《方氏脉症正宗》治郁思想探析

高徐源,许 霞,朱 俊,刘君兰

(安徽中医药大学中医学院,安徽 合肥 230012)

方肇权(约1691-1760年),字秉钧,清代医家,新安休宁县(今安徽省黄山市休宁县)人。其著有《方氏脉症正宗》4卷,卷一以脉诊和方剂为主,卷二至卷四则分列内、外、妇、儿等各科疾病的辨证论治及医案,郁证亦在其中。郁证有广义与狭义之分,广义的郁证乃气血失调,怫郁不和,机体失其畅顺之机的病证;狭义的郁证即指心情抑郁、情绪不宁、易怒易哭等为主症的一类病证,如现代医学之抑郁症、焦虑症、癔症[1]。现对《方氏脉症正宗》中郁证论治思想进行探析,以期对临床治疗郁证提供借鉴。

1 《方氏脉症正宗》有关五郁的认识

《黄帝内经》中设有金、木、水、火、土五行之郁,五行特性不同,与之对应的各脏腑形成郁证之机制与其病理状态亦有所不同,故“以泄、折、达、发、夺以逐其性而治之也”[2]192。明代以前医家多认为《黄帝内经》所述五郁属于脏腑气机疾病,治疗以恢复五脏气机为主。明代新安医家孙一奎在《赤水玄珠·郁证门》首次提出“五脏郁”的概念,并在《医旨续余》中将五郁与五脏、五行相联系,如“木郁达之,木郁者,肝郁也;达者,条达通达之谓也”,并提出“五脏郁”的治法[3]25。其治疗五脏郁证多从实证考虑,治法上以清泻宣通为主,如肝郁重者,用当归龙荟丸以泻代清,通达郁结;土郁重者,用枳实导滞丸、承气汤等攻下除积以解郁,谨遵《黄帝内经》中五郁治疗思路。然其对情志因素的论述仅在《医旨续余·论五郁》中对肝、心、脾三脏郁证有所提及,不够全面。同为新安医家的方肇权继承了孙一奎“五脏郁”的思想,结合自身所学和临证经验将五脏之郁与情志郁证紧密结合,认为五脏郁证多因情志不舒,抑制了五脏本身特性,五行受制引起五脏功能减退,郁结成病。临证可从患者所表现的情志因素来分辨其病源在何脏,尤其对肺、肾两脏之郁证,方肇权结合《黄帝内经》五志学说,补充情志因素及症状表现:肺郁“深思忧愁,遇事难夺,心怀不舒,朝夕攒眉”,肾郁“或临事不决,惊惶恐惧,或肾弱而志难作强,以致神思若失,少腹空悬,精神软弱,淋浊骨衰”。此外,其在五脏郁证的辨证治疗上多从虚证论处,善用通里滋养的方药,如治心郁的补心汤和天王补心丹,补五脏之体,顺五脏之用,以恢复五脏功能特性,与孙一奎治法互为补充,完善了对五脏郁证的认识。

