《黄帝内经》方员补泻刍议❋

胡 静，唐邦城，王晓琨，侯文光△

(1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院针灸科，上海 200437；2.保定学院文物与博物馆学院，河北 保定 071000；3.中国人民大学考古文博系，北京 100872)

《黄帝内经》中提到“方”“员”与补泻的关系，仅《素问·八正神明论篇》与《灵枢·官能》两篇，《素问·八正神明论篇》中提出“泻必用方”、“补必用员”[1]，《灵枢·官能》中为“泻必用员”“补必用方”[2]。两者说法看似相反，实际是“方”“员”涵义不同。历代解释不一，故多有争议。笔者将对两者的补泻理论进行探讨，深入理解“方”“员”的内涵，为针刺补泻手法理论与临床运用提供参考。

1 “泻方补员”与“泻员补方”中的补泻理论

《灵枢·九针十二原》[2]提出针刺补泻的总纲“凡用针者，虚则实之，满则泻之，宛陈则除之，邪胜则虚之”。不论是“泻方补员”还是“泻员补方”都在此基本理论框架之下展开，细看内容则知“泻方补员”重在用针时机，“泻员补方”重在操作手法，两者具体补泻内容互通，古代医家杨上善持相同观点，在《黄帝内经太素》[3]提出“泻必用方，补必用员，彼出《素问》，此是《九卷》方员之法，神明之中，调气变不同故尔”。

1.1 泻方补员

《素问·八正神明论篇》“泻必用方”提出泻法理论中进针、行针、出针的环境时机和呼吸时机。

泻法的环境时机应当选取月满日温气盛身定时，其开篇即提出“凡刺之法，必候日月星辰，四时八正之气，气定乃刺之”[1]，此环境与时机下气血实、肌肉坚、卫气浮，故气血可行可泻、易行易泻。清代医家张志聪[4]于《素问集注》中提出此以天地阴阳四时之气合人形之虚实，当人体真气充盛时邪气才易泻。泻法的呼吸时机是吸气时进针、转针，呼气时出针、引针，其理论基础来自于《素问·离合真邪论篇》中“吸则内针，无令气怵，静以久留，无令邪布，吸则转针，以得气为故，候呼引针，呼尽乃去，大气皆出，故命曰泻”[1]。

“补必用员”的具体内容是“补必用员，员者行也，行者移也，刺必中其荣，复以吸排针也”，提出补法理论中出针的呼吸时机。其理论基础同样来自于《素问·离合真邪论篇》中“帝曰：不足者补之奈何？岐伯曰：……候吸引针，气不得出，各在其处”[1]。此处“员”意为移动，取圆活真气移至病所以行补法的意思。故最后提出“故员与方，非针也”，《素问》中“员”与“方”不是指针刺本身，而是指用针时机。

1.2 泻员补方

《灵枢·官能》中，“泻必用员”提出“切而转之，其气乃行，疾而徐出，邪气乃出，伸而迎之，遥大其穴，气出乃疾”的捻转泻法、徐疾泻法、开阖泻法，“补必用方”是指“外引其皮，令当其门，左引其枢，右推其肤，微旋而徐推之，必端以正，安以静，坚心无解，欲微以留，气下而疾出之，推其皮，盖其外门”的捻转补法、徐疾补法、开阖补法。以上补泻手法理论均可在《灵枢·九针十二原》《灵枢·小针解》《灵枢·终始》《素问·针解篇》《素问·离合真邪论篇》中找到针刺补泻理论依据。

