女子不孕竟是“男儿身”

□文/马菱蔚 夏和霞 副主任医师 复旦大学附属妇产科医院

这天，门诊来了一位年轻女子。她披着一头长发，皮肤白皙，身材姣好，却因为不孕症而烦恼着。

王女士今年31岁，从未来过月经，结婚2年了，夫妻生活正常。丈夫去医院检查也是正常的。门诊医生给王女士做了详细的检查，发现她外阴无阴毛分布，阴道呈盲端，且没有见到宫颈结构，盆腔也未扪及宫体，B超检查确定了子宫结构缺失，但双侧附件区存在“卵巢组织”。在医生的建议下，王女士去做染色体检查，但她支支吾吾地说：“在外院做过了，结果是46，XY。”

到底是男性还是女性呢

染色体核型为“46，XY”，也就是生物学意义上的男性，外生殖器表现却是女性化或男性化不足，这种疾病被称为雄激素不敏感综合征，非常罕见，发生率约为1∶2000000。

这一疾病是如何发生的？

人类性别可分为遗传性别、性腺性别和表型性别（解剖性别），通常遗传性别引导性腺分化，性腺决定着表型性别分化。如果遗传性别、性腺性别、表型性别三者存在不一致，则称为性发育异常，雄激素不敏感综合征就是其中一种。

这主要是与雄激素受体（AR）基因突变密切相关的X-连锁隐性遗传病。什么意思呢？就是患者本身的遗传性别是男性，但由于雄激素受体缺陷，导致靶组织对雄激素部分或完全无反应，性腺发育不全，社会性别可能是男性也可能是女性，或者难以判断。

雄激素受体的缺陷程度分为三种:

●完全性雄激素不敏感综合征（CAIS）

这类患者的典型表现为青春期原发性闭经或婴儿时期的腹股沟肿胀，患者外生殖器接近正常女性，其社会性别通常为女性。患者的睾丸可以位于腹腔、盆腔、腹股沟管或者大阴唇。一般有盲端阴道，长短不一，少数患者可以有正常的性生活；无卵巢、子宫、输卵管，无生育能力。前面就诊的王女士就属于这一类。

●部分性雄激素不敏感综合征（PAIS）

临床表现具有多样性，主要取决于外生殖器对雄激素反应的敏感程度。此类患者典型的表型为阴茎短小、尿道下裂、伴隐睾。其社会性别可能难以确定。青春期男性第二性征发育不良，部分男性有乳房发育。

●轻型雄激素不敏感综合征（MAIS）

由于体内雄激素抵抗程度较轻微，因此这类患者社会性别常为男性，伴有轻度生殖器男性化不足。通常面部及身体毛发稀疏，具有小阴茎，精子发生可能受损，通常表现为不育，如果精子数量在高剂量雄激素治疗后能够恢复，生育是可能的。

该如何治疗呢

很遗憾，目前尚无有效的手段可逆转雄激素不敏感综合征患者的潜在基因突变，治疗的重点是预防性性腺切除术，以预防潜在的性腺恶性肿瘤，随后进行激素补充、泌尿生殖道治疗以及心理支持等。

因为王女士阴道发育较好，不影响性生活，所以未及时发现性别异常并进行干预。但很多完全性雄激素不敏感综合征患者，存在阴道发育不全，可在青春期后通过非手术加压扩张方法进行矫正。临床治疗的关键在于是否选择切除睾丸和切除的时机。

因为这类患者的恶性生殖细胞肿瘤风险随着年龄的增长而增加，据估计25岁为3.6%，50岁为33%。为了让患者完成女性化发育，一般考虑在青春期后进行手术，因为睾丸组织分泌雄激素转换为雌激素可维持正常的青春期启动。

所以王女士选择行双侧性腺切除术，术后病理提示：双侧睾丸组织尚无恶性病变。

而王女士后续还需要激素替代治疗，有研究发现青春期雄激素不敏感综合征患者骨密度缺陷，但缺乏性腺切除其骨密度影响的研究。这些患者因无法受孕生育、要长期激素补充，更需长期的心理支持。

性发育异常竟然还会遗传

最后，王女士还问了一个问题，她有个成年的妹妹，但有正常的月经，她也会是一样的情况吗？

该病是X连锁隐性遗传，所以我们推测王女士的母亲是携带者，那么妹妹有1/2的可能也是携带者，如果生育男孩，也有跟王女士同样情况的可能，建议其妹妹来遗传咨询和孕前检查。

温馨提示:具有雄激素不敏感综合征家族史或曾孕育过雄激素不敏感综合征胎儿的患者，建议进行遗传筛查和产前诊断。孕妇可在妊娠早期提取羊水细胞进行染色体核型分析及基因检测。孕期辅以超声检测，监测有无发育异常。

如果您的身边有女孩子超过16岁未来月经，婴幼儿出生时外生殖器模糊，或者患有腹股沟疝气以及阴唇肿物的小女孩，也应及时到妇科就诊，寻求专业医生的帮助。性别是一个相对的坐标而非绝对的两极，比起科学和医疗的进步，社会的包容和关怀可能会带给这一特殊人群更大的鼓励。