真实世界中2576例慢性胃炎患者临床诊治规律分析❋

张 雯，赵 冉，张润顺，王 斌，4△

(1.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700；2.中国中医科学院中医药信息研究所，北京 100700；3.中国中医科学院广安门医院，北京 100032；4.中国中医科学院中医药数据中心，北京 100700)

慢性胃炎(chronic gastritis，CG)是指各种病因引起的胃黏膜呈非糜烂的炎性改变，是常见的临床疾病，在各种脾胃系疾病中居首位，属于中医学中“胃痛”“痞满”“吐酸”等范畴[1]。慢性胃炎缺乏特异性临床表现，多数表现为上胃肠道的消化不良症状，如上腹部饱胀、无规律的隐痛、嗳气、胃灼热感等，胃镜及组织学检查是诊断的关键[2]。慢性胃炎尤其是慢性萎缩性胃炎的患病率随年龄增加而上升，且与胃癌的发病率呈正相关，因此有必要不断探索更优的诊疗方案。现代医学主要治疗方法是对因和对症治疗，如针对幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，HP)感染的Hp根除方案、抑制胃酸、缓解症状等，虽有效果但很容易复发[3]。而中医药通过辨证论治，对患者进行个体化治疗，可以更好地结合患者病因、病机、证候的不同特点进行诊治，临床疗效较好，能明显改善症状，有很大的优势[4]。

现今数据挖掘技术已经广泛应用于真实世界研究之中，通过科学收集真实世界中医临床活动中产生的海量数据，并进行科学的规范、处理、分析，可以对中医药学进行创新，并对临床进行评价[5]。例如探索药物之间、药物与症状证候之间的联系等，从而探寻出最佳用药规律、阐明配伍关系的科学内涵，开拓新的用药思路、开发新药新方来指导临床实践，对于探索疾病的防治规律也有重要意义。因此本研究通过收集中医临床上慢性胃炎相关的医疗数据，利用数据挖掘中的关联规则分析方法，对真实世界中的慢性胃炎患者的处方进行分析，揭示中医药治疗慢性胃炎的临床用药规律，以优化临床治疗慢性胃炎的诊疗方案，为临床实践提供思路。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取中国中医科学院广安门中医院脾胃科专家张润顺主任医师治疗慢性胃炎的门诊病历。

1.2 筛选标准

(1)纳入的患者年龄≥18周岁；

(2)主诊断明确为“慢性胃炎”的完整中医临床病历；

(3)使用中医汤剂治疗，药物完整，用量准确。

1.3 数据处理

将所收集的2350首处方所包含的中药依次列出，去除重复项后根据《中华人民共和国药典》(2020)版[6]中所规定的药物进行规范化处理，其中不存在于《药典》中的药物先做出标记，后参考《中华本草》[7]和《中药学》[8]第十版进行补充完善。药物名称校对别名、炮制加工后的饮片名等，均更正为通用名称；在规范后的名称中依次补充药物的功效、性味、归经。

1.4 统计学方法

使用Microsoft Excel 2019建立数据库，对患者的基本信息、所用药物进行基本的统计描述，分析用药频次、功效、性味归经并作图。将数据进行预处理后，再将结果导入IBM SPSS Modeler 18.0及SPSS 26.0对药物进行关联规则分析及聚类分析。关联规则的挖掘是指在事务性数据的库中找出满足最小置信度和最小支持度的关联规则，其基本算法为Apriori算法[9]。关联规则的两个评价标准分别为置信度和支持度，其中支持度揭示了A与B同时出现的概率，置信度揭示了A出现时，B是否也会出现或有多大概率出现。

2 结果

2.1 基本情况统计

本研究共纳入患者2576份，选方2350首。其中男967例(37.5%)，女1609例(62.5%)；平均年龄为50.38岁。

2.2 单味药使用统计

在2350首选方当中，总计使用中药351种，统计每味中药的用药次数，合计用药频次47044次。最常用的药物有甘草、陈皮、茯苓、柴胡、黄连等，有13味药物的使用频次在1千次以上，有9味药物的使用频率在3%以上(详见表1)。

表1 单味药使用频次统计(前20味)

2.3 药物功效统计

对所有中药的功效进行分析后得出结果，多数功效频率在10%以下，仅3种在14%以上(详见图1)。

图1 药物功效使用频率

2.4 药物性味归经统计

对所有中药的性味归经进行分析后得出结果，3种中药的药味频次在20%以上，其他药味频率在7%以下；药性频率最高的为温、微寒、平、寒，皆为17%以上，明显高于其他药性；药物归经主要有脾、肺、胃等经(详见图2、图3、图4)。

