《伤寒论》中“厥”“发热”“下利”互见症辨析※

董利洋 赵 琰 孔 慧

(1.北京中医药大学2023级博士研究生,北京 100029;2.北京中医药大学中医学院金匮教研室,北京 100029;3.北京中医药大学中医学院伤寒教研室,北京 100029)

“厥”“发热”“下利”三组症状在《伤寒论》中被广泛论述,且彼此相关密不可分,张仲景借此来判断疾病的寒热虚实并确立相应的治则治法,如《伤寒论》353条论曰:“大汗,若大下利,而厥冷者,四逆汤主之。”该条由“下利”“厥冷”二症判断出疾病属虚属寒,故选用四逆汤回阳救逆。此外,“厥”“发热”“下利”等症状在判断疾病的转归与愈后方面也有着重大的参考价值,如331条“伤寒,先厥后发热而利者,必自止,见厥复利”,该条由“发热”症推断出机体阳气来复,故“下利”自止,由“厥”症推论出机体阳气消退,故“下利”复现。研究《伤寒论》中“厥”“发热”“下利”等症,对于确定疾病的病机与治法,判断疾病的转归和愈后,都有着重大的临床意义,故将其总结如下。

1 《伤寒论》中“厥”“发热”“下利”三症探微

1.1 六经“厥”症多属寒,阳郁阳热亦可现 “厥”症首见于《内经》,如《素问·生气通天论》有云:“阳气者,大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥。”[1]大怒则阳气亢逆,血随气逆而郁阻于上,可使人发生昏迷,故此“厥”代表“昏厥”;《素问·厥论》曰:“阳气衰于下,则为寒厥;阴气衰于下,则为热厥。”而此处“寒厥”与“热厥”则分别表现为“手足为之寒”和“手足为之热”。由上可知,“厥”症在《内经》中含义有三:一为神志昏厥;二为手足厥寒;三为手足厥热。关于“厥”症病机,《伤寒论》337条有论:“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷是也。”故《伤寒论》中“厥”症的病机与《内经》有所不同,其病机为“阴阳气不相顺接”,表现为“手足厥冷”。而“阴阳气不相顺接”含义有二:一是阳虚阴盛,阴寒内阻而致厥;二是阳盛内阻,阴阳不相顺接而致厥,如《伤寒贯珠集》中所论:“若阳邪内入,阴不能与之相接,而反出于外,则厥;阴邪外盛,阳不能与之相接,而反伏于中,亦厥。”[2]

伤寒六经病中除太阴经外,均有“厥”症的相关论述,太阳病“厥”症的出现多因误汗所致,如29条“伤寒脉浮,自汗出……反与桂枝,欲攻其表,此误也,得之便厥”;38条大青龙汤禁忌证“若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也”。太阳中风证患者,若误用汗法可致阳随汗泄,阳虚阴盛不能濡养四末而现“厥”症。少阳“厥”症的病机多为阳气内郁不达四末,如148条所论“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷……此为阳微结”。318条四逆散是治疗阳郁厥逆首选方,该方无干姜、附子等辛温热药,而是以柴胡、枳实、白芍等疏肝养血药来调理肝胆,故本证“四逆”因阳郁所致,如李中梓所言:“此证虽云四逆,乃阴中涵阳之证,惟气不宣通,是以逆冷,故以柴胡凉表,芍药清中。”阳明“厥”症的发生,多因阳热拒阴于外所致,如335条所论,“厥深者,热亦深;厥微者,热亦微”,具体方证见于350条“伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之”。阳明里热壅盛不为汗解,格阴于外,故见“厥”症,如吴人驹所言:“阳盛于内,格阴于外,内则实热,外而假寒也。”

在三阴病中,少阴“厥”症多因阳虚阴盛,阳气不能通达四末所致,如317条“里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝”的通脉四逆汤证。厥阴病篇对“厥”症有着全面的论述,除以上所论的寒厥、热厥、气厥外,还涉及到脏厥、蛔厥、水厥、痰厥等相关方证。脏厥、蛔厥均见于338条的乌梅丸证,论曰:“伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁,无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔。”关于二者鉴别,清·程知曰:“脏厥者,肾脏之阳不行也;蛔厥者,手足冷而吐蛔,胃腑之阳不行也,此胃阳病而无关于肾阳,故厥虽同,而证则异也。”痰厥见于355条瓜蒂散证,论曰:“病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中……宜瓜蒂散。”水厥见于356条:“伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤。”

