周记录表打卡方案在耳穴贴压及饮食管理联合干预儿童过敏性紫癜中的管理效能※

李 萍 王 飞

(江苏省常州市武进中医医院儿科,江苏 常州 213000)

过敏性紫癜是一种以全身小血管炎症为主要表现的变态反应性疾病,是临床中儿科常见病之一,其具有反复发作、迁延难愈等特征[1-2]。过敏性紫癜儿童容易发生肾功能障碍,不仅影响患儿的日常生活,且给患儿家庭造成较大的照护压力与经济负担[3-4]。有研究提出,儿童过敏性紫癜频发及患儿发生肾功能损伤的主要危险因素之一为饮食失当[5]。临床中对患儿家属实施管理,提高患儿的整体遵医行为水平可在一定程度上降低患儿家属的照护压力。中医学中暂无“过敏性紫癜”这一病名,但对于其临床症状的描述较多,《医宗金鉴·外科心法要诀》中将本病称为葡萄疫[6-7]。耳穴贴压为中医学的重要治疗手段之一,耳穴与经络、脏腑密切相关,与心、肝、脾、肺、肾均有相关性。研究证实耳穴贴压对过敏性紫癜具有较好的干预效果[8]。但不论是耳穴贴压还是饮食管理,在过敏性紫癜这一慢性病干预中,长期管理十分重要。周记录表打卡方案能够详细记录患儿的饮食与耳穴贴压情况,帮助家属更好地实施院外自我管理,同时也便于医护人员通过查看表格发现患儿的具体情况。本研究在耳穴贴压及饮食管理联合干预治疗儿童过敏性紫癜中应用周记录表打卡方案干预35例,并与常规耳穴贴压及饮食管理干预35例对照观察,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2019年1月至2022年6月我院儿科诊治的过敏性紫癜患儿70例,按照随机数字表法分为2组。观察组35例,男20例,女15例;年龄4～13岁,平均(7.89±3.21)岁;病程1～4个月,平均(2.51±0.46)个月;患病类型:单纯皮肤型13例,腹型10例,肾型7例,混合型5例。对照组35例,男21例,女14例;年龄4～14岁,平均(7.92±3.34)岁;病程1～4个月,平均(2.57±0.52)个月;患病类型:单纯皮肤型14例,腹型9例,肾型7例,混合型5例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《诸福棠实用儿科学》诊断标准[9],结合患儿的临床症状,经病理学与影像学检查临床确诊为过敏性紫癜;

1.2.2 纳入标准 ①符合过敏性紫癜诊断标准;②年龄4～14岁;③患儿具备与该年龄阶段相匹配的语言与理解能力;④患儿家属对本研究知情同意并签署同意书。

1.2.3 排除标准 ①患儿合并其他方面的器质性疾病,影响研究结果;②患儿伴随消化道外科并发症(肠梗阻、肠穿孔、肠坏死等);③患儿伴随严重的肾功能损害(肾功能减退等);④患儿为留守儿童,父母不能陪伴治疗。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 实施常规耳穴贴压及饮食管理联合干预方案。

1.3.1.1 常规干预 ①健康教育:通过面对面宣教方式结合图文、视频、模型等对患儿与患儿家属进行沟通,讲解过敏性紫癜的发生原因、机制、治疗方法以及临床预后,耳穴贴压和饮食管理与疾病发生、发展和预后之间的关系,提高患儿家属对过敏性紫癜的认知度。②药物指导:以药物图片+服药方法的形式制作药物使用告知表,让患儿家属能够更快速的了解药物的使用方法与剂量、用药指南及注意事项等。③饮食管理:对患儿家属实施饮食干预宣教,饮食需要清淡、软烂、易消化,并避开饮食禁忌清单中的食物。④心理疏导:患儿家属及患儿因疾病均可发生心理问题,因此需要实施心理干预。与患儿相处时,多陪伴、鼓励患儿,注意语气温和,与患儿建立良好的感情基础。同时对患儿家属进行鼓励,避免患儿家属因疾病产生负性情绪,影响患儿治疗过程。

1.3.1.2 耳穴贴压 取穴:内分泌、交感、神门、风溪、心、肝、脾、肾,由治疗师取一侧耳穴,每次选择2～3个穴位,避免患儿产生抵抗情绪,常规消毒后,将提前准备好的王不留行籽使用胶布贴压于相应部位,贴好后使用拇指与示指进行揉压,每个穴位按压20～30次,注意力度逐渐加重,避免大力按压引起患儿不适,以患儿感觉有酸麻胀痛感为宜,每日按压3～5次,每3天更换另一侧耳。

