医保资金管理下的医疗服务费用控制策略研究

李春霖 李小娜

一、前言

医疗服务费用的持续增长已经成为全球范围内的一个普遍现象。特别是在我国，由于人口老龄化、疾病谱的变化和技术的进步等多种原因，医疗费用增长的速度越来越快。在这样的背景下，医保资金面临着前所未有的压力，如何确保资金的合理使用、防止浪费和滥用成为社会各界关注的焦点。尤其是随着人们生活水平的改善,健康意识增强,，对医保资金的管理和医疗费用的控制显得尤为重要。因此，本文将针对当前我国医保资金管理下的医疗服务费用控制问题进行深入探讨，希望为相关政策制定提供参考。

二、医保资金管理下的医疗服务费用控制意义

（一）优化资源配置

医保资金管理下的医疗服务费用控制对于优化资源配置具有重要意义。医保资金是有限的资源，如何合理有效地使用这一资源，对于整个社会都是一个迫切的课题。通过对医疗服务费用的控制，可以使有限的医保资源得到最大化的利用，满足更多人的医疗需求。此外，控制医疗服务费用可以调动医疗机构和医生的积极性，引导他们提高工作效率，减少不必要的检查和治疗，从而达到优化医疗资源配置的目的。例如，一些国家在医保支付方式改革中引入了按疾病诊断相关分组（DRG）支付的模式，鼓励医疗机构提高疾病治疗的效率，避免过度医疗。再者，控制医疗服务费用可以促进医疗技术的合理更新和创新。面对费用控制的压力，医疗机构和医生会更加注重新技术、新方法的研究和应用，从而推动医疗技术的进步。

（二）保障患者权益

医疗费用的不断上涨对广大患者来说是一个沉重的负担，特别是对于低收入和中等收入家庭。通过控制医疗服务费用，可以降低患者的经济负担，使更多的人得到必要的医疗服务。此外，医疗费用的控制还可以避免医生为追求经济利益而进行的过度医疗。过度医疗不仅增加了患者的经济负担，还会对患者的健康造成损害。例如，不必要的手术和检查会带来并发症，增加患者的风险[1]。再者，医保资金管理也鼓励医疗机构提供高质量、高效率的医疗服务。当医疗费用受到控制时，医疗机构必须提高自己的工作效率和服务质量，才能在竞争中获得更多的患者。因此，医保资金管理下的医疗服务费用控制对于保障患者的经济权益和健康权益都至关重要。

（三）促进医疗机构规范化

在医保资金管理体系下，医疗服务费用的控制对于促进医疗机构规范化也起到了积极的推动作用。首先，费用控制使得医疗机构更加注重内部管理，形成了标准化、规范化的运营模式。这不仅可以提高医疗服务的效率，还可以减少医疗差错和风险，确保患者的安全。其次，费用控制也鼓励医疗机构参与质量和安全认证，例如JCI、ISO 等国际和国内的医疗质量管理体系。这些认证对医疗机构的管理和服务都有严格的要求，通过参与认证，医疗机构可以提高自己的服务质量和管理水平。最后，医疗费用的控制还可以避免医疗机构之间的恶性竞争，促进他们之间的合作和互动。例如，医疗机构可以在技术、人才和资源上进行合作，共同提供高质量的医疗服务，避免资源的浪费。

三、医保资金管理下的医疗服务费用控制问题

（一）过度医疗行为盛行，导致医保资金压力增大

过度医疗行为在许多国家都是一个显著的问题，它是指在诊断和治疗过程中进行不必要或过量的医疗干预，这种干预对患者没有明显的益处，但会造成巨大的经济和资源浪费。在医保资金管理下，过度医疗行为已成为一大问题，严重增加了医保资金的负担。这种过度医疗的现象常常是由多种因素驱动的。一是部分医生在诊断和治疗中往往会采取“宁多勿少”的策略，以确保自己不会因疏忽而面临法律风险。二是由于部分医生的收入与其提供的医疗服务数量和种类直接相关，这种收费方式助长了过度医疗的现象[2]。三是患者的医疗知识有限，他们往往认为更多的治疗和检查意味着更好的医疗服务，因此也成为过度医疗的推手。过度医疗不仅导致了医保资金的巨大压力，而且会对患者的健康产生负面影响。例如，过多的放射性检查会增加患者患癌的风险；不必要的手术则会带来并发症和康复难题。因此，过度医疗行为不仅是一个经济问题，更是一个公共健康问题。