1.2 三阳“发热”多邪盛,三阴“发热”多正虚 《素问·热论》曰:“今夫热病者,皆伤寒之类也。”《内经》首次将发热疾病归类为伤寒,故探析六经病中的“发热”症对研究《伤寒论》有着重大的指导意义。《伤寒论》中“发热”症主要见于三阳病,三阴病发热多为阴盛格阳之危重症。《伤寒类书活人总括》中对伤寒发热症进行了概述,论曰:“发热多属三阳,太阴、厥阴皆不发热,惟少阴反有发热一证。然少阴发热,终是脉沉,或下利,手足冷也……汗后复热,其脉躁疾,为阴阳交,皆不治之证。”[3]对于发热症虚实的判断,书中11条有论:“病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也。身大寒反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。”仲景以患者是否“欲得衣”来判断发热的虚实真假。

六经病中太阳发热多属表证,依据感邪之不同,其热型可分为中风、伤寒、风温三种类型。中风发热症见于桂枝汤证,如12条所论的“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发……翕翕发热”。除中风发热外,桂枝汤证还可见营卫不和所致“发热”,如54条:“病人脏无他病,时发热,自汗出,而不愈者,此卫气不和也。”刘渡舟认为此乃“阴不制阳,卫阳亢盛所致”[4]。伤寒发热见于麻黄汤证,若伤寒表邪郁闭日久,可见热邪郁闭的大青龙汤证,如38条:“发热无汗,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。”风温发热见于太阳病第6条:“若发汗已,身灼热者,名风温。”风温发热,其症较重,类似阳明白虎证,如《伤寒溯源集》所论:“身犹如火之灼热,尚不解者,非独中风,亦非伤寒也,乃风邪温气并感之证,故名曰风温。”发热是阳明病的主要症状,其热型有表里俱热、潮热、蒸蒸发热三种类型。表里俱热症见于168条:“热结在里,表里俱热……白虎加参汤主之。”潮热症见于大承气汤证,如209条:“阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤。”胡希恕认为“潮热”为热之甚,如潮水般来势汹涌[5]。蒸蒸发热症见于248条调胃承气汤证:“发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。”少阳病发热病机有二,一是正邪相争其热如疟;二是正盛邪退,发热病愈。第一类发热见于97条:“邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热。”关于此热,钱潢有云:“所以寒热者,《疟论》所谓邪并于阳则阳盛,并于阴则阴盛。阴盛则寒,阳盛则热也。”[6]第二类病愈发热见于101条:“复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。”尤在泾认为“蒸蒸而振者,气从内达,邪从外出,有战胜之义焉,是以发热汗出而解也”。

三阳经除各自典型的热型外,还可见“瘀热”,瘀热病机有二:一为瘀血在人体内蓄积不去而发热;二为湿热交结、邪闭郁蒸而发热[7]。瘀血发热多因太阳表热随经入腑所致,如124条:“其人发狂者,以热在下焦……所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。”湿热交蒸发热见于阳明病篇,如236条茵陈蒿汤证“身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里”;262条麻黄连翘赤小豆汤证“伤寒瘀热在里,身必黄”。

三阴经发热主要见于少阴病,太阴只见“手足自温”而无发热症,厥阴多为正邪交争过程中,正胜邪退而发热。少阴发热病机有三:一为兼夹表证的麻黄附子细辛汤证,301条论曰:“少阴病,始得之,反发热脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”二为阴盛格阳、虚阳浮越通脉四逆汤证,317条:“少阴病,下利清谷,里寒外热……通脉四逆汤主之。”三为293条少阴热移膀胱证:“少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也。”

1.3 “下利”辨证分阴阳,寒热虚实须详辨 《难经》将“泄”分为五种,有“胃泄、脾泄、大肠泄、小肠泄、大瘕泄”。《伤寒论》将泄泻与痢疾[8]统称为“下利”,其病机有二,一是热利,多在三阳;二是寒利,多在三阴,如杨士瀛所言:“下利需分阴阳,三阳下利身热,太阴下利手足温,少阴厥阴下利,身凉无热,此大概也。”

