至电子收入，网络回款复杂。很多资金来源需要核对，容易在缺少人力资源的情况下，出现收入复核不及时，财务处理困难等问题，降低医院财务管理的效率。虽然公立医院的自动化管理系统中存在资金对账工具，但是，医院业务量庞大，相同数额的医疗收入过多，容易造成资金往来延迟、退费失败等问题，降低患者的医疗体验。部分时间跨度较长的退费问题，只能利用手工退费的方式进行处理，为收入核算增加新的业务量。此外，第三方支付平台普遍存在着安全风险，部分支付平台延迟提现，使医院财务账面中应收账款增加，利息支出增加，使医院出现资金流上的不足，影响医疗业务活动的稳定运行。针对这类问题，医院没有从内部控制的角度，对收入核算出现的问题展开监管，面对新的支付方式，不能设置对应的管控模式，造成很多管理工作难以深入到收入核算中，无法解决遇到的各类风险和问题。部分时间跨度大的退费和退款业务，复核难度较大，进一步增加内部控制的难度，弱化医院医疗服务管控的效果。

（二）收费退费环节不规范，管理制度存在缺陷

从公立医院长久发展的角度来看，医院构建完善的收入核算制度，真实反映医疗收支情况，根据业务量和医疗需求，完善医疗收费和退费等机制，是促进财务工作规范化的重要保障。但是现实情况是，很多医院退费和收费环节不规范，还存在诸多的问题需要改进。一是缺少收费和退费的监管。对退费范围设定不清，缺少监督的标准，造成很多工作出现不合规的问题。很多财务人员对管理制度不重视，随意地进行退费，造成医院收支混乱，增加监管的难度。二是收费票据管理不当。医院相关负责人不能按照相应的制度，执行收费退费票据管理工作，部分负责人员缺少责任心，容易出现漏记和错记的问题，使票据不能真实地反映医疗收费和退费的情况，也为日后的票据核对增加一定的难度[2]。三是收费和结算工作服务意识不足。很多工作人员在进行退费和结算时，不能与病患开展良好的沟通，容易出现病患缴费信息错误，或者患者拖欠费用等问题，造成医疗收费数据不精准，医疗收支不均衡。四是容易出现操作上的失误。随着便民就医服务的推行，出现各类预约挂号、预约诊疗等全新收入渠道，增加收入安全风险。很多工作人员在全新的工作模式下，不了解全新的收款模式，容易出现操作上的失误。而先诊疗、后结算的收款方式，增加舞弊等可能性，也使传统的财务管理模式不能适应新的收款模式，出现收款和支出信息不完整的问题。

（三）信息化水平不高，未能实现全过程控制

网络时代背景下，医院全面引入信息化管理系统，以实现对医疗活动的自动化处理。但是，很多公立医院在信息化建设上投入不足，使用的管理系统更新速度过慢，很多医院处在新旧系统交替的过程中，容易出现管理混乱等问题。新的管理系统不稳定，很多医疗收入需要在系统上进行再次确认，才能进行收入核算。各部门系统未实现同步，导致收入在次月月初进行手工复核，大量的数据容易产生计算的错误，也增加财务核算的难度。而旧的收费系统不能满足医院现代化发展的需要，在出现数据错误时，随意地进行更改，造成很多报表出现数据上的问题，需要进行数据再审核，增加工作量。比如，系统中不同时间点导出的统计表数据上存在偏差，明细表和总表数据存在变动，记账的比例出现错误，造成收入核算未能实现精细化的处理，无法真实反映医疗活动的实施情况[3]。而针对这种问题，公立医院没有建立完善的监督机制，在管理系统中，内部控制仅限于对各类报表和票据的审核，不能深入到各个医疗收费环节中，造成内部控制的效果难以达到预期。部分内部控制工作，仅仅停留在反映成本信息层面，未能在事前、事中、事后形成全过程的监管，不能对收入核算行为进行约束，难以发挥内部控制对医疗成本的控制作用。