2 《方氏脉症正宗》五脏郁治法

2.1 养心安神开郁治心郁 心在志为喜,为五脏六腑之大主。思维、意识及情志活动皆由心主宰。《景岳全书·郁证》指出:“至若情志之郁,则总由乎心,此因郁而病也。”[4]方肇权重视情志因素在心郁中的作用,如求取功名之人,未能得尝所愿,则多思、心气不舒,乃至思虑损神,心郁气血不畅,久则伤心,心脏气血阴阳受损失衡可见惊悸、健忘诸证。这与孙一奎所认为的,因情志拂逆则火热郁结成邪和情志抑郁导致水液代谢失常凝结成痰涎的两类实证病机皆不相同,故方肇权在治法上重视治虚,立养心开郁、安神宁志之法,以拟类补心汤与天王补心丹治之。拟类补心汤为方肇权所创立,组成为生地黄、当归、白芍、酸枣仁、茯神、木通、五味子、丹参。生地黄益阴养血为君,补养之中兼能清凉宁心。当归、白芍主补肝血,心主血脉,肝为藏血之脏,且木能生火,取其补母生子之意;酸枣仁为补心肝阴血、安神之要药,茯神养心安神,增强酸枣仁安神定志之效。木通归心、小肠、膀胱经,具有利水通淋功效,心与小肠相表里,故木通能引心火下行,用于治疗惊悸等证;五味子宁心安神、收摄肾气,与木通共寓水火既济、心肾交通之理。丹参养血安神、凉血通经,使补中有行,寓通于补,使补而不滞,心脉通畅而郁滞消,诸药并行,共奏养心开郁、安神宁志之功。此方功效与天王补心丹较为相似,皆是补养心阴心血为主,辅以清心安神;而天王补心丹在补阴与清火方面效果更强;补心汤则药简力专,适用于未见明显阴虚火旺的心郁轻证。

2.2 平肝理气解郁治肝郁 肝为刚脏,主情志,主疏泄,喜条达而恶抑郁,怒伤肝。肝主疏泄既包括疏泄气机又包括疏泄情志,疏泄功能正常,则气机调畅,心情舒畅;反之,肝气不疏,郁而不畅,闷闷不乐,久之即成郁证。方肇权认为,肝郁因“或官卑职小,上官偏责,志不得伸,情不得达;或受屈而冤深难白;或卑幼以侍尊长,严切御下,言不得发”[2]192所致。此皆受气而不得发泄,违背肝脏条达疏泄的生理特性,郁而成病。治宜平肝理气、行血解郁之法,立方拟类理气汤与改正逍遥散。拟类理气汤为方肇权自创,组成为香附、川芎、青皮、厚朴、乌药、桔梗、延胡索、柴胡。诸药皆有疏肝理气之功,并能理血开郁,药简力专,以解肝郁。改正逍遥散乃方肇权在逍遥散基础上加减而成。其认为“汤名逍遥者,乃宽舒散结之义耳”[2]31,然而甘草、白芍二药缓敛,反而会留滞郁结,故去此二药,加入香附、青皮、川芎行气理血,“更为逍遥之迅速也”[2]31。方肇权治疗肝郁的思路与孙一奎相仿,皆以疏利条达为主。

2.3 开脾平胃宽中治脾郁 脾主运化,在志为思。脾胃居中焦,运化水谷精微,调节全身气机。气血充足,则神有所依,神志自如。气畅则郁志得舒,神充则应激有时,志全则豁达无忧[5]。思虑过度则伤脾,方肇权认为,患者“或深思而未得其绪……或志凌云而身陷坷坎”[2]193,致使产生“胸膈懑闷,饮食不思,倦怠嗜卧,四肢无力”[2]193的脾郁之证,治宜开脾平胃、宽中解郁。其所论治之脾郁,虽因情志所伤而成,治法上却遵循《黄帝内经》“土郁夺之”之理,开脾平胃、消导积滞,除其壅滞,以复脾土运化之生理特性,治用拟类消导汤与改正平胃散。拟类消导汤乃方肇权为脾郁专立之方,组成为白术、神曲、山楂、厚朴、麦芽、砂仁、枳壳、陈皮。与孙一奎治脾郁所用之枳实导滞丸、木香槟榔丸、承气汤等专司攻下方不同,此方虽名“消导”,实则消中寓补,方中白术健脾益气,固护后天之本;厚朴、枳壳宽中下气,神曲、山楂、麦芽消食健脾,共成消导之用;陈皮、砂仁理气和胃,并能祛湿,脾主运化,喜燥恶湿,诸药共奏健脾消导、宽中解郁之功。方肇权认为平胃散因“胃中积滞,胀满饱闷而立”[2]40,但方中陈皮、甘草为补脾之品,反碍方药平胃之能,故去此二药,加青皮、枳壳宽中散气,成改正平胃散,消导胃中积滞。

