国内外典型门诊医保支付方式改革的启示

文/廖藏宜 李慧榕 王桂松 林敏

在实施门诊支付改革引入按人头付费控制费用的同时，质量的管理不可忽视。

2021年4月，国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，提出“完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步进行，逐步转换”。门诊共济保障机制开始建立，职工医保个人账户进入重大改革阶段，门诊支付方式经过多年试点探索，也逐渐推广。门诊共济改革正式全面推开。

本文关注门诊支付的典型代表，总结英国的按人头预付结合绩效付费、美国的按服务量预付结合APG付费、国内江苏镇江的“就诊人头”和“慢病人头”付费、浙江金华的签约人群与非签约人群的人头包干结合APG点数法付费。在总结这些各具特色的门诊付费方式的基础上，为我国各地探索因地制宜的门诊支付方式提出一些启示。

英国人头预付结合绩效付费

英国实行全民免费健康医疗服务（NHS），资金主要来自税收。这个体系分为三级医疗服务体系，其中初级服务以按人头支付为主。初级服务主要包括全科医生诊所和社区卫生服务。服务内容包括诊断治疗常见病、咨询与宣传、家庭保健等。居民在全科医生诊所签约，确定一名家庭医生，才能享受初级服务。基本服务覆盖常见病患者、慢性病患者、轻微病症人群，据统计，90%的病症人群在初级服务即能获得合意效果。

表1 QOF 指标框架和疾病类型

NHS对社区卫生服务的支付采取总额预算制，对全科医生的支付采取混合支付方式。NHS向地方购买服务，根据经过权重计算的人口需求来向各地分配预算。而地方为当地人口购买服务，具体的支付和管理工作由临床委托小组（Clinical Commissioning Groups,CCGs）来负责。不同类型的服务有不同的支付方式。每种支付方式有相应的绩效考核措施来保证服务质量。对于社区卫生服务，采取总额预付制（block budgets）。医疗机构获得预先设定的支付，独立经营，结余自留，亏损自担。

对于全科医生，采取按人头预付（Capitated Budgets）结合绩效付费。按人头支付，综合签约患者数量、患者特征、当地情况等，根据公式（Carr-Hill formula）得到。按绩效付费，于2004年引入，激励全科诊所提供高质量服务。对全科医生的质量评价采用质量与结果付费机制（Quality and Outcomes Frame-work,QOF）,每年修订一次。新版（2021/22年度）QOF考虑临床领域、公共卫生、质量改进三方面，包含147项指标，总点数为635点（见表1）。每种疾病有具体的指标，来判断对应病种的治疗质量，对全科诊所及医生综合打分。按人头支付的基本服务费用约占全科诊所收入的75%，绩效收入约占20%，还有5%是特殊服务费用。

由于按人头付费容易产生减少服务量、推诿患者等问题，医疗质量管理是实施的重要条件。增加按绩效付费，就是质量管理的一大重要办法。考核中强调鼓励提高资金利用效率，必要时才进行检查。对医疗资源需求多的病人，如复杂慢性病病人、虚弱的老年人、有住院风险的病人等需要长时间密集服务的病人，政策要求占比要在诊所总签约人群的2%。为这类人提供增强服务，进行主动的案例管理和强化服务。

美国门诊病例分组付费

美国的门诊医保支付方式调整与Medicare制度和医疗组织变化紧密相连。美国社会医疗保险以老年医疗保险（Medicare）为主。Medicare支付涵盖四个部分，即A（住院服务费用）、B（门急诊服务、诊断检查等费用）、C（Medicare优选项目）、D（处方药费用）。其中C部分是Medicare批准的私人医疗保险，允许高收入者退出A、B部分，以更高的保费加入。这类私人医疗保险有相当一部分是健康维护组织（Health Maintenance Organization，HMOs）或优选医疗组织（Preferred Provider Organizations，PPOs）。这类组织将医疗保险与医疗服务一体化，发展出“管理型医疗”，将预防、诊断、治疗、康复整合。参保者进入组织，需要根据规定找到相应的全科医生，获得相应的医疗保健和转诊服务，获得对应的医保待遇。近年来在整合医疗兴起的背景下，出现一种新型的医疗组织模式——可问责医疗组织（Accountable Care Organizations,ACOs）。与保险机构推动建立的HMOs和PPOs不同，ACOs是由医生或医疗机构自愿组合成立的医疗集团，通过成员信息共享、协调合作、成本共担，在寻求提高质量的同时控制成本过快上升。ACOs在医疗机构的选择上给参保者的选择更广泛，无需转诊。