太阳病篇对“下利”症有着详细的论述,如误下所致的“协热利”,34条曰“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止”;163条曰“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止”。这两条是“协热利”的代表证,前者属实后者属虚,李中梓曰:“彼证但曰利下,此则曰利不止。合两论味之,自有虚实之分矣。”此外,太阳多与阳明、少阳合病下利,前者见于32条“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之”,后者见于172条“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤”。关于此二证鉴别,《注解伤寒论》[9]中提到:“太阳阳明合病,自下利在表,当与葛根汤发汗。太阳少阳合病,自下利,为在半表半里,非汗下所宜,故与黄芩汤以和解半表半里之邪。”太阳“下利”症还可见于157条的生姜泻心汤和158条的甘草泻心汤二证,前者可见“胁下有水气,腹中雷鸣下利”,后者可见“其人下利日数十行,谷不化”。关于三泻心汤病因之别,沈亮宸曰:“半夏泻心,甘草泻心,皆下后伤气之过也;生姜泻心,因与饮食。”若服三泻心汤后,下利仍不止,则多因下焦虚寒不固所致,可与赤石脂禹余粮汤,该证见于159条:“服泻心汤已,复以他药下之,利不止……赤石脂禹余粮汤主之。”阳明病下利多因燥屎内结,热结旁流所致,如322条:“自利清水,色纯清,心下必痛。”此外,宿食不化亦可见下利,如《金匮要略》有云:“下利不饮食者,有宿食也。”少阳下利多因误用丸药所致,如104条:“此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。”

三阴病中太阴以“下利”为主症,《伤寒论》中太阴病篇仅有8条条文,但关于“下利”的论述就占了4条,如273条太阴提纲证中的“食不下,自利益甚”;277条中“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也”;278条太阴自愈条文中“暴烦下利日十余行,必自止”;280条太阴禁忌证中的“其人续自便利,设当行大黄芍药者,宜减之”。少阴病以寒利为主,如315条“下利脉微”的白通汤;316条“自下利,此为有水气”的真武汤;317条“下利清谷,里寒外热”的通脉四逆汤等方证。厥阴病下利症详论于“厥利呕哕”篇,从360条到375条主要以寒利为主,热利仅见于371条的白头翁汤证和374条的小承气汤证。

2 “厥”“发热”“下利”互见症的辨析与治法

2.1 “厥热”互见多阳郁,散郁解热法当先 关于“厥”症的外在表现,张仲景谓之“手足逆冷者是也”,故大多医家一见厥症便施以温阳散寒之法,而忽视了厥症病机的两面性,“热厥”亦是其重要的一面。《伤寒论》335条有论:“伤寒一二日至四五日厥者,必发热。前热者,后必厥;厥深者,热亦深。”伤寒一二日到四五日,患者先出现发热症状,随后便见手足厥冷,这是一种阳盛阴格之厥,如尤在泾所言:“夫阳胜而阴格者,其厥非真寒也,阳陷于中,而阴见于外也。”针对此类互见症,在治疗上应用“下法”,若误用辛温发汗法,可致口伤烂赤,故汪琥谓之“粗工见厥,认以为寒,而反用辛温之药。辛温皆升,引热上行,必口伤烂赤”。

“厥热”症中“下法”包括攻下里实的大承气汤,清泄里热的白虎汤以及理气解郁的四逆散和小柴胡汤。大承气汤治疗热厥症在《伤寒论》中无明确记载,具体可见于《温病条辨》中焦篇,论曰:“阳明温病,面目俱赤,甚则通体皆厥……大承气汤主之。”[10]白虎汤证见于《伤寒论》350条:“伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。”《本草备药》认为:“石膏,甘辛而淡,为足阳明胃经大寒药。”故该方以石膏为君,清解里热而治厥。四逆散和小柴胡汤治疗热厥症分别见于318条和148条,二者均为阳气郁闭,枢机不利所致,因此尤在泾有论:“曰四逆者,亦与小柴胡汤相似,四逆之柴胡、枳实,犹小柴胡汤之柴胡、黄芩也,四逆之芍药,尤小柴胡之人参、甘草也,特以为病有阴阳之异,故用药亦气血之殊,而其辅正逐邪,和解表里,则两方如一方也。”

