李伟莉防治药物流产不全经验

王 平,李元琪

(1.安徽中医药大学,安徽 合肥 230012;2.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230031)

药物流产后易并发流产不全,且随着阴道出血量增多、时间延长,可继发盆腔炎、月经紊乱、不孕症等疾病,严重影响患者生活质量。因此,如何有效防治药物流产不全,促进残留组织排出,改善子宫复旧、月经复潮等情况,成为药物流产前后应考虑的首要问题。药物流产不全可归属中医学“胎堕不全”范畴。中医认为,女子胎妊精血皆注胞宫,故素体气血多不足;然胎不足月而药力强行剥除者,易致离经之血瘀滞胞宫。李伟莉教授认为孕者堕胎后失血耗气,有“多虚多瘀”的病情特点,病机多虚实夹杂,治疗宜攻邪扶正并举,根据病势缓急轻重,宜标本兼顾,临床应灵活运用化瘀止血、活血逐瘀、化瘀生新等治法,分阶段防治药物流产不全。

1 防治结合,预防为先

李伟莉受中医“治未病”思想影响,提出“预防优于治疗”的观点,为减少流产不全的发生,常从以下3个方面在药物流产前进行干预。①中药调理。药物流产前3 d,常给予患者脱花煎汤剂治疗。脱花煎出自《景岳全书》,有活血祛瘀下胎之效,临床常用于辅助米非司酮、米索前列醇缩短流产时间,提高流产率。②针刺治疗。针对药物流产过程中宫缩不良、下胎困难者,可于药物流产过程中选取至阴、三阴交、足三里、气海、关元等穴针刺,借助针刺经络助药力直达病所,促进子宫收缩。③情志调理。李伟莉注重情志疗法,认为诊治过程中对孕者进行心理疏导与治疗同样重要,孕者不良的情绪甚至会影响药物流产的顺利进行。

李伟莉认为,药物流产后1周是宫腔残留排除、子宫复旧、月经复潮的“黄金期”。药物流产后1周内阴道出血,激素水平急剧下降,蜕膜组织与宫腔分离、排除,此后血道关闭,子宫内膜进入修复期,若不及时治疗恐内膜修复障碍,继发感染、月经失调、不孕症等妇科诸疾。中医认为,强行堕胎使得胞脉受损,血不循经,肾气亏损,宫缩乏力,败血内停,致胎堕不全,加之生身之本、立命之根损伤,故治疗应遵循止血、逐瘀、生新三法。胎孕耗损肾精,耗伤气血,况乎堕胎小产。李伟莉认为“小产之伤,十倍于大产”。《校注妇人良方》曰:“小产重于大产,盖大产如瓜熟自脱,小产如生采,断其根蒂。”《妇科玉尺·胎前小产》曰:“是知正产者,正如果中栗熟,其壳自开,两无所损。半产者,则犹采研新栗,碎其肤壳,损其皮肤,然后取得其实。”堕胎后患者元气大伤、冲任虚损、百节空虚,或败血不除,新血不生,二者相并而下,若不及时防治,恐感风、寒、湿、热等邪气,致虚虚实实,日久不愈。李伟莉指出本病之治“不可轻用固涩之剂,致败血聚为癥瘕;不可妄投破气消积之品,恐有正气下陷之虞;不可急用大补良方,致邪寇留内反成之害”,强调应以预防为先,药物流产前积极采用中医药干预,防治结合,药物流产后抓住治疗“黄金期”,避免出现药物流产不全。

2 从瘀论治,治有三法

“治瘀三法”是李伟莉基于“从瘀论治”理论,结合多年临床经验,针对药物流产不全而提出的治法。该治法遵循女性产后“多虚多瘀”的病理特点,抓住防治“黄金期”,结合彩色超声、激素检查等辅助手段,积极开展分阶段防治药物流产不全。