在费用支付上，对于各种门诊服务，Medicare主要采取预付制的按服务付费，而为了更好控费，也在医联体中引入按人头付费。2000年美国医疗保险与医疗救助服务中心（CMS）开始推行门诊预付费制度，以门诊病例分组系统（Ambulatory Patient Groups,APG）作为基础。考虑到门诊诊断差异大的特点，这个分组系统将门诊病例根据治疗操作来分组，将门诊病例分为重要操作APG组、内科服务APG组和辅助服务APG组三大类型。分组完成后，APG再根据具体的组别权重、各组支付标准、医院所在地等因素调整后确定预付额。本质上预付额还是与服务量成正比，可能存在激励过度医疗的可能。所以“管理型医疗”兴起，在控费方面引入按人头付费、打包付费来加强。新兴的医联体ACOs的按人头付费会考虑集团内参保人的人数、身体因素等。在按服务付费的基础上，结合每家ACO的具体经营情况，来设定专属费用目标。

表2 ACOs 医疗质量评价体系二级指标

实际支付除结合ACO本身经营特点外，还结合质量评价来确定最终结余分成。为了激励质量提升，对ACOs的质量要求提出具体的医疗质量评价体系（Quality Measurement Methodology）。这些要求的满足影响到医联体最终获得结余。指标可分为四大类，考察患者/照护者的体验评价（Patient/Caregiver Experience）、医疗过程的安全(Care Coordination/Patient Safety)、高危人群的临床服务(At-Risk Population)、预付保健服务(Preventive Health)。每个大类下面都设置有二级指标（见表2）。计算医疗质量得分，先从患者抽样调查开始，根据患者是否获得相应服务来计算达标比例，来换取相应点数。每项指标点数与上轮评估对比，得到改善比例和改善点数。最后改善点数决定四类型指标得分，再根据各类型占比计算加总，得到最终的百分比得分。最终的结余根据协议期选择的合同模式、医疗质量得分情况来确定最终的结余和损失分配比例（见表3）。

江苏镇江探索分类人头付费

江苏镇江是国内最早进行基层医疗机构探索总额预算下按人头付费的城市。为应对不同类型的门诊，镇江在应对普通门诊和慢病门诊的过程中，逐渐演变出“就诊人头”和“病种人头”两种方式。镇江首创三级预算管理制度，即总额预算、分类预算和机构预算。人头定额的方式主要是根据以往就诊、签约、慢性病人头数和各自的年度费用来确定定额，年度结算时结余留用，超支分担。

在试点过程中，医疗机构出现拉人头增加门诊费用、提供过度医疗服务、人为增加一次就诊费用等问题。镇江为控制医疗费用，在按人头支付的基础上，考虑过“次均费用”“就诊人头”“人次人头比”等多种指标来付费，不断细化衡量指标。后镇江结合就诊频次对有效“就诊人头”进行限定，区分低频次和高频次，遏制拉人头问题和服务不足、分解人次问题。调整后，医疗机构的有效就诊人头=该医疗机构“正常频次”就诊人头数+“低频次”就诊人头数ד低频次”就诊人头系数+“高频次”就诊人头数ד高频次”就诊人头系数。其中，就诊人头系数=该机构当年“低（高）频次”就诊人头的平均人次/人头÷同级同类医疗机构当年的平均人次/人头。比值在0.5～1.5倍区间的为正常频次就诊人头，低于0.5倍的为“低频次”就诊人头，高于1.5倍的为“高频次”就诊人头。在不限制患者就医选择的情况下，镇江摸索出了一条激励医疗机构提供质量的改革思路。

表3 各模式下ACOs 结余与损失分配比例

镇江将普通门诊与门诊慢性病区分管理，将慢性病独立于总额预算之外，成立独立的慢性病医保基金，实行“慢性病人头”考核制度，以“门诊病组”方式，按签约服务人数支付。根据病种分组，考虑同一病种全市人头均费的历史权重均值，以此为基础测算人头费用。比如高血压和糖尿病是临床最常见的慢性疾病，需要长期用药控制病情，符合基层开设“门诊病组”的条件，则可根据基层医疗机构高血压或糖尿病门诊前三年医疗费用实际发生情况，测算人头年度医疗费用结算标准点数。在患者待遇方面，区分参保类型，患者的报销比例不同。对于在定点发生的规定范围内的慢性病医疗费用，城乡居民医保支付50%，年度限额为2500元。城镇职工医保支付90%，个人支付10%，无限额无起付线。