图2 中药药味频率统计

图3 中药药性频率统计

图4 中药归经频率统计

2.5 药物关联规则分析

对所有处方中的中药进行关联规则分析，将最小支持度设置为0.5，最小置信度设置为0.8，共得到41条关联规则。其中支持度最高的药对是陈皮—柴胡(Support=0.665)，表示在处方中同时使用陈皮和柴胡作为药对的频率最高；置信度最高的药对是陈皮—枳壳(Confidence=0.893)，表示在处方中出现陈皮时，同时出现枳壳的频率最高(详见表2)。图5为合并用药的关联分析网络图，将联合使用频率大于30%的用粗线表示，说明如果两个药物相连的线越粗，则代表它们更容易联合使用。

图5 药物关联规则网络图

表2 慢性胃炎中药关联规则

2.6 药物聚类分析

运用SPSS 26.0对使用频次在前25的中药采用系统聚类法进行聚类分析，生成树状聚类图(详见图6)。其中横轴代表中药的距离，纵轴代表中药变量，图示规则表示中药在越短的距离相连代表其同质性越高，据此可根据树状图对相关的药物进行分类(详见表3)。

图6 高频药物聚类分析树状图

表3 中药聚类分析树状图提取药物结果

3 讨论

3.1 常用药物分析

根据上述结果，使用频次最高的前10味药分别为甘草、陈皮、茯苓、柴胡、黄连、枳实、白芍、半夏、白术、黄芩。这10味药与半夏泻心汤、枳实消痞丸、柴胡疏肝散、逍遥散、四君子丸等方组成相似，主要以调和肝脾、消痞散结、寒热平调、行气止痛、健脾和胃、辛开苦降等法治疗慢性胃炎，可以很好的改善慢性胃炎上腹饱胀，嗳气，胃痛反酸，食欲减退等症状。其中甘草虽为频次最高的药物，但考虑到该药用途广泛，且是最常用的调和诸药的佐使药，故这一结果不能作为直接参考，但甘草具有健脾益气的功效，确是治疗慢性胃炎的重要药物；陈皮辛行苦泻，长于理气和中，《本草纲目》言其“疗呕哕反胃嘈杂，时吐清水，痰痞咳疟”[10]，善治脾胃气滞，脘腹胀痛，食少便溏等，强调理气药在慢性胃炎中的治疗作用；半夏辛温，可以降逆止呕、消痞散结，能与陈皮相须为用，共行降逆行气止痛之效；黄连、黄芩苦寒，能泻湿热，可与半夏配伍共奏寒热平调，消痞散结之效。现代药理研究也证实，黄芩、黄连具有抗幽门螺杆菌的作用，用于保护胃黏膜[11]；柴胡辛苦、微寒，有疏肝解郁之功效，提示慢性胃炎中常见肝脾不和、肝强脾弱而致胃痛、胃胀，强调疏肝理脾的应用；枳实苦辛，可行破气消积，化痰散痞之效；茯苓、白术等是补脾益气常用药物，强调了补脾药物在慢性胃炎中的应用。

3.2 性味归经分析

根据上述统计结果可知治疗慢性胃炎的药物药味以苦、辛为主，苦能燥湿，辛能发散，二者可清热化湿、行气健脾，符合慢性胃炎湿热困脾、胃气瘀滞的病机特点；药性以温、微寒为主，二者可温中健脾、清热化湿，符合慢性胃炎寒热错杂的病机特点。归经以脾、肺、胃、肝经为主，可见慢性胃炎除脾胃主脏以外，还与肺、肝等脏腑密切相关。肺主通调水道，若水液运化失司，可致水湿蕴结困脾[12]；肝本属木，木克脾土，见肝之病则知传于脾，符合慢性胃炎肝气犯胃的病机。

3.3 药物关联分析

根据关联规则分析，支持度和置信度最高的两对药物分别是陈皮-柴胡和陈皮-枳壳，提示这两对药物是治疗慢性胃炎的核心药物组合。陈皮柴胡相配伍可以疏肝理气，行气和中，提示慢性胃炎经常出现肝脾同病，肝木辱土的病机，治疗中应注意肝脾同治；陈皮与枳壳相配伍可以理气和胃，消痞散结，且枳壳相较枳实药性较缓，与陈皮同用体现出以平和药物治疗慢性疾病的思维，提示治疗慢性胃炎，理气和胃，消痞散结是重要方法。

3.4 药物聚类分析

根据药物聚类分析，有助于发掘药物的隐性配伍规则，对临床的药物使用具有指导作用。总体来看，c1中的药物偏疏肝理气化痰，用于治疗慢性胃炎中见痰湿蕴结、气机阻滞等病机者；c2中的药物偏平调寒热，用于治疗慢性胃炎中寒热错杂者；c3中的药物偏健脾益气，用于治疗慢性胃炎中脾胃虚弱者；c4中的药物偏行气活血，用于治疗慢性胃炎中气滞血瘀者。