2.4 润肺平热宽胸治肺郁 肺主气,主治节,在志为忧,忧伤肺。《素问·宣明五气》有云“精气并于肺则悲”,悲、忧为肺志,由肺精和肺气所化生[6]。但过度悲伤和忧愁的负面情绪,反而会影响肺气的宣降[7]。方肇权认为肺郁多“深思忧愁,遇事难夺,心怀不舒,朝夕攒眉”[2]193,病机为“气结血滞,火来乘金”,证候表现为“干咳无痰,皮毛枯槁”,治宜润肺、平热、宽胸之法。方肇权与孙一奎辨治肺郁之法存在差异。孙一奎认为当泄实以开肺郁,或用参苏饮、人参败毒散疏之,或用葶苈大枣泻肺汤泄之;方肇权则从虚论治,用拟类补肺汤和肺痈汤治疗肺郁证,两方皆以清润滋养为主。拟类补肺汤重用天冬为君,清肺降火、滋阴润燥,肺金得清肃,则气行有节。阿胶甘平,滋阴润肺、补血止血;白及苦平,黄元御谓其能“敛肺止血,消肿散瘀”[8],以散肺中血滞;麦冬甘平,李中梓谓其能“去肺中伏火”[9],正对“火来乘金”之证,共为臣药。百合清肺除烦,佐助麦冬、天冬清金肃肺;当归补血活血助阿胶、白及以消血滞血瘀,并主“咳逆上气”助肺肃降;薏苡仁清肺下气,清热消痈,协助白及防肺郁日久成脓,既病防变;桔梗载诸药入肺,并宣肺气为使。肺痈汤是补肺汤减去麦冬、白及、百合,加入白芍、金银花、连翘并增加当归、桔梗的用量,增强清热解毒活血之力,适用于已成痈的肺郁重症。

2.5 滋肾安神行血治肾郁 肾藏精,精舍志,精气足,则志气盛。肾在志为恐,恐则肾气下行,损伤脏腑精气,心气逆乱,神不守舍[10]。方肇权认为肾郁“或临事不决,惊惶恐惧,或肾弱而志难作强”[2]193,症见“神思若失,少腹空悬,精神软弱,淋浊骨衰”。故治宜滋肾水、安心神、流行气血之法,以拟类补肾汤和改正六味地黄汤施治。拟类补肾汤为方肇权所创,由熟地黄、杜仲、当归、白芍、芡实、车前子、山药、木通组成。该方重用熟地黄为君,乃补肾填精之要药。杜仲辛平,《神农本草经》记载其“益精气,坚筋骨,强志”,能助熟地黄补肾益腰强志为臣。山药能补肺、脾、肾三脏之气阴,补肺则生水有源,补脾则制水有权,皆有益肾脏行主水之能;芡实甘平,李中梓云其“入心、肾、脾、胃四经。主安五脏,补脾胃,益精气”[9],此二药亦为臣。方肇权云:“车前之性走溺窍,闭精窍”[2]22,可以制熟地黄之滋腻、除邪水而不伤精气,为佐;当归、白芍补血入肝,补其子使母无虚泄之虞,且当归辛温,能活血行血,助气血流通;木通辛平,叶天士谓其能“通利九窍血脉关节”,可助气血流行,肾气流转以解肾郁。诸药合用,使肾精足而志强,心神安而不恐,气血流行而郁自解。改正六味地黄汤是方肇权在六味地黄汤基础上去泽泻加车前子而成,与拟类补肾汤功用相同,但补益之力略弱。