浙江金华门诊病例分组探索

浙江金华市是国内率先引入美国门诊病例分组系统（APG）的城市。门诊支付系统于2020年落地，结合人头包干来支付门诊费用，由此实现签约人员和非签约人员管理，特殊病、慢性病、普通门诊的全病种管理。以医联体为载体，结合家庭医生签约制度来开展门诊支付工作。区分参保人员为签约人员和非签约人员，签约人员门诊费用按人头包干给所属医疗机构，非签约人员则根据区域划分，结合APG点数来付费。因此在总额预算管理中，可具体分为签约人员包干基金、其他人员包干基金、签约支出，以及针对新增门慢门特的预留准备金。总额预算的计算采用增量预算法，考虑上年度门诊基金决算总额和支出增长率。

签约人员的包干基金，在运作上首先是确定总量，再决定如何分配。人头费用总量是根据普通门诊、门诊慢病、门诊特病来确定的。对于普通门诊，人头费用=该人群上年度医疗费用总额/人群人数，会随着年龄、性别作出调整。对于门诊慢病和特病，会根据病种的维度来测算人头费用。然后将这三类包干费用根据权重来计算签约人员的整体基金权重，来计算最终放入签约人员基金。居民可以自由选择全域内的定点医疗机构。对于机构来说，其医保支付由包干门诊和未包干门诊基金组成。提高收益，就要尽量争取居民签约和其他人员的选择。那么在给具体的定点医疗机构计算包干总额的时候，要从预算中扣除签约人群去非签约机构就医发生的基金，保留签约机构发生的基金以及奖励基金。为鼓励签约居民在签约机构就医，其签约机构的报销比例会比非签约机构高。

对于非签约的医保参保者，会有相应的其他人头包干基金。非签约人员的医保基金在所有医疗机构之间统筹使用，强调竞争。医疗机构根据APG服务价值获得这部分的非包干基金。医疗机构结算时需要结算门诊工作量APG点数，从手术操作、内科服务、辅助服务三类型来计算。金华实施时将门诊服务分组，确定了1391组，由此来测定APG基准点数。APG点值是包干基金分配给每个APG点数的额度。提供多少服务，就会获得多少APG点数，结合点值就能确定医疗机构获得多少基金。如果签约人员选择非签约机构，则非签约机构获得的APG服务价值就需要从签约机构的签约预算基金里扣除。如果医疗机构吸引了非签约人员，则也能根据APG服务价值获得相应的医保支付。

所以从签约参保者和非签约参保者两类人群的选择出发，不限制患者的选择权，实现普通门诊、门慢门特的全病种管理，在控制费用和保障疾病之间实现融合。

门诊医保支付改革趋势

实现风险调整精确人头定额。总额预付是支付方式改革的一个大方向，从总体把控费用的支出，那么预付就涉及费用究竟如何分配的问题，必然涉及对风险预估和测算。如按人头付费，对人头费用的测算是按人头付费实施的一大重点，关系到控费质量和制度运行的可持续性。从镇江和金华的实践来看，目前对于人头费用的风险调整还是较为简单，无法精准设定。应当注重门诊医疗数据的收集，提升数据的使用质量，从多维度因素考虑，如需方风险特征（年龄、性别），临床诊断风险（主要诊断、次要诊断、并发症情况等），供方资源情况（医生数量、检查设备情况等）、签约情况（有效签约率、签约人群就诊情况等），这些都会影响到医疗服务情况，从而影响到按人头付费的实施效果。

完善质量评价考核指标。控制费用上涨的目标必然会和服务质量控制有冲突，这时对服务质量就要采取底线思维。在追求服务量的目标下，医疗机构有充分提高服务质量的动力，从而吸引更多的患者，但这样会无限推高费用上升。而在严格控制费用的情况下，医疗机构又会有降低医疗质量的激励，从而出现推诿患者、减少服务量等行为。美国和英国，在推行门诊保障时，逐步强调对质量的把控。而镇江在严格控制总额的情况下，发现医疗机构有推诿病人、降低服务质量、分解住院天数等行为，服务质量受到影响。因此在实施门诊支付改革的过程中，采用按人头付费控制费用的同时，质量的管理十分重要。要建立起系统性的质量管理体系，完善指标。

以健康管理为导向。门诊支付方式多种多样，最合适的支付方式并无定式，关键在于实现居民健康最大化。选择什么样的支付方式，如何组合和运用，如何结合当地的具体情况来设置考核标准和指标，是需要地方自己结合实际情况进行探索的。在实际的医疗操作中，医生具有较大的话语权，对整体诊疗过程更能把控。通过制度的设计，将他们追求的目标从提升服务量转变为提升医疗质量，来吸引患者，减少患者的就医次数，减少对医疗资源的需求，提升健康水平，对医疗费用的控制可能有更良好的效果。