3.5 常用治疗方法分析

根据数据挖掘可以看出，药性频率最高的是苦、辛，合占约60%，提示苦辛药物在治疗慢性胃炎中的重要地位，也说明辛开苦降法是治疗慢性胃炎的常用方法；药味频率最高的是温、微寒、平，提示慢性胃炎常见寒热错杂，治疗上应注意寒热平调，且用药应平和；使用药物中功效排名前5的分别是：补虚药、理气药、清热药、化痰药、活血化瘀药，提示治疗慢性胃炎常用的治法有理气补虚、清热化湿、活血化瘀。综合来看，治疗慢性胃炎常用的治法有理气补虚、清热化湿、活血化瘀、辛开苦降等。但在实际临床中，应充分发挥辨证论治，根据患者具体情况遣方用药。

3.5.1 理气补虚法 脾位于中焦，为后天之本，脾胃虚弱是许多疾病的根源，脾胃之气受损,使之不能运化水谷精微来濡养全身，使得难以抵御邪气产生疾病。李东垣在《脾胃论》中也有“百病皆由脾胃衰而生”“治脾胃即可以安五脏”，可见顾护脾胃是中医养生中的一个重要板块。脾胃虚弱可见胃脘隐痛、倦怠乏力、便溏等症[13]，故而临床常用黄芪-白术药对，黄芪性温，用以固表升阳、白术性缓，用以健脾益气。二者相配伍以增加补中益气之功效，以理气补虚法治疗慢性胃炎中以脾胃虚弱为主要病机的症状。临床常用的健脾益气的方剂有四君子汤、香砂六君子汤等，有Meta分析表明，相较于常规使用的中成药和西药，香砂六君子汤治疗慢性萎缩性胃炎更有效[14]。

3.5.2 清热化湿法 脾为太阴湿土之脏，能够运化水湿，调节身体的水液代谢。脾虽主湿但喜燥恶湿，若脾失健运、运化失司则生湿邪，湿邪又反之困脾，湿困脾土，可见头重如裹、肢体困倦、纳呆等症。临床常用黄连-厚朴药对，黄连苦寒，厚朴辛温，二者相配既可清热燥湿、又可理气化湿，可治疗慢性胃炎中湿热中阻所致的症状。

3.5.3 活血化瘀法 《素问·举痛论篇》云：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛。肠胃易受寒气，导致脾胃阳虚，阳虚日久使得阴液难以化生，阴虚久病入络，使得出现血瘀之象[15]，故而临床上慢性胃炎患者常有胃脘刺痛、舌下络脉紫暗、脉涩等症[16]。临床上常用当归-川芎药对，当归补血活血、调经止痛，川芎活血行气、祛风止痛。两者同为“血中之气药”，互为配伍可增加行气活血之功效，用于治疗慢性胃炎中寒气入络、阳虚日久而血瘀胃络的相关症状。

3.5.4 辛开苦降法 辛开苦降法是在中医药理论的指导下，将辛温药与苦寒药相搭配，使其同时达到辛以开结，苦以降气，寒热平调的配伍方法[17]。此法源于《黄帝内经》，《素问·至真要大论篇》曰：“阳明之复，治以辛温，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之”，后被仲景熟练运用于临床，再经后世李东垣等医家逐渐完备。脾胃为气机升降之枢纽，慢性胃炎多为邪阻中焦导致气机升降失常，清气不升、浊气不降，见呃逆、反酸、脘腹胀满等症状。此研究的常用中药中常用半夏、生姜、木香等辛温之品以散之，黄连、黄芩等苦寒之品以泄之，辛可发散、行气血，用以升脾阳、疏肝解郁，苦可泄浊燥湿，用以降胃气、清湿热[18]。此法既适应脾胃的生理功能，又针对气机郁闭的关键致病因素，从致虚之原因出发，助脾气升清、胃气降浊，亦能达到补虚之效，如此脾胃中寒热错杂、升降失常的基本情况可随之而解[19]。

本研究通过对真实世界中医药治疗慢性胃炎的门诊病历中所含中药进行挖掘分析，总结了常用的中药配伍规律，为临床治疗慢性胃炎以及新药研制提供了思路。另外，本研究的数据来源于真实的临床环境，外部真实性高，结果外推性好，可靠性高，有利于更好地运用在临床实践中。但本研究所用数据来源较为单一，其结果因地域、环境以及人群分布特征等混杂因素难免产生偏倚，建议以后的研究中应尽可能采用多源数据进行分析，使得结果更加准确可靠；且数据挖掘的结果不能直接作为真实世界证据应用于临床，还需要结合理论知识、诊疗指南等综合分析，经过临床的检验和反馈才可以继续推广应用。