2.2 “厥利”互见阳虚寒,温里散寒四逆辈 “厥利”互见症多见于少阴、厥阴篇,病机多为里阳虚衰、阴寒内盛,常见于阳虚阴盛之危重证,如少阴病篇295条“身倦而利,手足逆冷者,不治”;296条:“少阴病,吐利躁烦,四逆者死”。由此判断,若患者厥利互见,又出现躁烦、脉微、恶寒身倦等症状,常代表阴寒极盛、阳气衰亡,故仲景曰不治。若患者阳气来复,手足变温,下利自止,则代表病情好转,如287条“自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者,为欲解也”;288条“若利自止,恶寒而蜷卧,手足温者,可治”。厥阴篇中的“厥利”互见症与少阴病相同,若厥利互见则病情危重;若患者由厥转温,下利自止,则病转愈,如362条“下利,手足厥冷,无脉者,灸之不温,若脉不还,反微喘者死”;366条“下利,脉沉而迟,其人面少赤……病人必微厥”。

“厥利”互见症的治疗可选用四逆汤和吴茱萸汤,如354条论:“大汗,若大下利,而厥冷者,四逆汤主之。”关于该方的分析,《医宗金鉴》论曰:“君以甘草之甘温,温养阳气;臣以姜、附之辛温,助阳胜寒;姜、附得甘草,通关节走四肢,有逐阴回阳之力。”[11]吴茱萸汤论于309条:“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。”吴茱萸汤证虽有厥逆、下利、烦躁等症,却并非死症,而是阳气与阴寒交争之故,如成无己所言:“吐利手足厥冷,则阴寒气甚;烦躁欲死者,阳气内争。与吴茱萸汤,助阳散寒。”关于二方的鉴别,刘渡舟认为四逆汤以“下利”为主症,吴茱萸汤以“呕吐”为主症,可供学者参考。

2.3 “热利”互见表里症,治当解表兼清里 “发热”与“下利”互见症可见于表里同病,表证不解而“发热”,里气不和而“下利”,在太阳病篇可见葛根汤证、葛根芩连汤证、桂枝人参汤证。葛根汤见于32条,大多医家认为本证因感邪较重,太阳阳明同时发病,日本伤寒学者汤本求真认为此证“下利”乃表证水毒不能通过发汗而解,下泄大肠所致,其在《皇汉医学》中论到:“此自下利非真正之里证,乃示因无汗,当自表排泄之水毒迫于里之所致也。换言之,乃暗示此下利之原因不在肠而在表。”[12]葛根芩连汤见于34条,表证未解可见“发热”,邪热内陷可见“下利”,《伤寒来苏集》谓本方:“此微热在表,而大热入里,固葛根之轻清以解肌,佐连、芩之苦寒以清里。甘草之甘平以和中,喘自除而利自止,脉自舒而表自解。”[13]桂枝人参汤与葛根芩连汤证病机相反,此因桂枝证数次误用下法,导致太阴虚寒而发热下利,如喻嘉言所论:“误下而至里虚,外热乘之,变而为利不止者,里虚不守也……以表未除,故用桂枝以解之。以里适虚,故用理中以和之。”

热利互见症还可见于少阳阳明并病的大柴胡汤证,条文见于165条:“伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。”肝胆有热下迫胃肠可见发热下利,用大柴胡汤可清解少阳阳明之热,则病症可除,伤寒大家胡希恕常用大柴胡汤治疗急性痢疾[14]。“热利”互见症在厥阴病篇还可见于371条白头翁汤证,论曰:“热利下重者,白头翁汤主之。”《素问·至真要大论》有云“暴注下迫,皆属于热”,该证热利症乃火郁湿蒸,逼迫大肠所致。关于白头翁汤方解,吴谦论曰:“君白头翁,寒而苦辛;臣秦皮,寒而苦涩。寒能胜热,苦能燥湿,辛能散火之郁,涩能收下重之利也。佐黄连清上焦之火,则渴可止;使黄柏泄下焦之热,则利自除也。”此外,若患者先下利后发热,常代表机体阳气来复,是病将愈的标志,如360条:“下利,有微热而渴。脉弱者,今自愈。”;361条:“下利,脉数,有微热汗出,今自愈,设复紧,为未解。”