1.3.1.3 饮食管理 按照病程进展进行阶梯式管理,分为急性期与稳定期。①急性期。急性期时,责任护士与家属围绕急性期患儿饮食管理问题进行沟通,向患儿家属讲解饮食控制的意义(讲述饮食管理与疾病康复之间的关系),由主治医师针对患儿的个体情况制定“禁食明细与饮食处方卡”发放给患儿家属,按照处方卡内容实施饮食干预宣教与指导。以“禁刺激性、油腻、难消化食物”为总体原则,强调清淡、软烂、易消化。告知患儿与家属禁忌食物内容,包括肉制品、奶制品、蛋类制品、不易消化类食物、刺激类食物。②稳定期:经主治医师评估患儿病情已经进入稳定期后,责任护士需要及时对患儿家属进行饮食管理知识更新宣教,再次与患儿家属沟通有关稳定期饮食原则。强调不能因为患儿临床症状改善、稳定而放松饮食管理,也不可以保持急性期饮食方案以免影响患儿免疫力,导致感染或病情复发。在病情稳定期,饮食管理仍然需要遵循“清淡易消化”原则,可逐渐增加食物类型(增加原则:一种新的食物类型增加后,观察患儿无新发皮疹且持续10天及以上,即可增加下一种新食物类型)。食物添加顺序为:蔬果类、调味品(除酱醋类、葱姜蒜类)、肉类(猪肉、鸡肉、鸭肉等),最后为蛋奶类食物。每间隔3～5天增加一种新的食物更为稳妥,如患儿未发生异常症状,可继续增加新的食物。但需要注意,在发病2年内均禁止食用海鲜类、辛辣刺激类、羊肉食物,2年后可酌情少量添加,但过量饮食仍必须禁止。

1.3.2 观察组 在对照组基础上采取周记录表打卡方案实施管理。①周记录表设计:由科主任、护士长、主管护师2名、主任医师1名共同进行周记录表的设计,结合耳穴贴压与饮食管理特点进行设计。②周记录表应用:责任护士对进入稳定期的患儿家属进行周记录表打卡管理法宣教,告知实施原因、意义、方法,在家属熟练掌握周记录表的填写方法后,由责任护士经微信发送《儿童过敏性紫癜耳穴贴压联合饮食管理干预周记录表》文件,家属收到文件后自行打印并按照内容进行填写。填写好的周记录表每周日由家属交到本院儿科门诊,周一由主治医师统一查看后,对存在的饮食问题(食物添加过程中发生腹泻、腹痛、皮疹等症状)的患儿情况进行分析,协助制定新的饮食增加方案并与家属电话沟通。为保证饮食管理的时效性,本研究组建微信群组进行患儿管理。微信群组中家属可直接询问耳穴贴压、饮食管理以及疾病治疗的相关问题,每周安排专人进行疑问解答,每日7:30、11:00、17:30推送饮食记录通知,9:00推送耳穴贴压干预通知。对未能及时填写和(或)未正确填写记录表的患儿家属进行电话沟通,询问原因,存在困难的给予帮助。见表1。

表1 儿童过敏性紫癜耳穴贴压联合饮食管理干预周记录表

1.4 观察指标及方法

1.4.1 免疫功能 2组入院时及出院后6个月分别采集空腹静脉血,以流式细胞仪测定患儿T淋巴细胞亚群(CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比值),观察患儿免疫功能变化。

1.4.2 营养状况 2组入院时及出院后6个月采集空腹静脉血,使用全自动分析仪测定患儿血清前白蛋白(PAB)、血红蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)水平。同时计算患儿体质量指数(BMI)=身高/体质量2。评估2组的营养状况。

1.4.3 治疗依从性 从耳穴贴压与饮食干预两个方面设计依从性评估问卷,该问卷包括认知与行为两个维度,分值范围0～100分,得分越高则依从性越好。本量表院内自测Cronbach's α系数为0.835。

1.4.4 复发率 6个月后比较2组复发率。复发率=复发例数/总例数×100%。

1.4.5 家属满意度 干预6个月后询问家属对干预方案的满意度,采取自主评分法进行评价,分值范围1～10分,得分越高则满意度越高。

2 结果

2.1 2组干预前后免疫功能状况比较 2组干预后CD4+、CD4+/CD8+均较本组干预前升高(P<0.05),且观察组干预后均高于对照组,比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组干预后CD8+均降低(P<0.05),且观察组干预后低于对照组,比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组干预前后免疫功能状况比较

2.2 2组干预前后营养状况比较 2组干预后PAB、ALB、Hb、BMI水平均较本组干预前升高(P<0.05),且观察组干预后均高于对照组,比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组干预前后营养状况比较

2.3 2组治疗依从性得分及家属满意度比较 观察组治疗依从性得分及患儿家属满意度得分均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗依从性得分及家属满意度比较 分,

2.4 2组复发率比较 观察组复发率2.86%(1/35),对照组复发率20.00%(7/35),观察组复发率低于对照组(χ2=5.081,P=0.024<0.05)。