2.1 出血期化瘀止血 药物流产可造成子宫内膜受损,雌、孕激素受体改变,卵巢功能下降,子宫平滑肌的敏感性降低,导致蜕膜组织和绒毛膜组织排出受阻,诱发子宫出血[1],即临床上常见的“出血期”。《诸病源候论》言:“堕胎损经脉,经脉损,故血不止也。”此阶段临床表现以药物流产后1周阴道出血量多或出血时间延长为主。李伟莉认为此时应是防治药物流产后流产不全的“黄金期”,同时强调若患者堕胎后出血量较大时,当及时行清宫治疗,不可任性妄为,置患者性命于不顾。李伟莉主张“生新于化瘀之中,使瘀血化、新血生,则诸证向愈”,以化瘀止血为治疗大法。自拟加味生化汤(当归、川芎、桃仁、炙甘草、炮姜、益母草、枳壳、蒲黄)加减应用。生化汤出自《傅青主女科》,被奉为“产后第一方”。唐宗海《血证论》曰:“血瘀可化之,则所以生之,产后多用。”张秉承《成方便读》云:“夫产后血气大虚,固当培补,然有败血不去,则新血亦无由而生,故见腹中疼痛等证,又不可不以祛瘀为首务也。方中当归养血,甘草补中,川芎理血中之气,桃仁行血中之瘀,炮姜色黑入营,助归、草以生新,佐芎、桃而化旧,生化之妙,神乎其神。”[2]益母草活血调经、祛瘀通经,为产科要药,可改善机体血液循环,提高子宫收缩能力;蒲黄甘平,归肝、心包经,为止血行瘀之良药,有止血不留瘀的特点;枳壳行气以助活血而止痛,具有抗溃疡的作用。《本草纲目》曰:“枳实、枳壳大抵其功皆能利气,气下则痰喘除,气行则痰满消,气通则痛刺止,气利则后重除。”若瘀滞较甚,腹痛较剧者,可加五灵脂与蒲黄相配祛瘀止痛;若小腹冷痛甚者,可加肉桂以温经散寒;若气滞明显者,加香附、乌药等以理气止痛;若气血虚脱者,或晕厥,或汗多,可加人参、黄芪大补元气。

2.2 瘀血期活血逐瘀 药物流产后血清人绒毛膜促性腺激素水平下降,导致宫腔内绒毛组织、蜕膜组织无法完全脱落排出[3],残留多发生在此期,也是临床上常见的“瘀血期”。《金匮要略·妇人杂病》记载:“曾经半产,瘀血留少腹不去。”此阶段以彩色超声提示宫腔残留内容物或阴道少量出血、小腹疼痛为主。李伟莉指出堕胎后患者肾气损伤,冲任虚衰,宫缩乏力,致使胞宫留有瘀血败浊之物,血脉不通而痛。其强调此期当结合彩色超声提示宫腔内容物大小、位置、血流情况,以及血人绒毛膜促性腺激素水平整体论治。若患者残留物较大,血流信号明显,激素水平持续居高不下,当立即行清宫治疗,以免延误患者病情,引起宫腔感染,诱发子宫内膜炎、盆腔炎等症。临床中患者因顾虑内膜损伤、宫腔粘连,大多不愿行清宫术治疗,欲求中医药防治。李伟莉主张补虚当以逐瘀为先,瘀不去则虚不受补,此期当以活血逐瘀为治疗大法。临床常以自拟逐瘀四物汤(桃红四物汤加山楂、鸡内金、莪术、黄芪)加减化裁。桃红四物汤出自《玉机微义》,原名“加味四物汤”,即四物汤加桃仁、红花,主治血虚兼血瘀之证。四物汤出自《仙授理伤续断秘方》,素有“血家百病此方宗”之赞誉,为补血调经基础方,主治营血虚滞之证,加桃仁、红花,或易白芍为赤芍,以加强活血化瘀之力;若血虚有寒者,加肉桂、炮姜、吴茱萸以温通血脉;若血虚有热者,加黄芩、牡丹皮,易熟地黄为生地黄,以清热凉血;若瘀久化热或热邪内侵,表现为感染之症,可加金银花、连翘清热解毒。

2.3 复旧期化瘀生新 《盘珠集胎产症治》提到“……产则劳伤肾气,损动胞络”,堕胎后元气大伤,损及冲任,引起“下丘脑—垂体—卵巢子宫”生殖轴功能失调。李伟莉诊治妇科疾病始终坚持整体观念,主张药物流产后复旧期应遵循女性月经周期性、节律性,根据肾阴阳消长、气血盈亏变化辨证用药。此阶段阴道流血已净,宫腔内多无残留,临床以头晕乏力、心悸气短、腰膝酸软、情绪易怒或抑郁等症常见。李伟莉认为“邪去大半,而正气衰已”,此时不宜再动血、耗血,而应养血调经、化瘀生新,以期月经能如期而至。临床应用经验方养疏八珍汤加减治疗。八珍汤(八珍散)源自《瑞竹堂经验方》,为气血双补之剂。《医方考》云:“血气俱虚者,此方主之。人之身,气血而已。”全方在八珍汤基础上加菟丝子、枸杞子、香附、川牛膝、益母草而成。菟丝子性味甘温,与甘平之枸杞子合用,同补肾中阴阳,以养先天。香附乃血中之气药,与益母草同用疏肝解郁、活血调经,川牛膝逐瘀通经,既可引药下行,使药达病所,又可引气血下行,使精血下注胞宫,经血来潮。全方药味经典,共奏养、疏、通之效。若眩晕乏力明显者,可加大熟地黄、白芍用量;气短明显者可加大人参、白术用量,若五心烦热、舌红者加女贞子、玄参滋肾养阴;兼见不寐者,可加酸枣仁、五味子;情绪异常者加合欢皮、广郁金疏肝解郁。

