探索死亡病例系统化质控

文/陈芳 周瑾容 祝益民

要建立标准化抢救复苏流程，规范死亡病例评审，加强质量控制和管理制度，及时发现死亡过程中存在的问题，并提出改进措施。

世界卫生组织指出，全球每年约有500万人死亡与医疗服务质量相关，高质量医疗服务可以避免250万心脑血管疾病患者和一半以上的孕产妇死亡。有文献报道，医疗机构可避免死亡的发生率在3.6%～14.6%（平均7.9%）之间。

早在1981年，美国爱荷华大学通过对医疗机构死亡病例分析，发现了医疗系统的缺陷和漏洞，强调提升医疗服务质量和安全。我国孕产妇死亡评审规范提升了孕产妇和新生儿的医疗服务质量，降低了死亡率。然而，医疗机构死亡病例评审还缺乏科学规范系统的评价。

随着经济建设与社会发展的进程不断推进，人群居住环境、生活习惯、行为方式相应改变，疾病谱、死亡谱随之出现变化。医疗死亡病例报告是死因分析与变化趋势监测的重要信息来源，有助于了解一个国家和地区的人群健康状况以及卫生保健水平，以此为基础，开展以“生命至上”为理念的死亡病例系统化质控，具有重要的现实意义。

湖南省2022年住院死亡个案评审工作专题部署会暨复苏质量控制中心成立大会召开。

探索质控新模式

在医疗机构中，死亡是不可避免的。然而，积极开展医疗死亡病例报告，建立系统化质控体系，一方面有助于医务人员发现诊疗中的薄弱环节和安全隐患，强化医疗核心制度落实，规范临床行为，维护医疗安全，提速医疗发展；另一方面，通过质量管理和改进，加强死亡病例系统化管理，能把控死亡风险，减少死亡发生率。

2022年，湖南省卫生健康委组织专家开展医疗机构死亡病例现状调研，针对存在的医疗风险，以住院死亡病例质控为切入点，在国内率先成立湖南省复苏质量控制中心，全面开展全省各级医疗机构死亡个案病例质控工作，取得了良好的效果。

据统计，全省各级医院每年有近2万人次的死亡病例上报。要对各级医疗机构所有死亡患者进行质控全覆盖，就必须建立省、市、县三级质控部门。在湖南省卫生健康委的指导下，依托湖南省人民医院湖南省急救医学研究所的科研与多学科协作优势，得到医务部、科研部、病案统计室、信息中心等部门的支持，与各临床科室共同搭建了死亡病例质控平台。同时，牵头组建由省部直医疗机构从事急诊、重症、麻醉、心内、呼吸、心外、普外、神外等相关专业专家为委员的湖南省复苏质量控制中心，指导市、县两级相继成立复苏质量控制中心，形成了省—市—县三级联动网络，实现全省死亡病例质控全覆盖。

首先，湖南省急救医学研究所研究团队查阅了大量国内外文献，借鉴部分国外死亡病例系统化管理的模式，对死亡病例资料库建立、信息化体系构建做了一定探索，回顾性分析了2019—2021年湖南省人民医院住院人数、死亡人数、总病死率、专科分布、死亡原因分布和抢救实施情况。

其次，以医院开展的相关工作为基础，结合省内7家省市级医院的调研情况和意见，收取并整理100余份不同专业领域的专家问卷信息表，提出了关于医疗机构死亡病例系统化质控管理的建议，撰写并向全省发布了医疗机构死亡病例质控技术指南，指导医疗机构开展死亡病例的质控管理，建立死亡病例信息平台，提升死亡病例数据质量，分析死亡病例病情演变趋势，查找医疗系统和医疗行为中存在的问题，利用科学系统的改进方案，确保落实各项医疗制度与抢救流程，最终降低医疗机构可避免死亡的发生，提升医疗质量和安全。

施行质控新措施

针对住院死亡病例的质控，湖南省开展了医疗机构死亡病例质控抽查评审工作，积极发挥了各级卫生健康行政部门的主导作用：县级卫生健康部门每月组织对辖区内医疗机构所有住院死亡病例进行质控；市级卫生健康部门每季度组织对辖区内20%的死亡病例进行质控；省级层面每半年对全省住院死亡病例抽查1%进行质控。

在评审的基础上，开展点评、约谈等工作。充分发挥各级复苏质控中心专家的主评作用，严格按照死亡病例质控技术指南的要求，进行科学合理的评价，确定为可避免或不可避免死亡案例，找出死亡直接原因，并提出改进的具体措施。

在湖南省卫生健康委医政医管处统筹安排下，指导市县和各医疗机构建立死亡病历信息体系和资料库，收集省、市、县质控信息，整理质控资料，编写死亡病例质控年报；建立死亡病例管理流程与技术规范，强化医疗核心制度落实，优化改善医疗救治流程，加强急救能力培训，降低死亡风险；指导建立医疗机构急诊重症快速反应小组，推动开展同质化救治，提升医疗机构整体抢救能力和复苏水平，推动医院复苏中心建设。

创建湖南省复苏质控中心，开展全省死亡病例质控全覆盖，必将强化医疗质量与安全管理，降低急危重症患者死亡率，为各级医院开展卓越服务和等级医院评审提供强力支持，促进医院高质量发展。

美国医学研究所报告显示，美国每年有44000～98000 位患者死于医疗不良事件。

2023年5月8日—7月12日，湖南省卫生健康委医政医管处组织湖南省复苏质控中心专家对全省14个地州市、部省直属及联系医疗机构进行了为期两个多月的“2022年度住院死亡病例质控抽查复审”工作。通过质控培训、专家评阅和现场反馈等方式，抽取1738份死亡病例，发现问题，形成问题清单和整改报告，最后整理成《2022年度全省住院死亡病例质控年报》。2023年8月25日—8月27日，完成2023年上半年全省医疗机构住院患者死亡病例质控抽查复审，抽查全省306份死亡病例，提出以下三点要求。

一是边质控边整改。根据问题病例评审反馈的突出问题，委托各市州卫生健康行政部门对涉及问题的医院领导和医务人员进行约谈，责令限期整改和举一反三，根据问题性质给予行政处理、取消年度评先评优和职称晋级、扣发绩效等处理。

二是边质控边建制。湖南省复苏质控中心提出质控建议，湖南省卫生健康委医政医管处制定进一步强化医疗机构死亡病例质控管理的文件，明确十个加强，提高死亡质控的过程管理。将医院死亡病例质控结果纳入全省三级医院等级评审现场考核。

三是边质控边提升。为抓实重症患者管理和死亡质控，湖南省率先在国内开展系统性死亡病例评审，推动医疗机构建立三级快速反应小组，制定和发布医院急诊急救快速反应小组建设指南，促进重症救治规范化和标准化，提高抢救水平。坚持人民至上、生命至上理念，通过质量管理和改进，做好死亡风险把控，从而减少死亡发生率，减少不良预后，为提升全省卫生健康水平做出积极贡献。