四、医疗收入核算角度公立医院内部控制有效措施

（一）优化设置医疗收入控制流程，提高收入核算正确性

为更好地提升公立医院医疗收入核算准确率，相关部门必须不断完善收费环节与流程，实现规范化、系统化。第一，应选择在医院内部设置分诊服务工作者，负责帮助患者使用自助机进行挂号与缴费，来有效提高收费服务效率和水平。第二，设置对应退费窗口，安排专业水平、综合素质较高的工作人员负责管理退费环节，为患者提供一系列专业的退费办理流程服务。并针对不同退费原因，如医生开错处方或更改处方、收费员记错价格等采取对应处理方法，明确记录不同退费原因，并留下签字票据，为后续收入核算提供重要参考[4]。第三，为有效避免收入环节出现的数据信息偏差问题，应规范医院收费系统流程，保证先收后退的收退费流程，减少医院短款风险。另外，应先由医院收费系统对各项医疗费用明细进行汇总，将总金额告知第三方支付平台，待第三方支付平台回传收费成功信息后，将第三方支付平台的收费信息与医院记录进行核对，有效杜绝中间环节出现差错，避免漏洞。

（二）完善医疗收入内部控制制度，提升收入核算规范性

为更好地发挥公立医院内部控制在医疗收入核算方面的职能作用，切实提升医疗收入核算准确率，提高内部控制规范化、科学性水平，应当从完善医疗收入内部控制制度方面，合理管控医疗收入核算工作，提升收入核算规范性。以此来切实解决因管理制度不足，而导致的收费退费不规范，以及人员职责落实不到位等问题[5]。在具体实践中，一是应针对财务报表上缴环节，制定奖惩措施，明确要求相关部门必须在T+5 个工作日内提交报表。针对特殊情况下无法及时提交报表的，需写明具体情况或告知领导，如无特殊情况迟交报表，则须对相关责任人进行问责。二是制定责任分配制度，明确各岗位设置与职责权限，规范财务复核岗的工作内容，确保手工报表与HIS 报表一致。并明确要求相关负责人需认真核对公立医院记账汇总表和明细单、HIS 报表的银行卡与刷卡机、支付宝与微信应收数和收款平台是否一致等等。经过严格审核找出漏刷或多刷问题，以便于及时通知相关收费员进行补刷或退款。三是优化制定对账和结算管理制度，要求核算人员需协同内部控制人员，定期对医院内部多支付模式下的挂号、缴费平台进行梳理，减少或取消病人应用率较低的支付平台，简化支付程序；对使用较多的医程通、医享网、微信或支付宝，需加强网络支付业务账务核对；定期核对HIS 系统、支付平台以及银行具体回款情况，便于及时发现差异问题，查询原因并处理，保证多个支付平台医疗收入账款一致。四是针对公立医院医疗收入、价格、医疗预收款、票据、退费票据管理等各个环节制定严格且科学的制度体系，明确要求各项收入必须与票据存根进行严格审查，仔细核对二者是否无误，以此来保证收入真实且完整。而各项退费的管理，需要求核算人员必须提供缴费凭证及相关证明，仔细核对原始凭证与原始记录，做好相关储存和归档工作，为后续医疗收入核算与内部控制工作的开展提供重要参考依据。

（三）创造良好医疗收入内控环境，提升收入内控科学性

创造良好的医疗收入内部控制环境，对于提升公立医院收入内部控制科学性水平，实现公立医院收入业务有效管理目标具有重要作用。一方面，应提高公立医院领导层对此方面的重视，自上而下带动全院提高对收入核算及内部控制的执行力度，加强医院内部各职能部门、业务部门之间的沟通、交流与协作，形成业务与收入相辅相成的促进机制。以此种形式有效调动全体医务工作人员积极、认真配合收费核算与内部控制工作，让内部控制任务能够落到实处。另一方面，应建立科学的收入内部控制组织体系，建立专门的价格管理委员会、审计委员会、风险管理及监察部门，明确各部门责任和权利。并制定激励措施，将收费、退费、欠费等收入管理、核算和控制与绩效挂钩，形成约束力，有效提高员工工作积极性，避免收入核算舞弊行为[6]。