3 衷中参西,中西汇通

李伟莉治疗药物流产不全时常衷中参西,不拘于中西,注重整体观念、辨证论治,善于抓住病机关键。利用超声检查宫腔内容物大小、位置、血流信号,子宫内膜厚度等情况,结合人绒毛膜促性腺激素水平,进行整体调控,使西医检查与中医诊断有机结合,发挥中西医各自特长。李伟莉针对药物流产后出血日久或淋漓不尽者,常用头孢丙烯片等抗生素类药物防治宫腔感染;对于出血量较大引起患者出现头晕、爪甲色淡、面色苍白者,常配合多糖铁复合物以改善贫血状态;借助激素类药物调节雌、孕激素水平,控制出血,改善内膜状态。

4 典型案例

朱某,女,24岁,已婚。初诊日期:2023年1月8日,停经42 d,末次月经2022年11月27日,4 d净,量中,色红,偶有血块,无痛经,无腰酸乳胀,自测尿妊娠试验阳性,超声提示宫内早孕,患者要求药物终止妊娠,常规检查提示无异常,可以进行药物流产。医嘱:口服米非司酮,每次25 mg,每日2次,连服3 d,第4天早晨来医院服米索前列醇。口服中药处方脱花煎加减(当归、车前子、王不留行、川牛膝、红花各10 g,川芎、紫草、炒枳壳各6 g,肉桂3 g),3剂,水煎服,每次200 mL,早晚各服1次。

二诊:2023年1月11日上午8:00,患者来医院口服米索前列醇,于11:00排出组织物,可见典型绒毛,出血中等。口服加味生化汤加减(黄芪30 g,益母草15 g,当归、桃仁、蒲黄、茜草、蒲黄炭、枳壳各10 g,炮姜、川芎、炙甘草各6 g),7剂,水煎服,每次200 mL, 早晚各服1次。

三诊:2023年1月25日,患者药物流产17 d,自诉阴道不规则出血8 d,现出血止,无腹痛。阴道彩色超声示:子宫前位,宫体大小53 mm×33 mm×50 mm,肌层回声均细,内膜6.8 mm,回声均匀,宫底部偏右侧宫腔内探及约20 mm×15 mm大小的杂乱回声,境界清晰,宫内未见明显血流信号,右卵巢内见16 mm×15 mm大小的卵泡回声。双侧附件区未探及明显异常回声。盆腔探及少许液性暗区回声,约12 mm。医嘱:口服逐瘀四物汤加减(山楂30 g,黄芪20 g,当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、熟地黄、鸡内金、莪术各10 g),7剂,水煎服,每次200 mL,早晚各服1次。

四诊:2023年2月19日,患者药物流产42 d,5 d净,量多,色暗, 中量血块,伴痛经、腰酸。二维超声示:子宫大小形态正常,肌层回声均细,内膜7.2 mm,居中,回声均匀,双侧附件未探及明显异常回声。医嘱:口服养疏八珍汤(益母草30 g,当归、川芎、赤芍、生地黄、党参、白术、茯苓、菟丝子、枸杞子、香附、川牛膝各10 g),7剂,水煎服,每次200 mL,早晚各服1次。

按 患者因停经前来就诊,确诊宫内早孕后要求终止妊娠,常规检查无异常。李伟莉给予患者脱花煎汤剂,配合米非司酮、米索前列醇下胎。患者药物流产后及时给予具有活血化瘀、温经止痛功效的加味生化汤治疗。方中蒲黄炭、血余炭加强止血活血化瘀之力;佐以黄芪补中益气,防止气虚血崩之象;枳壳行气以助活血而止痛,帮助患者及时止血,防治宫腔感染。患者三诊时阴道出血已止,但彩色超声结果仍显示宫腔残留,患者拒绝清宫,要求中药调理,李伟莉念其残留物大小尚可,且境界清晰,无异常血流信号,遂予逐瘀四物汤加减治疗,配合桂枝茯苓丸,共奏化瘀、行滞、通经之效。方中桃红四物汤加山楂、鸡内金、莪术、黄芪。莪术破血行气、消积止痛,《药品化义》认为莪术“专攻气中之血,主破积消坚,去积聚痞块,经闭血瘀”;山楂活血祛瘀止痛,《本草纲目》认为山楂“化饮食,消肉积,癥瘕,痰饮痞满吞酸,滞血胀痛”;鸡内金消积化滞,黄芪补气健脾。患者复诊时月经已来潮,量多,色暗,有中量血块,且伴有痛经、腰酸,彩色超声提示患者宫腔未有残留。给予患者养疏八珍汤加减治疗,因患者未再回诊,遂不赘述。

李伟莉治疗药物流产不全,主张“预防优于治疗”;其次审时度势,抓住治疗“黄金期”;最后审证求因,固本培元,复旧生新。其坚持整体观念,辨证论治,由急入缓,从实到虚,遵循女性生理、病理特点,从瘀论治,中西贯通,防治结合。