（二）部分医疗机构和药品厂商的价格垄断

医疗领域中的价格垄断问题近年来也日益突出，特别是在医疗机构和药品厂商之间。价格垄断意味着在某一特定市场上，商品或服务的价格由少数供应商决定，而不是由市场供求关系决定。这通常会导致价格人为地提高，从而增加了医疗费用和医保资金的压力。部分医疗机构由于地理位置、技术水平或品牌效应，在某些地区或治疗领域形成了垄断地位。这使得他们可以随意提高服务价格，而患者很难找到其他替代选择。同时，这些医疗机构也会与药品和医疗设备供应商存在不透明的利益关系，从而进一步推高了医疗费用。此外，药品厂商的价格垄断同样是一个严重问题。一些特定的药物，尤其是新药或孤儿药，由于缺乏竞争对手，药品厂商可以自主定价，这导致这些药物的价格远远超出了其生产成本。

（三）医保资金管理不透明，容易产生挪用或滥用现象

医保资金管理的透明性是一个严肃的议题，特别是在医疗体系中。透明性的缺乏会为资金挪用、欺诈和其他不当行为留下空间，从而威胁到医保系统的稳定和公众的信任。随着医保基金日益壮大，如何有效管理这些资金，确保其用于预定的目的，成了一个亟待解决的问题。由于医保基金的管理机制不够健全或不透明，会出现资金的挪用现象。例如，一些不正当的行为者会利用复杂的医疗费用结算流程，将资金转移至非医疗用途，或为某些关联企业或个人谋取利益。此外，欺诈行为也是医保资金不透明管理的一个严重后果。医疗机构会虚报费用、开具虚假发票或为非实际治疗的项目申请报销。对于一些患者或第三方机构来说，他们也会利用这种不透明的系统进行欺诈，例如，冒用他人的医保卡、伪造医疗记录等。这些不透明和不当行为不仅导致了医保资金的浪费，还会降低公众对医保制度的信任。

（四）患者和医生之间信息不对称，导致费用不可控

信息不对称是医疗领域的一大问题，它直接关系到费用的控制和资源的有效利用。医生作为医疗服务的提供者，通常拥有比患者更多、更专业的医疗知识和信息，这导致了明显的信息优势。患者由于医疗知识的缺乏，往往无法准确判断哪些医疗行为是真正必要的，哪些是过度的或不必要的。这种信息的不对称会导致患者在选择医疗服务时，盲目接受所有医生建议的治疗和检查，从而导致医疗费用的增加[3]。此外，某些医生会利用这种信息优势，为了追求更高的收益，向患者推荐高价药品或不必要的检查和治疗。这不仅增加了患者的经济负担，也给医保资金带来了巨大的压力。

四、医保资金管理下的医疗服务费用控制策略

（一）强化医疗质量管理，加强医疗行为的监管

在医保资金管理下，控制医疗服务费用的挑战日益凸显，这在很大程度上取决于医疗服务的质量以及医疗行为的适当性。因此，强化医疗质量管理和医疗行为的监管变得尤为重要。具体来说，我们应该从以下几个方面来实施这一策略：第一，应建立全国性的医疗质量评估标准。这套标准应涵盖疾病的早期诊断率、治疗的成功率以及患者的满意度等关键指标。通过这套标准，医疗机构可以对自身的服务水平进行自我评估，同时也为政府和相关部门提供了一个客观、公正的评价工具。第二，对医疗行为的监管不应只停留在制度层面，而是要将其具体化，例如对具体的医疗行为、手术方法、药物使用等进行微观的规范和指导。这需要医学界、政府部门和专家学者共同合作，利用循证医学的研究成果，为医生提供最佳的治疗建议。第三，现代化的信息技术也可以在此过程中发挥重要作用。比如说，电子健康记录系统可以实时记录和分析每一位患者的治疗过程，以确保医生的治疗决策与既定的治疗指南一致。此外，通过大数据分析，还可以对大量的医疗数据进行深入挖掘，以发现潜在的医疗误区，并及时进行纠正[4]。第四，为了使医生更加重视医疗质量管理，还需要建立一套与医疗质量紧密相关的奖惩机制。例如，对于那些医疗质量达标、患者满意度高的医生，可以给予一定的经济奖励或者职业晋升机会。相反，对于那些频繁违反医疗行为准则的医生，则应给予严格的处罚，以此来促使其提高医疗服务的质量。第五，医疗行为的监管还需要依靠社会的力量。医疗机构可以定期公开其医疗质量数据，让公众了解其医疗服务的实际情况。这样，一方面可以增强医疗机构的公信力，另一方面也给予了患者更多的选择权，从而间接促使医疗机构提高服务质量。