此外,方肇权还对孙一奎提出的胆郁一证进行发挥[3]26。其指出胆主决断,不能决断者,“或未及深思而仓卒胆行,或谋虑久而不决,或当为而畏首畏尾”[2]193,则易形成胆郁证,其症状多见“口苦潮热,惕惕然如人将捕之”[2]193。胆属少阳,子时行经,子时一阳生发,胆从少阳化相火,故症见口苦潮热,胆主决断,胆气不舒则“惕惕如人将捕”。肝气有余而生胆汁,两者相为表里,胆受肝影响密切,故治宜养肝血、平虚热、分利之法,方用拟类流气汤与改正逍遥散。拟类流气汤由香附、青皮、川芎、柴胡、厚朴、乌药、肉桂、枳壳组成。此方与理气汤相似,亦能疏肝理气、理血开郁,方肇权谓其“活气血,流通经络”,加强了宽中下气之作用,顺应六腑以通为用、以降为顺的生理特性,更适合解胆腑之郁滞。

3 《方氏脉症正宗》六郁论治思想

继《黄帝内经》“五郁学说”之后,金元四大家之一的朱丹溪推陈出新,创立“六郁”学说,即将郁证分为气、血、痰、火、食、湿6型,其在《丹溪心法·六郁》中有“气血冲和,万病不生,……多生于郁”[11]的论述。朱丹溪认为,六郁多因内伤引起,气血为人生命所需的重要精微物质,五脏六腑皆受气血濡养,气血调畅则五脏安和,若气血失调,郁滞不畅,则导致脏腑功能紊乱,化生诸病。

方肇权对朱丹溪“六郁”学说进行了补充和发挥,认为此六郁多与外感六淫关系密切。其中寒热二邪影响较大,六郁中气、血、痰三郁均有寒热之分。气郁之寒气者因风寒之邪“凝滞胸膈作痛”[2]193,故治以温中理气的拟类温中汤;热气者因受火热之邪侵害而“常抑遏,胸间刺痛”[2]193,故以小清热汤散胸中郁滞热气,宁血除痛。血郁者,血滞而不行,则成瘀血。其寒证因“寒凉日久,血为冰凝”而成瘀血,用拟类寒瘀血汤温消瘀血;热证因“热邪过极,熬煎血分”而成,用拟类热瘀血汤清热养血、凉血消瘀。痰郁寒证因寒伤脾胃,湿聚成痰,故立拟类湿痰汤治疗;其热证“因三焦之蕴热日久,上迫肺宫”[2]194,使肺脏“经络枯燥,津液涩滞”[2]194,燥结成痰,故立拟类燥结痰汤,润燥消痰。火郁内外合邪,外受“酷日炎蒸”,内因“烟酒过度”,导致热邪积蓄三焦,煎熬血分,方肇权专设拟类大清热汤清泻分利。湿郁有内外之分,外湿者,“或冒雨长途,或坐卧湿地”[2]194,治宜升散;内湿者,“因脾胃之有衰,或过于汤饮,致令脾胃多于分渗,湿亦渐积”[2]194,治宜燥脾分利。唯有食郁一证,因饮食过度所得,不涉及六淫邪气。方肇权以外感六淫为病因,扩大了六郁的范围,开拓了新的诊疗思路和方法。

4 小结

《方氏脉症正宗》中郁证的论治内容丰富,从病因病机到病证表现,再到理法方药一应俱全。方肇权继承朱丹溪的“六郁”学说和孙一奎“五脏郁”学说,并将二者融会贯通,补充和完善了郁证的内涵。其拓展了朱丹溪“六郁”学说的病因病机,认为外感六淫亦可致郁:六郁中气、血、痰郁均可分为寒热两证,而湿郁、火郁亦与外感六淫关系密切;认为五脏郁证的病因在于七情所伤:五脏各有其志、各有所舍,皆主情志,拂逆情志即是拂逆五脏本性,导致五脏郁滞,久而虚惫。方肇权在治疗五脏郁证上补养与开郁并行,补五脏元真,通畅郁滞,移情易性而愈其病态,补充了五脏郁的虚证治法,与孙一奎形成互补。其治疗郁证的方药药味较少,药简力专,对于郁证的临床辨治有着重要的价值。