其中，徐疾补泻和开阖补泻的手法描述明确，但捻转补泻则需进一步探讨。此处明确捻转速率相对快慢，但未明确捻转方向。首先，对捻转补泻的速率，“泻员补方”提示在配合徐疾补泻的基础上，泻法需快速捻转，补法需缓缓捻转。李铁等[5]通过观察不同频率的捻转手法针刺足三里对局部和胃体表投影部位的温度影响，发现60次/min可以产生最佳“补”的效应，120次/min可以产生最佳“泻”的效应，而90次/min的作用效应比较不稳定。其次，捻转补泻的方向在后世研究中已明确，泻法应为大指用力退后右转针，补法应为大指用力前进左转针。《针灸学》教材认可此种捻转补泻方向，且不同学者分别从阴阳、河洛、地理学、物理学等[6-7]角度对捻转补泻方向的认识同样如此。

2 《灵枢》“泻员补方”中“方”“员”的涵义

对于方员补泻究以何者为准，观点分为三类：一、以《素问》中“泻方补员”为准：《针灸甲乙经》统一为“泻方补员”[8]，虽书中无具体解释，但后有学者因其成书距离《黄帝内经》最近，故认为应以其为准，并从不同角度进一步阐释[9-11]；二、以《灵枢》中“泻员补方”为准：因其认为《灵枢》成书早于《素问》[12]，根据两篇内容推测《灵枢·官能》为源，《素问·八正神明论篇》为流[13]；三、“泻方补员”与“泻员补方”皆成立，因两者内容符合补泻理论，且两者中的“方”“员”意义不同[14-15]。作者赞成第三种观点，《素问》中的“方”指时机，“员”指移动，已有明确涵义；《灵枢》中的“方”与“员”是在取象比类的思想下对针刺补泻手法的形象概括，需结合传统文化和考古资料等进一步理解其涵义。

2.1 “泻员补方”中的“方”“员”象征天地

古时有“天圆地方”的地理观，方象地，为阴主静；员象天，为阳主动。这一观念可在出土文物、古籍记载找到理论依据，《周礼》中记载“以苍壁礼天，以黄琮礼地”。金沙遗址所出土的商代玉器“壁”为圆形(图1)，“琮”为外方内圆(图2)。

图1 商周玉壁，成都金沙遗址博物馆藏

图2 商周四节玉琮，成都金沙遗址博物馆藏

“泻员补方”中徐疾补泻操作符合天地间气机升降的规律，“清阳为天，浊阴为地；地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气”(《素问·阴阳应象大论篇》)，“泻员”疾入徐出从阴引阳如地气上为云，主升主发泄，使邪气外出；“补法”疾出徐入从阳引阴如天气下为雨，主降主潜纳，使真气存内。

2.2 “泻员补方”中的“方”“员”取象于规矩

山东费县潘家疃出土汉代画像石上有伏羲持规，女娲持矩的图像(图3)，伏羲象征阳，手持规；女娲象征阴，手持矩[16]。《吕氏春秋》记载“为圆必以规，为方必以矩”，规、矩分别为测绘圆形、方形的工具。“泻员补方”中泻法操作或许是比拟以规画圆，补法操作比拟以矩画方的过程，故此泻法称为“员”，补法称为“方”。杨上善《黄帝内经太素》中注“员，谓之规，法天而动，泻气者也；方，谓之矩，法地而静，补气者也”[3]。

图3 山东费县潘家疃出土画像石拓本(左.伏羲，右.女娲)

为何法天而动为泻、法地而静为补呢？《灵枢·九针十二原》[2]对补泻有以下定义“泻曰必持内之，放而出之，排阳得针，邪气得泻……补曰随之，随之意若妄之，若行若按，如蚊虻止，如留如还，去如弦绝，令左属右，其气故止，外门已闭，中气乃实”。其中，泻法象动，补法象静。

《汉书》记载“太昊，东方之神，乘震执规司春…少昊，西方之神，乘兑执矩司秋”[17]；《淮南子》记载“东方，木也，其帝太昊，其佐句芒，执规而治春…西方，金也，其帝少昊，其佐蓐收，执矩而治秋”[18]。据以上记载，太昊为东方之帝，执规司春，春三月谓发陈，肝气所主，当奉生主疏泄，“泻必用员”中“员”取此意象；少昊为西方之帝，执矩司秋，秋三月谓容平，肺气所主，当奉收主收敛，“补必用方”中“方”取此意象。