3 讨论

在过敏性紫癜患者中,不良饮食行为较为常见,主要包括长期严格控制饮食及饮食不做控制两种形式。长期控制饮食的行为对于处于稳定期的患者来说,容易增加营养不良风险,造成免疫功能水平低下,增加患者上呼吸道感染风险[10]。而在患者临床症状消失后,不进行任何饮食控制容易导致患者在无感染诱因的情况下反复再发病,严重时可再次损伤患者肾功能,对患者恢复十分不利[11]。过敏性紫癜多见于儿童,其智力、思维方式均与成年人差异较大,因此在儿童饮食管理的实施过程中需要注意对其照顾者进行干预。既往研究认为,对学龄期儿童四肢骨折术后应当给予以家庭为中心的干预,充分发挥患儿家庭照顾者在患儿疾病康复中的作用[12]。也有研究发现,家属与医护人员构建“合作式”干预模式有助于促进血管瘤患儿术后康复[13]。而耳穴贴压的操作较为简单,经过教学家属基本上可以独立完成操作,因此也符合院外家庭管理对操作技术的简单化要求,可以实施长期家庭干预。因此本研究对过敏性紫癜耳穴贴压联合饮食干预的患儿采取周记录表打卡方案实施监管,以提高患儿在院外的巩固治疗依从性,优化患儿临床预后质量。

本研究结果显示,观察组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+指标水平均优于对照组(P<0.05),提示观察组患儿的免疫功能提升效果较对照组更好。观察组患儿的PAB、ALB、Hb、BMI指标水平均高于对照组(P<0.05),提示观察组患儿的营养状况优于对照组。这表明,周记录表打卡方案有助于改善过敏性紫癜患儿的免疫功能与营养状况。饮食管理在既往研究中被证实有助于改善胃癌根治术患者的免疫功能与营养状况[14],CD4+、CD8+、CD4+/CD8+免疫指标显著改善,整体营养状况明显提升。袁玲等[15]研究显示,在糖尿病肾病早期患者中实施耳穴压丸联合热敏灸干预,患者的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平明显改善,其研究认为耳穴压丸联合热敏灸干预有助于保护患者的肾小管功能,延缓糖尿病肾病进展。余伟平等[16]观察儿童过敏性紫癜饮食管理效果及对影响因素进行分析,结果发现饮食管理相关知识不够了解、饮食不规律等对患儿饮食管理效果产生负性影响,因此需要制定针对过敏性紫癜患儿的饮食管理计划,以提高饮食管理干预效果,与本研究具有相关性。

本研究由患儿主治医生制定饮食管理方案,使用“禁食明细与饮食处方卡”提高了患儿家属的饮食管理认知度,因此患儿家属能够更好地实施居家饮食干预,从而降低患儿因严格饮食控制造成的营养摄入不足,免疫功能低下发生风险。且耳穴贴压同样具有改善人体免疫功能的作用。研究结果发现,对照组患儿实施耳穴贴压与饮食管理后,免疫功能与营养状况指标均得到改善,提示耳穴贴压与饮食管理有助于促进过敏性紫癜患儿免疫与营养状况的提升。而周记录表对耳穴贴压操作与饮食内容进行记录,患儿家属能够更及时、准确地记录耳穴干预情况以及新增食物的时间与症状,便于家属记忆。而医护人员以微信消息推送的方式提醒家属进行记录表填写,并整理记录表由主治医师进行分析,为临床诊断与治疗提供了良好依据,有助于医生更直观地观察患儿饮食干预情况,帮助家属分析食物的组成与营养搭配问题,从而促进患儿饮食方案的合理性、科学性、营养充足性,最终实现患儿营养与免疫状况的提升。林向荣等[17]的研究也认为周回访单能够提高慢性肠炎患儿的临床症状控制效果,与本研究结果具有一致性。王甘红等[18]的研究也认为,饮食管理记录单有助于改善急性胰腺炎患者的实验室指标,降低疾病严重程度,获得更好的临床结局。

本研究结果显示,观察组患儿依从性与家属满意度均高于对照组(P<0.05),临床复发率低于对照组(P<0.05)。周记录表打卡方案能够让患儿家属不自觉的关注患儿情况,今日是否完成耳穴贴压操作,今天的饮食是否规避禁忌食物,都可以通过记录表得到体现。记录表也能提醒患儿家属时常学习过敏性紫癜患儿的照护知识,不断提升自己的照护能力,进而提高耳穴贴压与饮食干预依从性。而饮食记录能够降低患儿的不当饮食行为风险,且能够提高患儿的免疫功能与营养状况,从而降低患儿的复发率。故周记录表打卡方案患儿家属满意度更高。

综上所述,在实施耳穴贴压与饮食干预过敏性紫癜患儿中应用周记录表工具实施管理,有助于提高患儿家属干预依从性,提升患儿免疫功能与营养状况,降低疾病复发率,患儿家属满意度好。