2.4 三症互见多亡阳,通脉四逆救残阳 “厥”“发热”“下利”三症互见,在《伤寒论》中多见于亡阳重证,如344条所论:“伤寒发热,下利厥逆,躁不得卧者,死。”[15];345条:“伤寒发热,下利至甚,厥不至者,死。”阳气衰微内不能温煦五腑,外不能通达四肢,故可见下利厥逆,阴盛至极则虚阳外越,可见发热。关于本条,成无己解释到:“《金匮要略》曰:六腑气绝于外者,手足寒;五脏气绝于内者,下利不禁。伤寒发热,为邪气独甚,下利至甚,厥不止,为腑脏气绝。”

“厥”“发热”“下利”三症较轻者,可选用四逆汤或通脉四逆汤治疗。四逆汤证见于317条,经曰:“大汗出,热不去,内拘急,四肢痛,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。”太阳表证失治,大汗出表邪未解,故发热症仍在;大汗伤阳,里阳虚衰可见厥逆下利症,因此可用四逆汤温阳救逆。若四逆汤证不解,可发展为阳气衰竭的通脉四逆汤证,该方见于317条:“下利清谷,里寒外热,手足厥逆……通脉四逆汤主之。”;370条:“下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。”阴寒于内,可见下利清谷、手足厥逆;阴盛格阳于外,虚阳浮越于外,可见各种虚热之象,故用通脉四逆汤回阳救逆。四逆汤与通脉四逆汤均由附子、干姜、炙甘草组成,但后者附子用“大者”,且干姜用量是前者二倍,故通脉四逆汤证较前者为甚,如尤在泾所论:“通脉四逆,即四逆加干姜一倍,为阴内阳外,脉绝不通,故增辛热以逐寒邪,寒去则阳复反,而脉复出而,故曰其脉即出者愈。”

3 小结

“厥”“发热”“下利”症是《伤寒论》中重要的组成部分,书中详细论述了三症的病机与治法。“厥”症的病机为“阴阳气不相顺接”,除了典型的寒厥、热厥证外,书中还论述了气厥、痰厥、水厥、脏厥、蛔厥等相关方证,这极大丰富了厥症的辨证施治。《伤寒论》是一部论述外感专著,而“发热”是外感病最常见的症状,故发热症可见于论中各篇,《伤寒论》中发热症病机有二:一为正邪交争的实热证,一为阴盛格阳的虚热证,三阳经发病多属热属实,三阴病发热多属虚属寒。“下利”症在《伤寒论》中包含“泄泻”和“痢疾”两种,其病机也有寒热虚实之分,三阳经下利多为热证,其发病多伴有脉滑数、发热口渴、里急后重等症状,具体可见葛根芩连汤、大承气汤、白头翁汤等相关方证;三阴经下利多为寒证,其发病多伴有脉微恶寒、四肢厥冷等症状,具体可见四逆汤、理中汤、桃花汤等相关方证。“厥”“发热”“下利”三症在《伤寒论》中并不是孤立存在的,彼此常相兼出现来协助疾病的诊疗,如“厥热互见症”“厥利互见症”“热利互见症”“厥热利互见症”等。“厥热”互见症多见于阳盛阴格之证,具体可见枢机不利,气机郁闭的四逆散证;热邪内盛,阻阴通达的白虎汤证。“厥利”互见症多论于少阴、厥阴篇,常见于阳虚阴盛之重证,在治疗上应选用温里散寒之剂,如理中汤、四逆汤。“热利”互见症可见于表里同病,如太阳阳明同病的葛根芩连汤证、太阳太阴同病的桂枝人参汤证、少阴阳明同病的大柴胡汤证。“厥热利”三者互见,多为阴盛阳脱之死证,病情较轻者,可用通脉四逆汤回阳救逆。学习“厥”“发热”“下利”症及其互见症对于判断疾病的转归和确立相应的治法有着重大意义。