（二）推进药品和医疗服务的市场化改革，引入竞争机制

首先，推进药品的市场化改革意味着药品的研发、生产、流通和使用过程将更加透明和规范。为此，政府可以支持药品企业进行创新研发，同时开展药品质量的国家级评估，确保药品的安全和有效。此外，通过改革药品流通体制，实行零差价销售，不仅可以降低药品价格，还能够消除医疗机构过度开药的动机，确保患者用药安全。其次，对医疗服务进行市场化改革，就要强化服务导向，提高医疗服务的质量和效率。具体操作中，可以考虑推广DRG（按疾病诊断相关分组）付费方式，按照疾病的类型和复杂程度来确定付费标准，激励医疗机构提供高质量、高效率的医疗服务。最后，引入竞争机制不仅是为了激励医疗机构和药品企业，更是为了保障患者的利益。通过竞争，可以有效地打破垄断，降低药品和医疗服务的价格，使患者能够享受到更为优质、经济的医疗服务。

（三）完善医保资金监管体系，确保资金流向透明

在当前医疗体系下，医保资金的管理已经成为维护公众利益和实现医疗公平的关键环节。为了确保医保资金得到合理利用，防止资金的挪用或滥用，完善医保资金监管体系并保证其流向的透明性是至关重要的。第一，构建一个统一的、全国性的电子医保资金流向监管平台是迫在眉睫的需求。这一平台不仅能够实时跟踪医保资金的流向，还能够自动监测异常资金流转情况，从而迅速发现并预防潜在的欺诈或挪用行为。平台应当与各地医保部门、医疗机构和药品供应商紧密结合，以确保数据的准确性和完整性。此外，为保证平台的实时反应和效率，应当持续投入技术资源，确保其在面对大数据时仍然高效稳定。第二，要建立起一套详细的资金管理和审计机制。这意味着不仅要对医保资金的使用进行日常的监控，还要定期进行深入的审计，以确保资金的每一笔支出都是合理的、有据可查的。这样的审计工作可以由第三方专业机构来完成，以确保其客观性和公正性。并且，此审计应该涵盖各种潜在的风险点，包括资金流向、药品购买以及医疗服务的质量与价格。第三，为了进一步提高资金使用的透明度，医保部门应该定期发布资金使用的公开报告，其中详细列明资金的来源、使用情况以及存在的问题和解决方案。这不仅可以加强社会监督，还可以增强公众对医保资金管理的信任。通过公开透明的沟通，能够建立起公众与医疗机构之间更为坚固的信任纽带。

（四）推广健康教育，增强患者的医疗知识和权益保护意识

为应对医保资金压力和优化医疗资源利用，提高公众对医疗知识的认识和他们的权益保护意识是至关重要的。这样的策略旨在减少不必要的医疗支出，使得患者更加明智地使用医疗资源。第一，公众必须对自己的健康有足够的了解。当他们对疾病的预防、早期识别和治疗有基本的认知时，他们会选择有效的治疗方法，避免不必要的医疗程序或药物，这将大大减少医保资金的浪费。因此，应当在各种媒体平台上进行健康教育的广泛宣传，如电视、广播、网络和社交媒体。第二，推进患者的医疗知识教育意味着要从基础做起。学校应该在课程中纳入基本的健康教育内容，让学生从小就形成健康的生活方式和对医疗的正确认知。与此同时，对于成年人，可以通过社区中心、图书馆或其他公共场所开展免费的健康讲座或工作坊[5]。第三，患者的权益保护意识的培养是不容忽视的。他们应当被教育关于何时、如何寻求医疗建议，以及如何在接受治疗时确保自己的权益。例如，患者应当知道自己在医疗程序中的权利，如要求医生提供详细的治疗方案解释、选择医疗机构和医生等。此外，患者还应当知道如何报告和处理遭遇的医疗事故或不当行为。第四，推广健康教育并增强患者的医疗知识和权益保护意识是一个长期且持续的过程。这需要政府、医疗机构、教育部门和社会各界的共同努力和合作，以确保每个人都能够获得高质量的医疗服务，同时维护其权益，从而更好地控制医疗费用。

五、结语

医疗体系的健康和稳健运行不仅影响到每一位公民的身体健康，更关乎社会的和谐与稳定。完善医保资金的管理与监管，确保其流向透明，是推进医疗体系改革、确保资金有效利用的关键。在医保资金的监管策略实施中，各方的积极参与和合作将是成功的保障。未来，期望可以构建一个更加公正、透明、高效的医疗保障体系为广大患者带来实实在在的益处，为社会的持续发展注入更为稳健的动力。