（四）多措并举创新收入内控方法，提升收入核算有效性

为更好地提升公立医院内部控制水平，优化医疗收入核算办法，应坚持多措并举，创新医疗收入内部控制模式，推进公立医院收入核算与内部控制高效化开展。在具体实施阶段，一是应把握信息化发展机遇，加大资金投入力度，不断提高公立医院内部控制信息化水平。其中，针对公立医院原有的收费系统，应适当增加收费报表审查反馈，增设报表复核工作岗位，配备相应专业人才负责对每天缴费或收费人员所提供的个人结算报表进行检查，一旦通过审核检查，则保留报表内容不予修改或变动。二是加强公立医院信息系统与财务系统之间的有效对接，能够有效实现收入挂账及结转自动有效生成，提升工作效率。三是积极实行医疗票据电子化发展战略，将公立医院医疗收费系统与省政财厅网络版票据系统有效对接，为患者在自助服务终端上提供缴费、结算以及开票等一站式服务，提升医院收费服务水平[7]。四是加强收入分析与成本核算，适当借鉴国内外先进企业的优秀经验做法，积极引进作业成本法，加强对公立医院医疗收入的分析与成本核算，切实落实权责发生制与收支配比等会计核算准则。以此来有效确保成本核算数据，包括管理成本核算与人力成本核算数据能够更加真实、准确反映公立医院成本投入现状，为有关政府部门调整卫生服务价格提供重要参考依据。五是积极完善财务核算系统，借助该系统开展医保费用实时申报、医保应收款确认、医保回款情况自动控制等工作。针对预约挂号、自助挂号缴费、先诊疗后付费等结算模式，做好对账管理，保证收入完整性的同时，有效提高医疗收入核算准确性。

（五）建立医疗收入审核管理机制，提升收入风险规避水平

紧密结合公立医院内部控制实际情况、收入核算现实问题及优化需求，积极建立健全医疗收入审核与管理机制，加强监督和评价，切实提升医疗收入内部控制有效性，提高公立医院收入风险规避水平。首先，建立监督与评价机制，提升收入内部控制水平。可通过紧密结合医疗收入的内部控制目标，建立对应评价指标，根据坏账率、短款率、差异率、处理速度，科学评价医疗收入控制水平；对医疗收入内部控制系统应用具体情况、成效进行针对性专项监督和检查；通过日常监督与专项监督，深入分析医疗收入内部控制指标，找出医疗收入内部控制存在的缺陷及具体原因，提出整改方案，提升控制水平。其次，完善医疗收入内部控制风险预警机制，建立风险控制体系，有效识别公立医院医疗收入业务的风险点、发生可能性、影响程度，合理区分可控因素与不可控因素。根据不同程度、不同类型的风险因素制定对应控制措施，将风险控制在可承受的范围内，有效提升医院风险控制能力。同时，还可通过制定风险应对措施，有效提升医疗收入风险的规避水平。比如，收费员在办理住院登记环节，需要根据医生预估费用、患者的医保类别，让患者缴纳预交金；在患者住院或诊疗期间，根据患者的医保类别，设置患者的透支额度；制定应收医疗款欠费管理机制，根据欠费发生的原因，对医疗欠费进行分类管理[8]。并明确要求收费处、医疗部、护理及医保部门相互配合，及时清理欠费款项；在HIS 信息系统内开发系统报警功能，针对医疗纠纷、逃逸的患者情况进行及时报警，并通过法律途径解决，有效规避财务风险。此外，针对公立医院在医疗收费票据或检查清单不齐全的情况下，需明确要求患者携带相关资料到医院内的退费窗口进行专项处理。只有在患者或代办人填写具体明细以及单据遗失责任自负承诺书的前提下，明确记录退费原因，才可由专人进行退费处理，防范退费风险。

五、结语

总而言之，在公立医院内部控制中，医疗收入核算作为控制的要点，需要公立医院完善内部控制体系，对医院收费和退费进行管控，减少医院财务风险，并提升患者的就医体验。在新医改背景下，全新支付方式的出现，使医疗资金来源更为复杂，收入核算的难度增加，容易出现收费和退费延迟、错漏等问题，造成医院资金流入出现异常，医疗服务质量随之降低。对此，需要公立医院优化医疗收入控制流程，使收入核算流程更为规范。建立收入内部控制制度，落实全过程的管控，提升收入管控的效果。同时，创新收入内部控制方法，对医疗收费退费进行全面的审核，有效地规避收入风险，使收入核算结果更为准确，为各类医疗活动的开展提供保障，也促进各项医疗业务活动的稳定实施。