总而言之，《灵枢·官能》的“泻员补方”中，包含捻转补泻、徐疾补泻、开阖补泻三组手法，此“员”与“方”的含义，可在考古文物、古籍记载中找到依据，证明其含有丰富的文化含义，象征天地，取象规矩。李素云[19]认为方员补泻手法是在体象悟道、归纳演绎等模式下运用“象思维”总结出的针刺手法名称。之所以泻法名为“员”，补法名为“方”，是取象于天地间气机升降变化和春秋时气机疏泄与收敛，此为作者对“泻员补方”中“方”“员”涵义的理解。

3 对临床上针刺补泻的启发

凡用针者，实则泻之，虚则补之，不论“泻方补员”，还是“泻员补方”，都不离其宗。此处将两者所包含的针刺补泻理论合称为“方员补泻”，此补泻理论启发认识实施针刺补泻的重要条件，一是医者对气机的把握，二是医者对针的操作。对气机的把握决定了对针的操作，对针的操作影响着人体的气机。

3.1 气机把握

医者对气机的把握，一是因天时而调血气，二是知气所在而明于调气。《素问·八正神明论篇》全面地总结了天地、日月、星辰、四时、八风等环境条件下人体气血虚实的情况，该篇前文提及“形气荣卫之不形于外者，而工独知之，以日之寒温，月之虚盛，四时气之浮沉，参伍相合而调之”，方员补泻即是参伍日月寒温虚盛以定补泻的方法。《灵枢·官能》中方员补泻强调了押手揣穴对气机的影响，使用“外引其皮，令当其门，左引其枢，右推其肤”的方法，循其气门以行补泻。另外，《灵枢·官能》提出需把握人体阴阳表里、左右上下、血气多少、逆顺出入、经隧肢络，才能审于调气。

3.2 手法操作

方员补泻中对针的操作包含三个环节：进针、行针、出针，指出实施针刺补泻时，进针的呼吸时机，行针的徐疾和方向，出针的呼吸时机和开阖。王栩[20]用“进、行、留、出”4个环节叙述针刺调气的内涵，进针阶段调气重在以押手调气，行针阶段调气重在辨经气往来的阶段，留针阶段调气重在“自调”，出针阶段调气重在出针时的辨气。进针时，泻法于吸气时刺入，补法以呼气尽时刺入；行针时，泻法快速右捻针，补法缓慢左捻针；出针时，泻法于呼气时徐出针并开其穴，补法于吸气时疾出针并阖其穴。尤其行针这一环节，方员补泻中未量化行针时长，而是要参考气机变化情况，如泻法行针应达“其气乃行”方可徐引出针，补法应“气下而疾出之”。

3.3 基于方员补泻对针刺补泻手法临床研究的思考

设计针刺补泻手法的临床试验时，行针的时长应当如何把握？方员补泻提出泻法“切而转之，其气乃行”、补法“气下而疾出之”，《灵枢·终始》强调“凡刺之道，气调而止”，故行针实际所需时长可能因个体气机情况而异，针刺补泻应以达到“气调”为终点。若控制行针时长这一变量，可能人为导致调气的太过与不及，降低结果中的针刺疗效，得出的结论则不可靠。《针灸甲乙经》《太平圣惠方》等书以呼吸次数量化行针时长，石学敏等[21]认为捻转补泻的行针时长最佳为1～3分钟，均未规定某一特定时长。吴强[22]提出只有当针刺补泻刺激量与患者体内感应状态相匹配时，才能发挥最佳效果，故应根据患者实证或虚证的机能状态制定个体化的行针时长。针刺手法临床研究仍需守正而创新，守针刺补泻调气之根本，创手法操作量化之新学，谨调气机，灵活行针，寓不变于变化之中，才能使针刺补泻手法的临床研究更具科学性和价值。